何麗娉，胡福長（眉山市人民醫(yī)院超聲科，四川620010）

自身免疫性甲狀腺炎不同功能狀態(tài)的超聲特征分析

何麗娉，胡福長
（眉山市人民醫(yī)院超聲科，四川620010）

目的探討超聲檢查對(duì)自身免疫性甲狀腺炎（AIT）患者甲狀腺功能的判斷價(jià)值。方法收集2011年6月至2016年6月在眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和（或）住院診斷的AIT患者102例的臨床資料（AIT組），根據(jù)甲狀腺功能的血清學(xué)檢查結(jié)果，將其分為甲狀腺功能正常組（正常組，20例）、甲狀腺功能亢進(jìn)組（甲亢組，16例）和甲狀腺功能減退組（甲減組，66例）。同時(shí)選取40例同期甲狀腺自身抗體陰性、血清學(xué)甲狀腺功能檢查正常人群作為對(duì)照組。應(yīng)用高頻超聲觀察各組研究對(duì)象不同功能狀態(tài)下AIT的超聲特征，測量各組甲狀腺長、寬、厚徑及峽部厚徑與甲狀腺上動(dòng)脈（STA）內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）和心率（HR）。結(jié)果各分組研究對(duì)象甲狀腺各徑線值及體積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；AIT患者低回聲檢出率[94.12%（96/102）]高于對(duì)照組（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲減組低回聲分級(jí)以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，與正常組、甲亢組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；甲亢組血供分級(jí)以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，甲減組以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，均較正常組及對(duì)照組豐富，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲亢組與甲減組的STA內(nèi)徑、PSV、PSVmax及RI值均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；甲減組及甲亢組PSVmax高于正常組，且甲亢組高于甲減組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）；甲亢組HR顯著快于甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲檢查可以在一定程度上判斷AIT患者的甲狀腺功能狀態(tài)。

甲狀腺炎，自身免疫性； 血流動(dòng)力學(xué)； 甲狀腺功能減退癥； 甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 超聲檢查

自身免疫性甲狀腺炎（AIT）是一種臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，其病理表現(xiàn)復(fù)雜，臨床癥狀多樣，可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）癥狀，二者也可交替出現(xiàn)，也可因甲狀腺功能正常而不伴有典型的臨床癥狀；目前，對(duì)AIT患者甲狀腺功能的判斷主要依靠敏感的血清學(xué)檢測，而有關(guān)超聲對(duì)甲狀腺功能的評(píng)價(jià)研究尚不成熟。本研究旨在探討超聲檢查對(duì)AIT患者甲狀腺功能的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2016年6月在眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和（或）住院診斷的AIT患者102例的臨床資料（AIT組），入選病例均符合AIT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中女93例，男9例；年齡11～80歲，平均（35.2±6.9）歲。根據(jù)甲狀腺功能的血清學(xué)檢查結(jié)果將AIT組分為3個(gè)分組：甲狀腺功能正常組（正常組，20例）、甲亢組（16例）和甲減組（66例）；同時(shí)選取40例同期甲狀腺自身抗體陰性、血清學(xué)甲狀腺功能檢查正常人群作為對(duì)照組，其中女38例，男2例；年齡13～76歲，平均（37.1±5.3）歲。各組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除可能因妊娠、貧血、心功能異常、感染等因素影響甲狀腺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)者。入選病例均取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺超聲檢查 應(yīng)用GE公司Logic 9EX彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～14 MHz，檢查條件預(yù)設(shè)為甲狀腺，觀察甲狀腺的形態(tài)大小、包膜、內(nèi)部回聲和血流供應(yīng)，測量其長、寬、厚徑及峽部厚徑，甲狀腺上動(dòng)脈（STA）內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）和心率（HR）。

