李智張麗娜邸瑞玲田曉斌張娜段宏

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)之一，隨著手術(shù)器械的革新，精細(xì)化程度逐漸提高,術(shù)后并發(fā)癥減少,但仍有部分病人術(shù)后出血，嚴(yán)重者病情兇險，甚至危及生命。等離子刀是較新的一項手術(shù)工具，并被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。應(yīng)用于扁桃體切除手術(shù)時，被證實簡單易學(xué)，出血量少，術(shù)野清晰，消融、止血方便。但仍有文獻(xiàn)報道低溫等離子行扁桃體切除術(shù)后出血比率較高。我科2014年5月～2015年4月940例行高滲鹽水低溫等離子扁桃體切除手術(shù)，術(shù)后出血幾率減少，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2014年5月～2015年4月本院耳鼻咽喉科行等離子刀扁桃體切除術(shù)患者940例（病人包括在近一年反復(fù)發(fā)生3次以上的扁桃體炎或因扁桃體肥大導(dǎo)致的睡眠打鼾不伴有呼吸暫停的患者，以及由于扁桃體炎導(dǎo)致的慢性腎炎的病人），無手術(shù)禁忌癥。其中男494例，女446例；年齡18～55歲；隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組為470例，男273例，女197例；平均年齡33．2歲。治療組為470例，男256例，女214例；平均年齡33．1歲。兩組患者臨床資料經(jīng)過統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組病人手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。全部使用美國Arthrocare II型低溫等離子Evac70刀頭進(jìn)行扁桃體切除手術(shù)?；颊咝g(shù)中平臥位，常規(guī)給予消毒鋪單，安裝好低溫等離子系統(tǒng)并且連接好電動自動吸引器，電解質(zhì)液管經(jīng)過流量控制器，上Davis開口器，充分暴露整個扁桃體，扁桃體鉗提一側(cè)扁桃體向內(nèi)側(cè)牽引，手持Evac70刀頭(檔位調(diào)為8和4)，從扁桃體上極被膜外進(jìn)行自上而下、由外向內(nèi)進(jìn)行切割，刀頭在切割的同時可適當(dāng)輕推扁桃體，行鈍性剝離，最后完整切除扁桃體，切割組織時刀面要略微傾斜．刀頭工作面須始終朝向扁桃體，切割扁桃體發(fā)現(xiàn)出血時，立即將等離子刀頭略靠近出血部位，踏止血控制板止血。使手術(shù)區(qū)域無出血（發(fā)現(xiàn)較粗的血管出血時立即給予雙極電凝止血或縫扎），檢查無出血后同法切除另一側(cè)扁桃體。術(shù)后給予抗感染及口腔護(hù)理。治療組使用高滲鹽水(3%鹽水)為等離子工作的電解質(zhì)液；對照組使用等滲鹽水做為等離子工作中的電解質(zhì)液。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組病人術(shù)后出血明顯、輕微出血例數(shù)及比率。

出血明顯：出血持續(xù)，需再次縫扎或電凝止血；出血輕微：痰中帶血，只需觀察治療。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS l7．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，行t檢驗。以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)后出血例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，且無不良反應(yīng)。見表l。

表1 治療組與對照組的術(shù)后出血比較（n，%）

治療組470例患者中術(shù)后明顯出血及輕微滲血各2例，出血發(fā)生率0．85%。

對照組出血11例，出血發(fā)生率2.34%。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科一種最常見手術(shù)，也是耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)常面對的手術(shù)之一。大約占日常手術(shù)的20%[1，2]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，扁桃體切除術(shù)式種類較多[3]，術(shù)中規(guī)范操作，沿扁桃體被膜切除。但術(shù)后病人出血的并發(fā)癥仍不能避免，這是耳鼻咽喉科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[4，5]。等離子刀扁桃體切除術(shù)是一項較新的手術(shù)技術(shù)，并被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。該技術(shù)應(yīng)用于耳鼻咽喉科的扁桃體切除術(shù)時，被證實出血量少，術(shù)野清晰，消融、止血方便。但仍有文獻(xiàn)報道低溫等離子行扁桃體切除術(shù)后出血比率較高。

