王振剛 安曉霞 陳 莉 唐愛(ài)華 陳文輝 翟琳娜530023 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧東葛路89－9號(hào)

龍春莉*廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 530200

自擬糖痹通方治療2型糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床研究

王振剛 安曉霞 陳 莉 唐愛(ài)華 陳文輝 翟琳娜530023 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧東葛路89－9號(hào)

龍春莉*廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 530200

目的：觀察自擬糖痹通治療糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的臨床療效及探討其作用機(jī)理。方法：將227名住院及門(mén)診DSPN患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組103例常規(guī)予降糖、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，治療組124例則在上述治療的基礎(chǔ)上口服自擬糖痹通方（黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，雞血藤30 g，地龍10 g，威靈仙15 g，伸筋草15 g，川牛膝10 g，麥冬10 g）共8周，分別觀察治療前后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：與對(duì)照組（總有效率為71.8%）比較，治療組總有效率為85.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組治療前后肝功能、腎功能等指標(biāo)檢測(cè)無(wú)明顯變化；兩組治療前后血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)均有改善（P＜0.05）；治療組NO及PGI2水平在治療后明顯升高（P＜0.01），血AGEs水平下降（P＜0.01），IGF－1水平治療前后無(wú)顯著改善（P＞0.05）。結(jié)論：自擬糖痹通能明顯改善糖尿病患者遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變，可能與其下調(diào)AGEs水平、提高NO及PGI2濃度有關(guān)。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；糖痹通方；絡(luò)??；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變（diabetic distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，癥狀早期主要表現(xiàn)為隱匿性的下肢感覺(jué)障礙、肢體麻木及刺痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)糖尿病足及潰瘍，甚至截肢，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量與健康［1］。目前，對(duì)于DSPN的具體發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明，早期識(shí)別、診斷，早期干預(yù)能顯著減緩神經(jīng)病變進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛為本病的主要原因，因此益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主要治療措施。自擬糖痹通方具有良好的補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止痛的功效［2］，為了進(jìn)一步研究糖痹通治療DSPN的臨床療效及其改善DSPN的可能機(jī)理，本研究選取本院227名住院及門(mén)診DSPN患者，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究比較糖痹通方對(duì)DSPN的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2014年12月至2016年5月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門(mén)診就診的患者，采用查隨機(jī)數(shù)字表表法，將227例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組124例，男72例，女52例；年齡33～68（57.3±6.8）歲；糖尿病病程11～147（84.6±15.2）個(gè)月，DSPN病程3～55（22.1±5.4）個(gè)月；治療前糖化血紅蛋白（HbA1c）5.6～8.9（7.8±1.9）%。對(duì)照組103例，男58例，女45例；年齡38～65（58.1±7.2）歲；糖尿病病程10～153（82.9±13.6）個(gè)月，DSPN病程6～62（23.5±4.8）個(gè)月；治療前HbA1c 5.9～8.6（7.6±2.1）%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例年齡、性別、病程、血糖控制水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病及DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［3］，均為確診病例。即有DSPN臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等），和／或以下5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～70歲；②符合DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在20周歲以下或70歲以上；②妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重心、肺、肝腎疾病，急性代謝紊亂；④其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦卒中、格林－巴利綜合征、藥物或毒物所致神經(jīng)損傷、維生素B12缺乏、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變、酒精中毒等。

1.5 病例剔除，中止及停止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于出現(xiàn)下列情況的病例予以剔除或終止試驗(yàn)。（1）剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定臨床療效者；②臨床資料不全，影響療效與安全性評(píng)估；③納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）中止和停止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持治療；②臨床研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥；③病情加重，需要采取積極治療措施。

2 治療方法

2.1 治療方法 兩組病例均根據(jù)病情采用基礎(chǔ)治療，即予生活方式干預(yù)、降糖治療、口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊等。治療組另予自擬糖痹通方口服。兩組療程8周。治療期間不使用血管擴(kuò)張劑及甲鈷胺、注射用硫辛酸、依帕司他片等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝的藥物。

2.2 試驗(yàn)用藥 自擬糖痹通方：黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，雞血藤30 g，地龍10 g，威靈仙15g、伸筋草15g，川牛膝10g，麥冬10 g。每日1劑，取上藥，加水沒(méi)過(guò)藥面3 cm，浸泡15 min，先用武火煎煮，水燒開(kāi)后文火煎煮30 min，每劑煎煮2次，每次煎取藥液150 ml，將2次藥液混勻，分2次飯后溫服。

3 療效觀察

3.1 觀察項(xiàng)目

3.1.1 一般項(xiàng)目 記錄兩組患者一般資料，如年齡、性別、病程，治療前后血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、HbA1c等。其中血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科生化室檢測(cè)。

3.1.2 療效性指標(biāo) 觀察治療前后胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF－1）、一氧化氮（NO）、前列腺素I2（PGI2）及非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）水平變化。上述項(xiàng)目由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒由上海弘順生物科技有限公司提供。

3.2 療效評(píng)價(jià) 所有患者均在知情同意、清醒、安靜狀態(tài)下進(jìn)行多倫多系統(tǒng)（toronto clinical scoring system，TCSS）評(píng)分［4－5］及應(yīng)用肌電圖儀（日本光電公司生產(chǎn)，型號(hào)MEB－5504K）行神經(jīng)電生理檢查，室溫保持在20～28℃，患者皮膚在24～30℃。TCSS評(píng)分包括神經(jīng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)反射評(píng)分及感覺(jué)功能檢查評(píng)分3個(gè)部分。神經(jīng)癥狀包括下肢的麻木、疼痛、針刺樣感覺(jué)、乏力及走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，正常計(jì)0分，存在相應(yīng)癥狀計(jì)1分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計(jì)分，正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，共8分；感覺(jué)功能檢查包括右側(cè)拇趾的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)5項(xiàng)，正常0分，異常1分，共5分，總分19分。顯效：自覺(jué)癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，TCSS評(píng)分下降≥6分；有效：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，TCSS評(píng)分下降3～5分；無(wú)效：自覺(jué)癥狀無(wú)改善，TCSS評(píng)分下降＜3分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有資料均采用自制觀察表格統(tǒng)一記錄，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析、統(tǒng)計(jì)，比較治療前后差異。采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料表示為中位數(shù)（四分位間距）；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組患者治療前后血脂、HbA1c變化情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血脂、HbA1c水平比較 （x±s）

