趙 蘊文光慧

糖尿病門診特殊病付費制度調(diào)查分析

趙 蘊1文光慧2

目的 分析糖尿病門診特殊病醫(yī)保費用，為管理部門及醫(yī)務(wù)人員有效控制費用完善政策提供依據(jù)。方法 選取天津市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民糖尿病門診特殊病患者2010年1月～2015年8月的數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析；對天津市10所一、二級醫(yī)院5 979例糖尿病患者進行問卷調(diào)查。結(jié)果 糖尿病門診特殊病鑒定人數(shù)和就醫(yī)人數(shù)逐年增長、女性居多、城鎮(zhèn)職工人群平均年齡高于城鄉(xiāng)居民人群；糖尿病按人頭付費人群醫(yī)療費高于門診特殊病醫(yī)療費人群。結(jié)論 開展參保人群的健康管理是降低糖尿病患病率和減少糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵，政府需要對糖尿病醫(yī)保支付政策開展定量客觀的效果評價。

糖尿病；門診特殊病；費用；調(diào)查分析

糖尿病在慢性病人群中已成為社會最重要的公共衛(wèi)生問題之一，20世紀80年代我國糖尿病患病率僅為1%［1］，最新的全國性糖尿病流行病學調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率達到11.6%，天津市患病率已達到12%，自2014年1月1日起，天津市社會保險部門針對糖尿病門特出臺了許多配套政策［2］，根據(jù)我市糖尿病門特人群的費用支出情況，分析糖尿病門特費用管理效果，為政府評價干預措施和政策實施的效果提供客觀的參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 資料來源

調(diào)取天津市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中，城鎮(zhèn)職工（下稱：城職）和城鄉(xiāng)居民（下稱：城鄉(xiāng)）糖尿病門特患者2010年1月～2015年8月的數(shù)據(jù)，分析不同年度糖尿病患者刷卡就醫(yī)和門特病費用的變化，結(jié)合糖尿病門特費用管理現(xiàn)狀及政策進行效果分析。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計分析法 采用SPSS 9.2軟件包進行分析；對糖尿病費用采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行描述，并對費用進行分層（年齡、性別、醫(yī)院級別、合并癥數(shù)目等）分析。采用多重線性回歸模型進行費用影響因素的多因素分析。

1.2.2 問卷調(diào)查 對全市10所一、二級醫(yī)院的6 000例糖尿病患者進行問卷調(diào)查，總有效問卷為96.78%，有效問卷人數(shù)為5 979例，調(diào)查的主要內(nèi)容包括：患病原因、并發(fā)癥、血糖情況、用藥情況、生活習慣、健康管理、社交方面等。

2 結(jié)果

2.1 就醫(yī)人群及費用情況

2.1.1 就醫(yī)趨勢 天津市糖尿病門特鑒定人數(shù)歷年呈線性增長趨勢，由表1可以看出，2010～2015年8月，糖尿病門特人數(shù)約427 930例。平均每年增長約44 703例；女性居多；城職人群平均年齡高于城鄉(xiāng)人群。至2015年8月，糖尿病人頭付費（簡稱：人頭）人群達到2萬多人次。城鄉(xiāng)城職人群門特就醫(yī)每月人次數(shù)近200萬。

2.1.2 費用情況 糖尿病門特人群的付費方式分為人頭付費和門特費用。

（1）不同年齡分組、不同支付方式人群門診費用情況：①城鄉(xiāng)：5年間，人頭月平均費用為502.40～885.80元；45～64歲年齡段平均費用最低，其次是＞64歲年齡段，＜45歲年齡段費用最高；城鄉(xiāng)門特月平均費用為326.00～377.60元；2014年城鄉(xiāng)人頭費用最高。②城職：5年間，城職人頭不同年齡段月平均費用676.50～1074.10元；城職門特不同年齡段月平均費用607.80～788.20元；城鄉(xiāng)與城職人群不同，城職的人頭付費和門特人群，45～64歲年齡段費用最高。

