貝家欣，盧家淇，張自平，夏海珊，鄒麗宜，2△

（1.廣東醫(yī)科大學藥學院藥理教研室，廣東 東莞523808；2.廣東醫(yī)科大學廣東潤和生物科技有限公司輔酶Q10聯(lián)合研究中心，廣東東莞524808；3.東莞仁康醫(yī)院，廣東東莞523808）

某院Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物情況分析*

貝家欣1，盧家淇1，張自平3，夏海珊1，鄒麗宜1，2△

（1.廣東醫(yī)科大學藥學院藥理教研室，廣東 東莞523808；2.廣東醫(yī)科大學廣東潤和生物科技有限公司輔酶Q10聯(lián)合研究中心，廣東東莞524808；3.東莞仁康醫(yī)院，廣東東莞523808）

目的評價某院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用的合理性。方法采用分層抽樣方法選取廣東東莞仁康醫(yī)院2013年1月1日至6月30日收治的Ⅰ類切口手術住院患者351例。按科室分別統(tǒng)計出Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、有指征的用藥比例、合理用藥時機、用藥療程等。結果該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為26.78%（94/351），符合衛(wèi)生部低于30.00%的要求；各科室有指征用藥基本位于50.00%以上，平均使用時間小于24 h，但術前0.5～2.0 h用藥的比例不高[65.96%（62/94）]。結論該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率符合衛(wèi)生部要求，用藥時機趨于合理。

外科傷口感染； 預防和防護用藥； 抗菌藥； 醫(yī)院科室； 醫(yī)院管理

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等規(guī)定，定義Ⅰ類（清潔）切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術管理。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍術期預防用抗菌藥物的管理由醫(yī)療機構主管院長負責，藥事管理委員會提供咨詢與技術支持，醫(yī)療管理部門、藥學部門、感染管理部門、護理部、普外科、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負責本機構相關人員的培訓、指導、管理等工作，確保細則貫徹落實。但某些醫(yī)院仍然會出現(xiàn)抗菌藥物應用過廣，無指征用藥，用藥缺乏指導、管理等現(xiàn)象。預防性給藥不恰當可能造成體內(nèi)菌群失調(diào)及細菌耐藥性增加等問題[2]。本文通過分析Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用情況，評價廣東東莞仁康醫(yī)院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣方法（首先將其按科室細分，再從細分后的各個科室中隨機抽樣）選取廣東東莞仁康醫(yī)院2013年1月1日至6月30日Ⅰ類切口手術住院患者351例，年齡16～68歲，平均49歲；其中男183例，女168例。排除標準：（1）術前并發(fā)感染者；（2）死亡者；（3）病例信息不全者；（4）其他無法完成數(shù)據(jù)收集者。

1.2 方法

1.2.1 合理性評價標準 參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，對各個病例抗菌藥物的使用情況進行分析與合理性評價。評價指標包括用藥適應證、藥物選擇、用藥時機、用藥療程、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、更換藥品等。

1.2.2 術后感染的診斷標準 參照中華醫(yī)學會外科學分會《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[3]中關于手術部位感染的診斷標準。

1.2.3 抗菌藥物用藥指征[1]一般情況下，外科Ⅰ類切口手術不需要預防用藥，僅在下列情況需要用藥：（1）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間2 h、污染概率增大；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除手術、顱腦手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入術，如異物植入的血管外科手術、人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；（4）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、腫瘤化療、接受器官移植、長期使用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良等；（5）經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腹腔鏡膽囊切除術者，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺口術、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素者。

2 結 果

2.1 各科室抗菌藥物使用情況 本院抽查的351例患者中，Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物的比例為26.78%，相對較低，符合衛(wèi)生部低于30.00%的要求。使用率較低的3個科室是消化肝病中心、婦科和外一科，見表1。

2.2 預防用抗菌藥物使用情況 本院抽查的351例患者中，使用最多的是頭孢呋辛鈉，其次是克林霉素，然后是頭孢曲松和頭孢唑林。見表2。

2.3 各科室有指征用藥情況 本院抽查的351例患者中，有指征使用抗菌藥物的比例為70.21%，所占比例相對較高。神經(jīng)外科、眼科、整形外科比例最高，其次是骨科（96.97%），相對而言，其他科室則需要加強相關干預工作。見表3。