從上表中可以看出，組間資料比較，兩組治療前在血脂、HbA1c方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)藥物干預(yù)，兩組病例血脂、血糖均有改善，且差異有顯著意義（P＜0.05），組間治療后比較，治療組HDL－C較對(duì)照組升高（P＜0.05），余項(xiàng)目組間比較無(wú)差異（P＞ 0.05）。

3.4.3 兩組患者治療前后IGF－1、NO、PGI2及AGEs含量變化情況見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后療效性指標(biāo)比較 （x±s）

從上表中可看出，組間資料比較，兩組病例治療前IGF－1、NO、PGI2及 AGEs水平無(wú)差異（P＞0.05），具有齊同可比性。經(jīng)藥物干預(yù)，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，其中NO、PGI2及AGEs差異有極顯著意義（P＜0.01），IGF－1改變不明顯（P＞0.05）。組間治療后比較，治療組NO、PGI2、AGEs明顯改善 （P＜0.05），其中PGI2尤為明顯（P＜0.01），IGF－1改變無(wú)差異（P＞0.05）。

3.5 安全性觀察 兩組患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（Cr）均正常。

4 討論

DSPN是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，有研究表明其患病率在10%～96%［3］，且隨病程延長(zhǎng)而發(fā)病率進(jìn)一步增高。以代謝學(xué)說(shuō)和血管學(xué)說(shuō)為核心的多元論是目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制［6］，其中，代謝異常（高血糖）是其發(fā)病的觸動(dòng)機(jī)制［7］。中醫(yī)學(xué)無(wú)DSPN確切病名，但結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬“消渴”“痹證”“血痹”“脈痹”等范疇［8－9］，其臨床主癥為“涼”“麻”“痛”“脹”［10］，主要病理基礎(chǔ)是氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)，補(bǔ)氣及活血通絡(luò)為主要治療措施［11－12］。

本研究通過(guò)給予DSPN患者口服自擬糖痹通方治療，觀察患者癥狀、TCSS評(píng)分及相關(guān)臨床生化指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)加用自擬糖痹通方治療有效率明顯增高，表現(xiàn)為感覺(jué)障礙及疼痛減輕，TCSS評(píng)分亦明顯下降，進(jìn)一步表明糖痹通方在臨床治療DSPN的可行性。此外，我們通過(guò)檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后血IGF－1、NO、PGI2及AGEs水平，發(fā)現(xiàn)治療組干預(yù)后NO、PGI2出現(xiàn)明顯升高，AGEs水平則出現(xiàn)明顯下降，表明糖痹通方可能通過(guò)改善局部氧化應(yīng)激、促進(jìn)微循環(huán)等途徑進(jìn)一步達(dá)到緩解DSPN的目的。

筆者認(rèn)為，DSPN屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇。DSPN是在糖尿病久治不愈、病情遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，與“久病入絡(luò)”的理論不謀而合。消渴日久，脾失健運(yùn)，生化乏源，導(dǎo)致氣血不足，津液匱乏，脈道失充，氣血不能滲灌濡養(yǎng)四末；陰虧內(nèi)熱，煎灼津液，血行不利而成瘀。瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛。自擬糖痹通方以黃芪桂枝五物湯為母方，方中以黃芪為君，甘溫益氣，氣旺則血行、瘀去絡(luò)通；白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血、緩急止痛為臣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍、牛膝、雞血藤、延胡索活血行氣，地龍、伸筋草、威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，均為佐藥。諸藥合用，具有益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、緩急止痛之效，行氣化瘀而不傷陰，故對(duì)DSPN有良好療效。

［1］Tan M，Tan U.Early diagnos is of diabetic neuropathy using double 2 shock stimulation of peripheral nerves［J］.Clin Neurophysiol，2003，114（8）：1419－1422.

［2］王振剛，安曉霞，龍春莉.從絡(luò)病理論論治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變初探［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，18（4）：100－102.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2015，7（3）：26－89.

［4］Perkins B A，Bril V，Olaleye D，et al.Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic［J］.Diabetes Care，2001，24（2）：250－256.

［5］劉鳳，毛季萍，顏湘，等.多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，33（12）：1137－1141.

［6］許曼因.糖尿病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：447.

［7］李潔兒，孫景波.高血糖—糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病基礎(chǔ)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（15）：2417－2418.

［8］張?jiān)菩?益氣活血溫經(jīng)湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息，2000，7（4）：58－59.

［9］何麗云.中醫(yī)藥治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變概況［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，14（1）：64－65.

［10］周強(qiáng)，彭智平，趙錫艷，等.仝小林基于“絡(luò)病”理論運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32（2）：44－46.

［11］曹晶.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2010，32（10）：1577－1580.

［12］龐國(guó)明，閏鏞，朱璞，等.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（2）：261.

（2016－10－19收稿/編輯 劉 強(qiáng)）

R587.1

A

1003-0719（2016）06-0019-03

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局課題（編號(hào)：GZZC14－11）

*通信作者，E－mail：1067771256＠qq.com