（2）不同等級醫(yī)院、不同支付方式人群門特費用情況：①城鄉(xiāng)：由表2可以看出，5年間，在城鄉(xiāng)門特人群中，多集中在二級、一級醫(yī)院就診，二級醫(yī)院為35.60%～43.40%，一級醫(yī)院為34.50%～39.80%。城鄉(xiāng)門特人群在二、三級醫(yī)院就醫(yī)的平均費用高于一級醫(yī)院；城鄉(xiāng)人頭付費的人群平均費用（608.90～767.50元）均高于城鄉(xiāng)門特人群（297.00～438.26元），人頭付費月平均費用為二級醫(yī)院＞三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院；城鄉(xiāng)門特人群月平均費用為三級醫(yī)院＞二級醫(yī)院＞一級醫(yī)院。②城職：由表3可知，5年間，人頭付費人群多就診于二級醫(yī)院為36.30%～63.00%、一級醫(yī)院為21.80%～28.80%，城職門特人群多集中于三級醫(yī)院為46.30%～55.90%、一級醫(yī)院24.50%～34.00%。費用特點是，城職人頭付費人群中，二、三級醫(yī)院平均費用高，城職人頭付費的人群，二級醫(yī)院平均費用為919.60～1217.19元，均高于城職門特人群596.07～679.17元，城職人頭月平均費用二級醫(yī)院＞三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院；城職門特人群，月平均費用三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院＞二級醫(yī)院。

（3）不同并發(fā)癥數(shù)目、不同支付方式人群門特費用情況：①城鄉(xiāng)：城鄉(xiāng)人頭付費人群并發(fā)癥數(shù)目（18.80%～24.90%）基本高于同期門特人群（16.00%～25.30%）。②城職：城職人頭付費人群并發(fā)癥數(shù)目（40.20%～60.00%）高于城職門特人群（23.90%～27.50%）。城職人頭付費人群有并發(fā)癥的平均費用高于無并發(fā)癥人群，且高于門特人群。此外，隨并發(fā)癥數(shù)目增多，費用基本呈上升趨勢。人頭付費人群具有并發(fā)癥的人群比例呈增高趨勢。

2.2 調(diào)研情況

2.2.1 基本信息 通過問卷調(diào)查得知，在5 979例糖尿病人群中，超重+肥胖者居多（68.20%），病程平均9.50年。2型糖尿病患者占97.40%；確診時空腹血糖平均值10.42 mmol/L。有家族史者占38.50%。

YOLO模型的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)類似于GoogLeNet[18]的模型，采用了1×1還原層與3×3卷積層，基礎(chǔ)模型共有24個卷積層，后面接2個全連接層。使用了InceptionNet V4結(jié)構(gòu)，如下圖2所示[9]：

2.2.2 并發(fā)癥情況 并發(fā)癥發(fā)生率58.00%，周圍血管病變者有17.50%；腎病10.40%；神經(jīng)病變20.80%；眼病16.70%；糖尿病足1.90%；高血壓37.10%，血脂紊亂17.90%；心血管疾病20.90%；腦血管疾病7.10%；代謝綜合征9.10%。無論男女，2型糖尿病增加心腦血管疾病風險2～4倍［3］。

2.2.3 血糖情況 既往空腹血糖平均水平10.40 mmol/L；進行用藥血糖控制者占98.40%。降糖方案采用口服+胰島素聯(lián)合者最多47.77%；其次為單獨口服降糖藥39.06%、單獨使用胰島素9.53%、其他3.64%。最近一次測血糖情況得知，早空腹血糖平均7.30 mmol/L，糖化血紅蛋白平均7.50 mmol/L。

2.2.4 藥物使用及遵醫(yī)囑情況 合并用藥者占46.20%；遵醫(yī)囑者占96.80%。

2.2.5 生活習慣 吸煙者占15.10%、飲酒者占9.20%；食物攝入量中，主食、蔬菜攝入量以250～350 g者居多；植物油消耗量以30～40 g者居多；食鹽消耗7～9 g者居多。

