陳思敏 吳至久

?病例報道?

直腸黏膜柱狀縫合、點(diǎn)狀注射加外括約肌折疊術(shù)配合補(bǔ)中益氣湯治療Ⅱ度直腸脫垂一例

陳思敏 吳至久

直腸脫垂（RP）是肛腸外科疾病中較為少見的一種疾病，祖國醫(yī)學(xué)稱其為“脫肛、脫肛痔、人洲出、截腸癥”。近百年來，中醫(yī)外科學(xué)對該病的治療方式進(jìn)行了大量的研究，報道一例采用直腸黏膜柱狀縫合、點(diǎn)狀注射加外括約肌折疊術(shù)，同時配合補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服治療Ⅱ度直腸脫垂具有顯著療效的診療過程，對直腸脫垂的綜合治療方案進(jìn)行分析討論。

直腸； 黏膜； 直腸脫垂； 中醫(yī)

直腸脫垂（recta rolapse，RP）主要為直腸肛管黏膜、直腸全層、甚至部分乙狀結(jié)腸移位下降，脫出或不脫出肛門外的一種疾病。以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松弛為其特點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)稱其為“脫肛、脫肛痔、人洲出、截腸癥”等，在肛腸外科疾病中屬于較為少見且難治性疾病之一，其發(fā)病率國外為0.4～2.1%，國內(nèi)為0.4～1.9%［1］。通常本病在男女之間無明顯差異，多見于幼兒、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或體弱多病者，病程較長，常伴有肛門括約肌松弛，引起不全失禁，患者痛苦較大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近百年來，中醫(yī)外科學(xué)對該病的治療方式進(jìn)行了大量的研究，川北醫(yī)學(xué)院肛腸疾病研究所采用硬化注射加括約肌折疊術(shù)配合補(bǔ)中益氣法治療Ⅱ度直腸脫垂患者一例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

一、一般資料

中年男性，40歲，因“反復(fù)肛門腫物脫出伴墜脹不適5年余，加重1月”入院。入院5年余前，無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)大便后肛門腫物脫出，墜脹不適，便后肛門腫物不能自行還納肛內(nèi)，需用手推幫助拖回肛內(nèi)。曾服用消炎藥物及針灸等療法，療效不佳?；颊邽榍笾形麽t(yī)結(jié)合治療，遂于2016年5月3日就診入院?；颊叻裾J(rèn)手術(shù)、外傷史。四診記錄：神清，疲乏少力，頭暈，面色無華，腰膝酸軟，食少便溏。舌淡胖有齒，苔薄白，脈沉弱。專科檢查：肛門居中，外觀無畸形，無皮膚黏膜缺損，肛周濕潤，肛門可見少量粘液分泌物，未見肛門濕疹。囑患者加大腹壓用力努掙，可見一似圓錐形鮮紅色腫物脫出肛外，表面有輪狀層折疊之皺襞，伴有充血水腫，無明顯破潰糜爛。觸之質(zhì)地較厚且有彈性，肛內(nèi)指檢捫及肛門口較大而括約肌較為松弛，可容納3指，直腸前突明顯，無明顯觸痛，指套退出未見明顯染血，測量脫出直腸的最遠(yuǎn)端距肛緣約6 cm。中醫(yī)診斷：脫肛（脾虛氣陷證）。西醫(yī)診斷：Ⅱ度直腸脫垂；不完全性肛門失禁。

二、診治經(jīng)過

西醫(yī)治療：術(shù)前1 d，給予流質(zhì)飲食，術(shù)前日晚及手術(shù)當(dāng)日早晨禁食，并分別清潔灌腸1次。采用常規(guī)消毒腰腧穴，肛周神經(jīng)阻滯麻醉，左側(cè)臥位。麻藥生效后轉(zhuǎn)體為膀胱截石位，肛門皮膚及直腸黏膜用碘伏嚴(yán)格消毒。指檢擴(kuò)肛，讓直腸盡量外脫顯露，在7點(diǎn)位處，用直止血鉗縱行夾住齒線上方1.5 cm以上的直腸黏膜4～5 cm，將其外翻于肛門外。在被鉗夾的黏膜下層，環(huán)形選擇2個平面，用消痔靈注射液（按消痔靈、利多卡因1:1濃度配制）15 ml，分別于3、6、9、11點(diǎn)部位點(diǎn)狀注射至其膨脹為度，各點(diǎn)距離相互交錯，各點(diǎn)操作相同，每點(diǎn)黏膜下注藥約1 ml?？p扎基底，在黏膜瓣基底部，止血鉗以下，全長的1/3和2/3處用2-0號羊腸線分別做貫穿縫合，兩針之間做褥式縫合，待全部縫合后，邊去止血鉗、邊結(jié)扎縫合線。由齒線上1.5 cm向上鉗夾縫合5～8 cm，使其呈一柱狀。同法處理3、11點(diǎn)位，最后形成4支縱形瘢痕，并將脫垂腸黏膜緩慢托推復(fù)位。在5點(diǎn)位距肛緣約2 cm處做一長約2 cm的弧形切口，切開皮膚后用彎鉗分離外括約肌皮下部及淺部，跳出分離的括約肌，縱向折疊后以2-0可吸收縫合線縫合，并將括約肌放入切口，切口皮膚間斷縫合。指診肛門無狹窄，檢查無活動性出血，以馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓2枚，醫(yī)用止血紗布、凡士林紗布塞肛，外用塔形無菌紗布加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后給予常規(guī)抗生素，禁食3天后給予流質(zhì)飲食，禁食期間按生理需要量補(bǔ)給液體及維生素，控制大便，必要時予緩瀉劑協(xié)助排便，每日常規(guī)換藥，及早進(jìn)行肛門功能鍛煉。