2.4 各科室Ⅰ類切口手術術前0.5～2.0 h用藥情況 在抽查的351病例中，各科室Ⅰ類切口手術術前0.5～2.0 h用藥例數(shù)共62例，其平均用藥時長為0.93 d，符合衛(wèi)生部的規(guī)定標準（＜24 h）。個別科室如神經(jīng)外科、耳鼻喉科使用時長超長，長達13 d和7 d，嚴重超出衛(wèi)生部的要求。見表4。

表1 各科室抗菌藥物使用情況

表2 預防用抗菌藥物使用情況

表3 各科室有指征用藥情況

表4 各科室Ⅰ類切口手術術前0.5～2.0 h用藥情況

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物情況

3.1.1 使用抗菌藥物病例比例相對較少 該院各科室Ⅰ類切口手術中使用抗菌藥物94例（表1），各科室用藥比例參差不齊，但平均使用率僅為26.78%（抽查中使用抗菌藥物例數(shù)除以抽查總例數(shù)所得），總體情況樂觀。使用率較低的3個科室是消化肝病中心、婦科和外一科，其使用率分別為0、8.00%、16.28%，均低于平均值26.78%。事實上，完善的術前準備、嚴格的無菌控制、規(guī)范而準確的手術操作和術后護理是確保術后無感染的最重要措施，應用抗菌藥物只是預防術后感染的一種輔助手段[4]。

3.1.2 選用抗菌藥物的時機較合理 該院各科室Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物病例中，有66例是嚴格遵循衛(wèi)生部要求實行有指征用藥（表3），占70.21%。骨科的有指征用藥比例為96.97%，居各科室之首。在本院Ⅰ類切口手術中有指征使用抗菌藥物94例，能把握好預防時機用藥的有62例，合理用藥率為65.96%（表4）。骨科、手足外科的合理用藥率分別為81.82%、87.50%。而該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物平均使用時長為0.93 d，其中婦科的抗菌藥物平均使用時長最短，僅0.08 d，居各科室榜首。有研究顯示，術前0.5～＜1.0 h給藥較術前0.5 h內(nèi)和術前1～2 h給藥對于預防手術部位感染更有效[2]。接受Ⅰ類切口手術者，在術前0.5～2.0 h給藥，或者麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的濃度。如果手術時間大于3 h或術中失血量大于1 500 mL，需要術中追加1次抗菌藥物，以保證在整個手術期間切口部位有充分的血藥濃度，使病原菌不能定植和引起感染[2，5-6]。當錯過這個最佳給藥時機或手術開始后3 h給藥，其預防效果與不使用抗菌藥物無差異。由此可見，雖然該院此項標準已做到合理率65.96%，但醫(yī)生關于Ⅰ類切口手術的最佳用藥時機的相關知識仍需加強，爭取把握每一個病例的最佳給藥時機。

3.2 該院Ⅰ類切口抗菌藥物使用不合理分析

3.2.1 所選抗菌藥物的級別相對較高 在該院351例Ⅰ類切口手術患者中，使用抗菌藥物94例，占所查病例的26.78%。其中，抗菌藥物排前3位的分別是頭孢呋辛鈉、克林霉素、頭孢曲松，分別占45.74%、12.77%、9.57%（表2）。據(jù)《常見手術預防抗菌藥物表》規(guī)定，Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為第1代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢拉定）。但從表2中可知，該院主要是第2代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉），說明該院在選用抗菌藥物的品種方面未做到完全合理，用藥起點較高，價格較昂貴，臨床醫(yī)生應遵循《抗菌藥物防治外科感染的指導意見》，兼顧有效、安全和經(jīng)濟的原則選擇預防用藥的品種。左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類，我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率較高，并且易產(chǎn)生交叉耐藥，故不宜用作預防用藥。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉屬于半合成青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，二者均對革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性強，因此，對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌有效，但2類藥物用于預防性用藥，選藥起點過高[7-9]。

3.2.2 抗菌藥物使用時長超標 《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，Ⅰ類切口手術中使用抗菌藥物應為短療程用藥，一般手術用藥時間不能超過24 h，少數(shù)情況可以延長48 h。本院上半年部分科室如耳鼻喉科、神經(jīng)外科、眼科、整形外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物平均用藥時長均超過24 h，尤其是神經(jīng)外科，已達13 d（已排除術后感染）（表4）。