1.2.2 甲狀腺內(nèi)部回聲分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲以頸前肌群（主要為胸鎖乳突?。┳鳛閰⒄铡Ｕ＜谞钕俚膬?nèi)部回聲呈細(xì)而密集的點(diǎn)狀中等回聲，分布均勻，高于頸前肌群的回聲而低于輪廓線的回聲，呈中等回聲，與頜下腺的回聲相似。比較腺體內(nèi)部回聲與頸前肌群及連接組織回聲的強(qiáng)弱，將甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲輕度減低，即甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲呈局灶性減低，實(shí)質(zhì)內(nèi)見“蜂窩”狀或“小片”狀低回聲區(qū)；Ⅲ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性重度減低，回聲與頸前肌群組織回聲類似或更低；Ⅱ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲中度減低，介于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)之間[2]。

1.2.3 甲狀腺血供的分級(jí)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 按Schulz等[3]的分類標(biāo)準(zhǔn)將甲狀腺血供分為0～Ⅲ級(jí)，0級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無血流信號(hào)，僅較大血管分支可見彩色血流顯示；Ⅰ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散布點(diǎn)狀、條狀和小斑片狀彩色信號(hào)，多無融合，彩色面積小于1/3；Ⅱ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散布斑片狀血流信號(hào)，部分融合成大片彩色鑲嵌狀，彩色面積占1/3～2/3；Ⅲ級(jí)為甲狀腺內(nèi)布滿彩色血流信號(hào)，成大片融合的五彩鑲嵌狀，彩色面積大于2/3，包括“火海征”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示；采用方差分析及LSD法；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料間比較采用秩和檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象甲狀腺大小比較 AIT組中各分組研究對(duì)象甲狀腺各徑線值及體積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但各分組甲狀腺各經(jīng)線值與體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組研究對(duì)象甲狀腺各徑線值及體積比較（±s）

表1 各組研究對(duì)象甲狀腺各徑線值及體積比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01。

組別 長（cm） 寬（cm） 厚（cm） 峽部厚（cm） 平均體積（mL）甲亢組甲減組正常組對(duì)照組5.03±0.62a4.99±0.64a4.89±0.34a4.44±0.35 1.97±0.38a1.87±0.43a1.82±0.31a1.47±0.13 1.70±0.20a1.84±0.40a1.67±0.21a1.37±0.13 0.42±0.17a0.46±0.18a0.36±0.13a0.22±0.07 17.49±5.97a19.04±10.35a15.99±5.89a9.28±2.61

2.2 各組研究對(duì)象甲狀腺內(nèi)部回聲特征比較 在102例AIT患者中，96例（94.12%）超聲檢出低回聲，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；正常組與甲亢組回聲分級(jí)以Ⅰ級(jí)為主，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲減組以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，與正常組、甲亢組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 AIT組甲狀腺內(nèi)部回聲分級(jí)比較（n）

2.3 各組研究對(duì)象甲狀腺血供分級(jí)情況比較 正常組和對(duì)照組血供均以Ⅰ級(jí)為主，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲亢組血供分級(jí)以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，甲減組以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，均較正常組及對(duì)照組豐富，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲減組較甲亢組血供稍豐富，但二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 各組研究對(duì)象甲狀腺血供分級(jí)情況比較（n）

2.4 各組研究對(duì)象血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 甲亢組與甲減組的STA內(nèi)徑、PSV、PSVmax及RI值均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），正常組上述指標(biāo)的數(shù)值稍高于對(duì)照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲減組及甲亢組PSVmax高于正常組，且甲亢組高于甲減組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）；甲亢組HR顯著快于甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 各組研究對(duì)象血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值比較（±s）

表4 各組研究對(duì)象血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與正常組比較，bP＜0.01；與甲減組比較，cP＜0.05。

組別STA內(nèi)徑（cm） PSV（cm/s） PSVmax（cm/s） RI HR（次/分）甲亢組甲減組正常組對(duì)照組0.22±0.05a0.18±0.03a0.15±0.02 0.14±0.02 56.50±13.47a47.89±9.16a31.20±8.78 28.08±7.04 103.60abc72.40ab50.60 48.30 0.63±0.08a0.59±0.09a0.55±0.03 0.52±0.07 93.7±6.7c62.3±5.2 72.5±8.0 71.6±9.8