3 討論

3.1 天津市糖尿病就醫(yī)人數(shù)增長因素

3.1.1 就醫(yī)人次快速增加 據(jù)調(diào)查，2010～2014年天津市糖尿病門特患者平均每周左右看一次病，給患者和醫(yī)院帶來了極大的壓力［4］。主要與患者依賴藥物和不合理需求過度取藥有關(guān)，不良患者借糖尿病為由取藥搗藥、醫(yī)生為獲取藥企回扣等個人經(jīng)濟利益［5］的因素也有密切關(guān)系。

3.1.2 鑒定人數(shù)快速增長 自2012年糖尿病門特患者均經(jīng)天津市人力社保局和衛(wèi)生行政部門指定的糖尿病門特病種鑒定機構(gòu)鑒定并符合標準。而糖尿病鑒定人數(shù)平均每年增長約44 703人，去除違規(guī)因素，鑒定人數(shù)增長主要與參保人群不注意個人健康管理，是導致患病人群增加的主要因素。

3.2.1 月平均費用增長速度 結(jié)果顯示為1.00%～1.09%；其中2014年月平均費用增長速度依次為：參加城鄉(xiāng)人頭（1.09%）＞城職人頭（1.07%）＞城鄉(xiāng)門特（1.02%）＞城職門特（1.00%）；2014年參加人頭付費的人群高于同年門特人群，且既往（2010～2013年），月平均費用城鄉(xiāng)、城職人頭付費人群一直高于相應門特人群。

表1 2010～2015年糖尿病門特鑒定人數(shù)情況

由表2、表3得知，不同級別醫(yī)院費用由高至低次序為：城鄉(xiāng)人頭付費月平均費用為二級醫(yī)院＞三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院、城鄉(xiāng)門特人群月平均費用為三級醫(yī)院＞二級醫(yī)院＞一級醫(yī)院；城職人頭付費月平均費用由高至低依次為二級醫(yī)院＞三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院、城職門特人群月平均費用三級醫(yī)院＞一級醫(yī)院＞二級醫(yī)院。

分析因素得知，（1）人頭付費人群的月平均費用亦高，與這部分人群多患有并發(fā)癥導致病情較重的因素有關(guān)。（2）無論城鄉(xiāng)、城職按人頭付費的患者在二級醫(yī)院就診偏多，與本市多在二級醫(yī)院開展糖尿病人頭付費工作有關(guān)，患者所花費的醫(yī)療費用在糖尿病人頭付費確定支付費用的標準之內(nèi)，社保監(jiān)控系統(tǒng)不進行過多的干預，而非人頭付費的醫(yī)院，社保監(jiān)控系統(tǒng)進行重點監(jiān)視、不定期通報費全市門特費用排名，醫(yī)院注重監(jiān)管導致費用得到一定的控制。（3）無論城鄉(xiāng)、城職門特患者均在三級醫(yī)院就診費用偏高，因三級醫(yī)院能得到患者很強的認知度致使患者集中在三級醫(yī)院就診。

3.2.2 總費用增長速度 依次為：總費用增長速度為1.14%～1.45%，城鄉(xiāng)門特（1.45%）＞城鄉(xiāng)人頭（1.43%）＞城職人頭（1.24%）＞城職門特（1.14%）。通過比較城職門特費用較為平穩(wěn)，城鄉(xiāng)費用高于城職費用。分析因素得知，城鄉(xiāng)居民對日常健康管理意識薄弱，導致糖尿病合并癥或并發(fā)癥人群占比較城職人群高。