低溫等離子刀切除組織的原理，是依靠低溫等離子的超低溫，同時具備切割及止血的功能，并且沒有輻射的優(yōu)點(diǎn)[6，7]，這就使手術(shù)的時間縮短，術(shù)中的出血量減少，術(shù)后病人的疼痛感明顯減輕等。等離子刀行扁桃體切除手術(shù)和普通電刀扁桃體切除手術(shù)在國內(nèi)外的文獻(xiàn)里有多宗大樣本的報道，在病人術(shù)后的出血發(fā)生率比較研究中[7，8]，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)原發(fā)出血的發(fā)生率為2．25%[9，10]，與我院常規(guī)等離子切除扁桃體術(shù)后出血率相近。

常規(guī)等離子刀的工作原理是通過100kHz的強(qiáng)射頻的電場使導(dǎo)電介質(zhì)(氯化鈉溶液)在兩個電極的周圍形成由等離子組成等離子體層，其中的離子通過電場的加速，使這些離子具有能夠切斷組織內(nèi)的有機(jī)分子鏈接的能量，使組織內(nèi)的分子相互分離，使組織中的細(xì)胞分解，周圍淺層組織凝固性壞死，稱為低溫等離子效應(yīng)。周圍的壞死組織的脫落以及瘢痕收縮，最終病變組織與機(jī)體分離[11，12]。等離子刀的優(yōu)點(diǎn)有：①工作時表面溫度相對較低(40～70℃)；②等離子的能量可以使組織分子間的解離，對組織可同時進(jìn)行切割和止血的雙重效果；③沒有電流直接通過鄰近組織，在切除病變組織的同時也保護(hù)鄰近的軟組織，減低了手術(shù)的并發(fā)癥；④術(shù)中離子沒有輻射的危害以及明顯異味煙霧，術(shù)中出血較少，創(chuàng)面視野清晰[13-15]。

高滲鹽水在神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、呼吸科、燒傷科、心內(nèi)科里已經(jīng)廣泛應(yīng)用。神經(jīng)外科把不同高濃度鹽水作為降低顱內(nèi)壓、減輕創(chuàng)面組織水腫理想介質(zhì)[16]。急診科對失血性休克的病人給予7.5%的高滲鹽水靜脈滴注來快速擴(kuò)容及減少促炎因子的釋放等。呼吸科曾給予3%高滲鹽水霧化吸入來改善氣管、支氣管的分泌物和（或）肺泡內(nèi)的滲出液[17]。耳鼻咽喉科曾給予高滲鹽水進(jìn)行鼻腔術(shù)后沖洗，以提高手術(shù)治愈率，縮短治療時間[18]。有報道認(rèn)為，高滲鹽水具有較高的滲透作用，可以改善微循環(huán)，并且可以改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等，對燒傷創(chuàng)面有改善局部營養(yǎng)狀況，促使創(chuàng)面上皮增生的作用。同時，未見急性心功能以及腎功能不全等并發(fā)癥及高鈉血癥等不良反應(yīng)。

本研究使用電介質(zhì)(3%高滲鹽水)是由10%的氯化鈉溶液300ml加入1000ml生理鹽水中配置而成，為使變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)的數(shù)量增多，在等離子電極周圍形成一個高度集中的等離子層（工作中術(shù)野可呈橘黃色光），能夠達(dá)到迅速切割組織，同時有效止血的作用。高滲鹽水還可以對創(chuàng)面組織脫水，達(dá)到消腫的作用。高滲電解質(zhì)與等離子刀使用生理鹽水作為電解質(zhì)液切除扁桃體相比，術(shù)后原發(fā)性出血發(fā)生率明顯減少。高濃度的電解質(zhì)液可減少等離子刀切除扁桃體術(shù)后出血的發(fā)生率。

積極探索預(yù)防低溫等離子刀切除扁桃體導(dǎo)致術(shù)后出血具有十分重要的意義。也為避免低溫等離子刀切除扁桃體導(dǎo)致并發(fā)癥提供了新的較為理想的方法。

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