3 討 論

AIT是一種臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，甲狀腺堅(jiān)硬、腫大是最常見的大體表現(xiàn)，鏡下正常的濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被浸潤的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴生發(fā)中心代替，甲狀腺濾泡孤立，呈小片狀，濾泡變小、萎縮，其內(nèi)膠質(zhì)稀疏；不同程度的纖維化，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤，發(fā)生甲減時(shí)，90%的甲狀腺濾泡被破壞，其臨床過程大致分為3個(gè)階段：（1）隱性期，甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或出現(xiàn)輕度甲狀腺腫，甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，甲狀腺內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤；（2）減低期，甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡破壞，可致部分患者甲狀腺激素短期升高，出現(xiàn)一過性甲亢表現(xiàn)，其后出現(xiàn)亞臨床或臨床甲減；（3）萎縮期，臨床顯性甲減，甲狀腺萎縮。伴隨甲狀腺激素水平的變化，在促甲狀腺激素的作用下，出現(xiàn)與之相適應(yīng)的甲狀腺血流供應(yīng)等一系列改變。因此，根據(jù)不同病理階段的超聲征象觀察，可以在一定程度上對(duì)AIT患者甲狀腺功能進(jìn)行判斷。

在甲狀腺腫大的基礎(chǔ)上，超聲低回聲區(qū)是AIT的特征性表現(xiàn)，甚至有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體陰性的患者[4]。實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛淋巴細(xì)胞浸潤、濾泡細(xì)胞破壞及濾泡內(nèi)膠質(zhì)減少是其病理基礎(chǔ)[5]，低回聲區(qū)的范圍及程度間接反映了甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤的范圍及程度[6]。本研究中有96例（94.2%）檢出甲狀腺超聲低回聲，甲亢組與正常組內(nèi)部回聲均以Ⅰ級(jí)為主，與朱霞等[7]的研究結(jié)果一致，這可能是輕度AIT或其早期表現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展，淋巴細(xì)胞浸潤程度加重、范圍擴(kuò)大，濾泡細(xì)胞破壞、萎縮，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少，間質(zhì)纖維結(jié)締組織廣泛增生形成纖維間隔，甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)，導(dǎo)致甲減，故甲減組內(nèi)部回聲多呈彌漫性減低，以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，與甲亢組和正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多數(shù)病例可見中到大量的條索狀高回聲，使腺體呈典型的“網(wǎng)格樣”改變，部分病例可見結(jié)節(jié)形成[8]。Kurita等[9]認(rèn)為，運(yùn)用灰階超聲定量分析甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲的分布范圍可以預(yù)測甲減的發(fā)生，當(dāng)范圍小于38.0%時(shí)不會(huì)發(fā)生甲減（敏感度為100.0%），＞68.9%時(shí)一定會(huì)發(fā)生甲減（特異度為100.0%），48.3%是預(yù)測發(fā)生甲減的截?cái)嘀?，?duì)診斷甲減的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別是88.9%、86.3%和87.6%，陽性和陰性預(yù)測值分別是0.87和0.89。

AIT在不同病理階段和功能狀態(tài)下血流供應(yīng)差異較大，可以在正常范圍內(nèi)輕度或顯著增加，甚至異常豐富呈“火海”征，部分晚期病例，由于間質(zhì)血管破壞嚴(yán)重，腺體纖維化，血供顯著減少或探不到血流信號(hào)。在本組病例中，正常組與對(duì)照組血供均以Ⅰ級(jí)為主；而甲亢組、甲減組血供較對(duì)照組及正常組豐富，前者以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，后者以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主。通過觀察實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)的分布，可以在一定程度上區(qū)分甲狀腺功能正常與異常的患者；雖然甲亢組及甲減組血供都可以增多甚至豐富呈“火海征”而容易混淆，但二者產(chǎn)生的機(jī)制不同，可以根據(jù)其他超聲征象鑒別[10]。