4 建議

4.1 普及糖尿病患者的健康管理

表2 城鄉(xiāng)人群不同等級醫(yī)院月門特費用情況（元）

表3 城職人群不同等級醫(yī)院月門特費用情況（元）

英國前沿性糖尿病研究（UKPDS）顯示，嚴格血糖控制并不能顯著改善二型糖尿病（T2DM）患者大血管疾病預后。糖尿病患者大部分時間都是身處社區(qū)環(huán)境中進行自我管理和監(jiān)測，因此，開展糖尿病患者的社區(qū)健康教育和治療管理已成為一種趨勢［6］。

4.2 付費方式與政策信息相對稱

我國醫(yī)藥衛(wèi)生的發(fā)展和進步，需要一種科學、可行的方法，幫助管理者預測未來的醫(yī)藥費用、風險分布、特殊人群（如慢性病、傳染病等）的醫(yī)療服務(wù)需要，為財政規(guī)劃，醫(yī)藥管理，風險控制，疾病管理等提供決策依據(jù)［7］。人頭付費還處于起步階段，政策部門信息不對稱情況并未根本改變，只有醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)，沒有健康診療的數(shù)據(jù)，基金預算無法進一步精確，只能以費控費，做不到以健康控費。

4.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用同監(jiān)管

由于醫(yī)療市場還處于與經(jīng)濟收入掛鉤的現(xiàn)狀，醫(yī)保管理部門無論采取何種支付方式，醫(yī)院都可能存在一種盡可能減少醫(yī)療成本，造成醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量下降［8］的問題，應多部門聯(lián)合同時監(jiān)管，確保糖尿病門診特殊病的合理控費及合理治療。

［1］ 田浩明． 2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性血管病變危險因素的綜合控制［J］． 中華內(nèi)科雜志，2016，55（6）：328-329．

［2］ 張再生，徐愛好． 糖尿病“按人頭付費”支付模式效果分析［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34（9）：1058-1060．

［3］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會． 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］． 中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498．

［4］ 徐婧楠． 單病種醫(yī)保付費方式之我見——以糖尿病為例［J］． 天津社會保險，2016（2）：51-52．

［5］ 李念念，王紅梅，徐舒曼，等． 安徽省縣級醫(yī)院處方質(zhì)量影響因素研究［J］． 中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：52-56．

［6］ 戴冉，羅葳，張知光，等． 不同干預模式對糖尿病患者知信行影響的評價［J］． 中國社會醫(yī)學雜志，2014，31（4）：259-262．

［7］ 鄭娟，王?。?風險調(diào)整及其在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應用［J］． 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（4）：5-7．

［8］ 吳榮海，王立洋，曹志輝，等． 我國基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費方案分析［J］． 中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：266-270．

Investigation and Analysis on the Payment Management of Diabetes of the Clinic Special Diseases

ZHAO Yun1WEN Guanghui2
1 Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau Propaganda and Education Center，Medical Insurance Research Association，Tianjin 300211，China，2 Medical Insurance Management Office，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

Objective Analysis of special disease diabetes clinic health care costs for management department and the medical staff to provide basis for effective control of cost perfect policy． Methods In Tianjin health care network information system for urban workers and urban and rural residents in special disease diabetes clinics from January 2010 to August 2015 data and statistical analysis． The first and second class hospital of Tianjin 10 questionnaire survey to 5 979 patients with diabetes． Results Diabetes outpatient special disease identification number and the number of medical treatment increased year by year，mostly women，the average age is higher than that of urban workers population of urban and rural residents population，diabetes capitation fee is higher than the population of medical outpatient special disease expenses crowd． Conclusion To develop the health management of the insured population is the key to reduce the prevalence of diabetes and reduce the complications of diabetes． The government needs to carry out quantitative and objective evaluation of the policy of medical insurance payment．

Diabetes，Special disease，Cost，Nvestigation and analysis

R197

A

1674-9316（2016）23-0020-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．011

1 天津市人力資源和社會保障宣傳教育中心科研科天津市醫(yī)療保險研究會，天津 300211；2 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)保辦，天津 300211

文光慧，E-mail：13752500268@163．com