3.2.3 用藥指征把握不夠準確 眼科手術實為白內(nèi)障手術，乳腺中心手術則為乳腺纖維瘤切除術，原則上均屬于Ⅰ類切口手術，均不需使用抗菌藥物，卻仍然在預防用藥。個別病例出現(xiàn)盡管術后切口無感染、體溫正常、白細胞計數(shù)正常，卻仍在使用抗菌藥物的情況。Ⅰ類切口手術中抗菌藥物使用的療程延長，不僅不能降低患者的感染概率，還可使患者發(fā)生潛在的藥物不良反應和雙重感染。

該院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況尚算樂觀，但仍有部分藥物的選擇出現(xiàn)檔次過高的問題，未能按照衛(wèi)生部規(guī)定的一律使用一代頭孢，檔次過高者較多的為二代頭孢（如頭孢呋辛）及林可霉素類（如克林霉素），甚至使用四代頭孢或其他三線藥物。廣譜抗菌藥或長期使用抗菌藥都有可能引起耐藥菌群的增加，或使其他患者獲得醫(yī)源性感染。圍術期預防性用藥臨床醫(yī)生應根據(jù)易引起手術部位感染的病原菌謹慎選擇藥物，并參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》所附的普外科Ⅰ類（清潔）切口手術預防用藥推薦表選擇用藥，還應密切關注用藥時長，避免過度用藥，爭取及時停藥，是對整個醫(yī)療抗菌藥物大環(huán)境負責的表現(xiàn)。

針對Ⅰ類切口手術預防用藥的不合理現(xiàn)狀，作者認為很可能是由于臨床醫(yī)生對抗菌藥物的依賴性和習慣性，并且由于近年來醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)生擔心術后感染致醫(yī)療糾紛而不合理地擴大抗菌藥物的使用、延長用藥療程等。作者認為緩解現(xiàn)狀需要加強對醫(yī)務人員的宣傳培訓；鼓勵臨床藥師跟隨醫(yī)生查房，干預臨床用藥；開展醫(yī)療質(zhì)量講評會，點評不合格用藥；同時建立強有力的監(jiān)督干預機制[10-11]。本研究僅對抗菌藥物的用藥時機、用藥療程、用藥指征、選藥類型等進行分析，若要更全面地評價廣東東莞仁康醫(yī)院上半年Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況，需要深入分析藥物的溶媒選擇、聯(lián)合用藥等[12]。

綜上所述，廣東東莞仁康醫(yī)院2013年上半年Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況亟待改善，且用藥時機的把握度不夠，用藥品種控制度不夠，用藥時長方面也應當爭取做得更好。因此，強化全院醫(yī)務人員的圍術期抗菌藥物使用相關知識的培訓、開展全院不合理用藥點評、促進醫(yī)患之間的術前溝通交流，將有利于改善Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況。

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Analysis on antibacterial drugs use situation in type 1 incision operation in a hospital*

Bei Jiaxin1，Lu Jiaqi1，Zhang Ziping3，Xia Haishan1，Zou Liyi1，2△
（1.Teaching and Researching Section of Pharmacology，College of Pharmacy，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 523808，China；2.Coenzyme Q10 Joint Research Center，Guangdong Runhe Biotechnological Co.，Ltd.，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 524808，China；3.Dongguan Renkang Hospital，Dongguan，Guangdong 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the rationality of antibacterial drug use situation in type I incision operation in a hospital.MethodsThe stratified sampling method was adopted to select 351 inpatients undergoing type I incision operation in the Dongguan Renkang Hospital from January 1st to June 30th in 2013.The use rate of antibacterial drugs，proportion of medication indication，rational medication timing，medication course，etc.in the type 1 incision operation were calculated out according to the departments.ResultsThe use rate of antibacterial drugs was 26.78%（94/351）and conformed to the requirements（less than 30.00%）of the Ministry of Public Health；the medication indication accounted for more than 50.00%，the average use time was less than 24 h，but the proportion of medication at preoperative 0.5-2.0 h was not high[65.96%（62/94）].ConclusionThe use rate of antibacterial drugs in type I incision operation in this hospital conforms to the requirements of the Ministry of Public Health and medication timing tends towards reasonableness.

Surgical wound infection； Protective agents； Anti-bacterial agents； Hospital deparments； Hospital administration

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.004

：A

：1009-5519（2016）24-3751-03

2016-07-15）

國家自然科學基金資助項目（81373499）；廣醫(yī)·潤和輔酶Q10聯(lián)合研究中心資助項目（2XX14002）。

貝家欣（1992-），碩士研究生，主要從事骨藥理學研究。

△通訊作者，E-mail：442516867@qq.com。