中醫(yī)治療：中藥治以益氣健脾，升舉清陽，收斂固澀，方選補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)20 g、當(dāng)歸10 g、山藥15 g、升麻12 g、柴胡12 g、陳皮6 g、五味子9 g、炙甘草6 g，術(shù)后第3天開始服用，每日1劑，水煎100 ml，每日3次，溫服，此方隨證加減調(diào)理維持。術(shù)后1個月隨訪，患者一般情況良好，便后未再出現(xiàn)腫物脫出。

討 論

直腸脫垂的分類方法較多，迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本例患者病情診斷參照1975年衡水全國學(xué)術(shù)會議制訂的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定［2］。在總結(jié)前人治療直腸脫垂的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，分析病因，并綜合考慮患者年齡、發(fā)病緩急、病情嚴(yán)重程度的個體情況下，我們最終選擇中西醫(yī)結(jié)合療法，采用直腸黏膜柱狀縫合、點(diǎn)狀注射加外括約肌折疊術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯內(nèi)治法。

針對該例Ⅱ度直腸脫垂伴不完全性肛門失禁患者，手術(shù)治療是首選。直腸黏膜柱狀縫合術(shù)，有效形成4支縱形瘢痕，縮短直腸黏膜，能夠起到直腸瘢痕支持固定作用，是經(jīng)肛門治療Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂的最佳手術(shù)方案，也是部分Ⅲ度直腸脫垂有效的手術(shù)治療方法［3］。肛門括約肌折疊術(shù)，可前后位同時進(jìn)行，通常是直腸脫垂伴不完全性肛門失禁患者治療的首選術(shù)式，且手術(shù)療效較為穩(wěn)定［3］。其優(yōu)點(diǎn)是不埋置異物，避免異物反應(yīng)及無菌性炎性瘢痕造成的周圍組織彈性的喪失，有效防止術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生，可最大程度保護(hù)肛管的正常生理功能，增強(qiáng)括約肌的張力，肛門位置適度前移，肛直角變鈍，從而增強(qiáng)盆底對直腸的承托作用。同時將中藥消痔靈注射液點(diǎn)狀注入直腸黏膜內(nèi)及黏膜下層，通過消痔靈注射液的刺激作用，在注射部位產(chǎn)生較強(qiáng)的無菌性炎癥反應(yīng)，在慢性炎癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生組織纖維化，使分離的直腸黏膜下層與肌層組織產(chǎn)生粘連，從而起到支持固定直腸的作用，最終達(dá)到治愈直腸脫垂的目的?？傊?，直腸黏膜柱狀縫合、外括約肌折疊術(shù)配合消痔靈點(diǎn)狀注射療法，可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。另外，從中醫(yī)學(xué)臟腑理論判斷，該患者當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“脫肛”范疇，患者平素飲食不節(jié)，久瀉久痢，損傷脾氣，脾虛失運(yùn)，以致后天失養(yǎng)，脾氣虛則清陽之氣不升而下陷，損傷腸絡(luò)，大腸失于固攝，而阻于肛門，則肛門腫物脫出；中氣下陷，升舉無力，臟腑下陷，則肛門墜脹。舌淡胖有齒，苔薄白，脈沉弱，均為為脾虛氣陷的癥候。因此，治療上需標(biāo)本兼顧，辨證論治，宜益氣健脾，升舉清陽，收斂固澀，故方選補(bǔ)中益氣湯加減。同時現(xiàn)代實驗研究證明，補(bǔ)中益氣湯對小腸蠕動具有雙向調(diào)節(jié)功能［4］，長期內(nèi)服此方劑，可有益氣升提之功效，得以鞏固療效避免復(fù)發(fā)。

由于直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其最初病因迄今尚不明確，致使治療方式多樣化。多年來，不同學(xué)者根據(jù)自己的經(jīng)驗使用不同的方法，據(jù)統(tǒng)計報道有關(guān)直腸脫垂的手術(shù)方式就多達(dá)200種以上［5］。雖然各種單一療法都可以從不同角度解決直腸脫垂問題，但如何解決復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等問題，則應(yīng)根據(jù)患者年齡、脫垂程度、全身情況選擇不同治療方案：即分級治療［6］。而中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法實現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，又避免了單一術(shù)式或療法的局限性和片面性，所以，根據(jù)患者的不同病情，做出正確的診斷，合理選擇術(shù)式，制定出個體化的診療方案，是解決直腸脫垂治療的根本問題。在本例Ⅱ度直腸脫垂案例中，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，獲得滿意療效，故認(rèn)為該個案對今后直腸脫垂治療具有一定臨床意義和參考價值。

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One case of Ⅱ degree rectal prolapse with columnar sutrue rectal mucosa, dot injecting plus external sphincter floding operation and replenish spleen and qi therapy

Chen Simin, Wu Zhijiu. Institute of Anorectal
Diseases, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

Chen Simin, Email: 170254187@qq.com

Recta rolapse (RP) i n ncommo norecta urgica iseases, the Chinese medicin alle t ″prolaps nus″、″hemorrboi omplicate it rolaps nus″、″proctoptosis″ and s n. I h as undre ears, W av lo esearc h reatmen h isease, w eporte ne case which have signif i cant curative effect on diagnosis and treatment process of Ⅱ degre ecta rolapse wit olumna utru ecta ucosa. Do njectin lu xterna phincte lodin peratio n eplenish splee n herapy, w il nalysi n iscus h omprehensiv reatmen ecta rolapse.

Rectum; Mucou embrane; Recta rolapse; Chines edicine

2016-09-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.017

川北醫(yī)學(xué)院2015校級科研發(fā)展計劃資助項目（No.CBY15-A-YB-17）

637000 南充，川北醫(yī)學(xué)院肛腸疾病研究所

陳思敏，Email：170254187@qq.com