STA是甲狀腺主要血液供應(yīng)血管之一，其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡梢苑从臣谞钕俚难髁考凹谞钕俟δ艿母淖儭Ｔ诒窘M病例中，AIT組的STA內(nèi)徑、PSV、PSVmax和RI值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；正常組的上述值雖稍高于對(duì)照組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲減組和甲亢組PSV較正常組和對(duì)照組明顯增高，且甲亢組PSV高于甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，由于甲狀腺激素有兒茶酚胺樣作用，因此，甲亢患者的HR明顯加快，甲減時(shí)HR普遍偏慢。在本組病例中，甲亢組HR顯著快于甲減組，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，AIT在不同功能狀態(tài)時(shí)的超聲聲像特征不同：（1）甲狀腺功能正常時(shí)超聲表現(xiàn)以局灶性低回聲為主，血供正常，PSV和HR在正常值范圍內(nèi)；（1）甲亢時(shí)超聲表現(xiàn)為局灶性低回聲，血供豐富，PSV增高和HR相對(duì)偏快；（3）甲減時(shí)則表現(xiàn)為以彌漫性低回聲為主，血供豐富，甲狀腺PSV增高和HR相對(duì)偏慢。因此，根據(jù)AIT患者甲狀腺的超聲征象，可以在一定程度上判斷AIT患者的甲狀腺功能狀態(tài)。

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Analysis of ultrasound features at different thyroid function status in autoimmune thyroiditis

He Liping，Hu Fuchang
（Department of Ultrasound，Meishan Municipal People′s Hospital，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo study the value of ultrasound examination for the functional judgment in the patients with au toimmune thyroiditis（AIT）.MethodsThe clinical data of 102 cases of AIT（AIT group）diagnosed in the outpatient and/or inpatient endocrinology departments of our hospital from June 2011 to June 2016 were collected.The patients were divided into the normal thyroid function group（normal group，20 cases），hyperthyroidism group（16 cases）and hypothyroidism group（66 cases）according to the serological detection results of thyroid function.Meanwhile contemporaneous 40 individuals of thyroid autoimmune antibody negative and normal serological detection of thyroid function were selected as the control group.The high-frequency ultrasound was used to investigate the AIT ultrasound features in each group，measure the length，width and thickness di ameters of thyroid，inner diameter of superior thyroid artery（STA）and its hemodynamic parameters including the peak systolic velocity（PSV），resistance index（RI）and heart rate（HR）.ResultsThe various radial line values and volumes in each research group were more than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）；the low echo detection rate in AIT patients[94.12%（96/102）]was higher than that in the control group（0）with statistical difference（P＜0.05）；the low echo types in the hypothyroidism group were dominated by the typeⅡandⅢ，showing statistical difference compared with the normal group and hyperthyroidism group，the difference was statistically significant（P＜0.01）；the blood supply types in the hyperthyroidism group were dominated by typeⅠandⅡ，which in the hypothyroidism group were dominated by the typeⅡandⅢ，all were more abundant than the normal group and control group with statistical difference（P＜0.05）；the values of STA inner diameter，PSV，PSVmaxand RI in the hyperthyroidism group and hypothyroidism group were more than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01）；PSVmaxin the hypothyroidism group and hyperthyroidism group was higher than that in the normal group，moreover the hyperthyroidism group was higher than the hypothyroidism group，the difference was statistically significant（P＜0.01 or 0.05）；HR in the hyperthyroidism group was faster than that in the hypothyroidism group with statistical difference（P＜0.05）.ConclusionThe ultrasound examination can judge the thyroid functional status to a certain extent.

Thyroiditis，autoimmune； Hemodynamics； Hypothyroidism； Hyperthyroidism； Ultrasonography

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.012

：A

：1009-5519（2016）24-3776-03

2016-08-21）

何麗娉（1979-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事超聲醫(yī)學(xué)的臨床和科研工作。