袁美娟 袁文琴★ 陳靈芝 沈小群

鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的預(yù)防及處理方法的改進(jìn)和探討

袁美娟 袁文琴★ 陳靈芝 沈小群

目的探討和改進(jìn)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的預(yù)防及處理方法。方法回顧并總結(jié)2014年1月至2016年7月胃腸外科經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的46例患者的臨床護(hù)理資料，探討鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的預(yù)防及處理的改進(jìn)方法及效果。結(jié)果及時(shí)有效的沖管，保持營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，必要時(shí)導(dǎo)絲的疏通可以較好的預(yù)防及處理鼻腸管的堵管。結(jié)論本資料中所采用的改進(jìn)方法能較好地預(yù)防和處理鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的堵管。

鼻腸管 堵管 預(yù)防

鼻腸管（螺旋形）是經(jīng)鼻-小腸的喂養(yǎng)管道，通過(guò)鼻腔進(jìn)入十二指腸或小腸，用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注。鼻腸管營(yíng)養(yǎng)是一條比較理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，尤其是在胃腸外科，在術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后消化道麻痹或消化道瘺的治療中，不僅可以提供患者的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)可減少治療費(fèi)用，是胃腸外科一種重要的治療手段[1-2]。而在鼻腸管的護(hù)理中，堵管是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，國(guó)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞發(fā)生率為6%～10%，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為10%～62.9%[3]。鼻腸管發(fā)生堵塞后需要拔管重置，不僅會(huì)增加患者的痛苦，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了置管難度，同時(shí)也增加了護(hù)理工作量。為此作者對(duì)本科經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的46例患者的臨床護(hù)理方法進(jìn)行分析，以探討在鼻腸管堵管的預(yù)防和處理方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年7月本科經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者共46例，其中手術(shù)中置管8例，其余均在內(nèi)鏡（胃鏡）引導(dǎo)下置管。采用美國(guó)Wilsncook Medial lnc 的鼻腸管，管道長(zhǎng)度240cm，內(nèi)徑8～10fr。其中男33例，女13例；年齡28～86歲，平均年齡（68±2.8）歲。鼻腸管置管用于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持10例，消化道麻痹的營(yíng)養(yǎng)支持22例，消化道瘺的營(yíng)養(yǎng)支持14例。置管時(shí)間8～150d。

1.2 結(jié)果 本組病例發(fā)生堵管8例，經(jīng)處理后6例再通，無(wú)需重新置管，1例因堵管拔管未予重置，1例內(nèi)鏡下再次置管。

2 護(hù)理

2.1 保證正確有效的沖管 （1）沖管液的選擇：選擇以溫開(kāi)水為主，在營(yíng)養(yǎng)液輸注結(jié)束時(shí)加用5%碳酸氫鈉液20ml封管，使鼻腸管內(nèi)能較長(zhǎng)時(shí)間的充滿5%碳酸氫鈉液，可中和吸附在管壁上營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)并溶解卵磷脂等成分，達(dá)到?jīng)_洗管道的目的[4]。（2）沖管的頻率：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度制定沖管頻率，營(yíng)養(yǎng)液速度＜50ml/h，沖管1次/2h；營(yíng)養(yǎng)液速度50～80ml/h，沖管1次/3h；營(yíng)養(yǎng)液速度＞80ml/h，沖管1次/4h。尤其在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中因檢查或其他原因暫停時(shí)，一定要進(jìn)行沖管處理后再封管，重新開(kāi)始輸注前再次沖管，避免營(yíng)養(yǎng)液在管道內(nèi)停留沉積。本組有4例堵管患者均在外出檢查暫停輸注后未予相關(guān)處理后發(fā)生堵管。（3）沖管手法：一般情況下用50ml的針筒抽取20～30ml溫開(kāi)水脈沖式手法沖管，并采用“正壓沖洗”和“負(fù)壓吸引”相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)如遇阻力，改用小劑量（5～10ml）的針筒，增加沖管壓力。并增加沖管液的量，在沖管的同時(shí)捏搓外露的營(yíng)養(yǎng)管。直到?jīng)_管通暢為止。同時(shí)做好交班，增加沖管頻率。

2.2 保證營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度 營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度越慢則越容易堵管[5]，在病情允許下盡量提高輸注液的速度，同時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)泵輸注，以便更精確的調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。

2.3 營(yíng)養(yǎng)液溫度采用專用加熱器加熱，保持在37℃～40℃。

2.4 鼻腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液采用專用營(yíng)養(yǎng)制劑 如能全力、瑞能、瑞代等，不建議使用自制的營(yíng)養(yǎng)液，以防止?fàn)I養(yǎng)液顆粒過(guò)大或有凝塊等情況造成堵管；同時(shí)盡量不從鼻腸管內(nèi)輸注藥物，尤其是8fr的鼻腸管，禁用管道內(nèi)輸注藥物，因該導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)小，容易堵管。

2.5 妥善固定道管 該導(dǎo)管長(zhǎng)達(dá)240cm，置管后根據(jù)醫(yī)囑留置外露50～60cm，剪去多余段，減少因管道的多個(gè)盤曲造成的輸注不暢，增加沖管的有效性。固定方法可用膠布將導(dǎo)管游離端圓弧狀固定在肩膀處，翻身活動(dòng)時(shí)注意不要打折或扭曲。

2.6 堵管的處理 護(hù)士應(yīng)有高度的預(yù)警意識(shí)，沖管時(shí)感覺(jué)有阻力時(shí)即啟動(dòng)堵管處理預(yù)案，采用5ml針筒反復(fù)沖洗和抽吸，同時(shí)對(duì)外露的鼻腸管進(jìn)行捏搓，直至通暢，如無(wú)效，則匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行X線攝片，排除體內(nèi)鼻腸管打折的情況，再由置管醫(yī)生進(jìn)行鼻腸管導(dǎo)絲疏通[6]，先用溫開(kāi)水清洗導(dǎo)絲，再緩慢向管腔內(nèi)推進(jìn)，遇到阻力轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲，并反復(fù)抽送，同時(shí)結(jié)合前面的沖洗方法。本組病例經(jīng)處理后有8例發(fā)生堵管，經(jīng)上述處理后6例再通。

3 討論

鼻腸管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。與喂養(yǎng)管的材料、導(dǎo)管的內(nèi)徑細(xì)小、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度較高、速度慢、管飼中及管飼后未及時(shí)沖洗以及自喂養(yǎng)管注入的藥物碾磨不細(xì)、注藥后沖洗不夠等因素有關(guān)。同時(shí)鼻腸管置入空腸，由于空腸的生理結(jié)構(gòu)彎曲較多，會(huì)降低營(yíng)養(yǎng)液的流量和滴速。作者認(rèn)為，在鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的預(yù)防及處理中，主要做好以下幾個(gè)方面的護(hù)理：（1）護(hù)士高度的預(yù)警意識(shí)是預(yù)防堵管的關(guān)鍵：加強(qiáng)護(hù)士對(duì)鼻腸管堵管原因和防范措施的學(xué)習(xí)，明確堵管對(duì)患者造成的不利影響，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理。（2）正確的沖管是最有效的預(yù)防方法：包括沖管液的選擇、沖管的手法、輔助溶酶的加用。在沖洗管道有阻力而未完全堵塞時(shí)是疏通管道的最佳時(shí)機(jī)。有報(bào)道當(dāng)鼻腸管堵管時(shí)可以采用PICC堵管的處理方法，即用三通負(fù)壓吸引法將碳酸氫鈉或可樂(lè)吸入營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行再疏通[7]，本資料中所有案例均未采用此方法。另有文獻(xiàn)提出慎用導(dǎo)絲疏通的方法，以防穿破導(dǎo)管而損傷腸道，作者未發(fā)現(xiàn)有類似的病例，但在使用中仍需高度警惕，采用原裝導(dǎo)絲，忌暴力疏通。

[1] Rebibo L,Dhahri A,Verhaeghe P,et al．Early gastric fistula after laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical management．J Visc Surg,2012, 149(5):e319-324．

[2] Campos JM,Ferreira FC,Teixeira AF,et al．Septotomy and Balloon Dilation to Treat Chronic Leak After Sleeve Gastrectomy:Technical Principles．Obes Surg,2016,26(8):1992-1993．

[3] 陶勝茹,何金愛(ài),張珊英,等．根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應(yīng)用．護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(12):1085．

[4] 屠莉．ICU患者鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的原因分析及防范措施．天津護(hù)理,2012,20(5):329．

[5] 高麗瓊,郭佳．30例鼻腸管患者的臨床護(hù)理分析．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2014,6(上):3218-3219．

[6] 王小玲,蔣雪妹,戴垚,等．鼻腸管的運(yùn)用及護(hù)理研究進(jìn)展．中華護(hù)理雜志,2014,49(12):1506-1510．

[7] 賈靈芝．介紹一種鼻腸管完全堵塞的處理方法．護(hù)理研究,2012,26(28):2670．

ObjectiveTo explore and improve the methods of prevention and treatment on nasointestinal tube obstruction.MethodsFrom January 2014 to May 2016，clinical nursing data of 42 cases which were treated by nasointestinal tube were reviewed and summarized the improvement methods and effect on the prevention and treatment of the nasointestinal tube obstruction were discussed.ResultsTimely and effective pipe flushing，maintained the rate of nutrient fluid infusion，if necessary，application of guide wire could prevent and treat nasointestinal tube obstruction effectively.ConclusionThe improved method used in this document can better prevent and treat the obstruction of nasal tube and enteral nutrition.

Nasointestinal tube Obstruction Prevention

310006 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科

*通信作者