張 佳 南 真 唐 慶 范 恒△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)一班，武漢 4300652華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022

·學(xué)術(shù)探討·

范恒教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

張 佳1南 真2唐 慶2范 恒2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)一班，武漢 4300652華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，以持續(xù)性反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛并伴不同程度的全身癥狀為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者呈慢性病程，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替。近年來，其發(fā)病率明顯增高，其病情纏綿難愈，治療頗為棘手，并與結(jié)腸癌關(guān)系密切，被視為癌前病變之一，同時(shí)被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為現(xiàn)代難治病之一[1]。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“泄瀉”、“痢疾”、“便血”等范疇。近幾年，中醫(yī)學(xué)采取辨證與辨病相結(jié)合的方法治療本病，隨證靈活加減，突出整體觀念與個(gè)體化治療，療效肯定[2]。范恒教授是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，主任醫(yī)師，三級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖北省及武漢市中青年知名中醫(yī)，協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，始終注重實(shí)踐，臨證治療強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合。在潰瘍性結(jié)腸炎的診治中，擅于發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特色，強(qiáng)調(diào)濕、熱、毒、瘀在發(fā)病中的作用，伏毒在疾病復(fù)發(fā)中的機(jī)制，治療上突出清熱燥濕、涼血解毒，收到顯著臨床療效，并在多年的診治過程中逐漸形成潰瘍性結(jié)腸炎特色診療思路，現(xiàn)將范師診治潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)探討如下。

1 伏毒是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的重要原因

“伏毒”是指內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏人體某個(gè)部位，具有伏而不覺，發(fā)時(shí)始顯的病理特性，具有遷延、反復(fù)、難祛的臨床特點(diǎn)。“伏者，匿藏也，所謂‘伏邪’指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。內(nèi)生“伏毒”常始于微而成于著，是在多類內(nèi)傷疾病發(fā)展過程中，因多種病理因素，如濕、熱、痰、瘀等蓄積體內(nèi)，不得化解，轉(zhuǎn)釀為毒，傷害臟腑功能，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性損害，虛實(shí)互為因果，形成質(zhì)變，藏匿深伏，性質(zhì)多端，且可交錯(cuò)為患，每因多種誘因自內(nèi)外發(fā)而為病。隋·巢元方在《諸病源候論》里說：“休息痢者，胃脘有停飲……邪氣或動(dòng)或靜，故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”。揭示潛伏在胃脘中的停飲是痢疾纏綿難愈的主要原因。潰瘍性結(jié)腸炎具有如下特點(diǎn)：一是時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈；二是潛伏人體的病灶具有一定的活動(dòng)性，并非完全靜止，一旦內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化或者受外因(如情志失調(diào)、飲食失節(jié)等)影響，容易復(fù)燃甚至擴(kuò)散；三是活動(dòng)期的患者一般初起即見脾氣虧虛，大腸濕熱兼有氣血兩燔的表現(xiàn)，有伏氣化火和正虛的雙重特點(diǎn)。這些特點(diǎn)都與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的伏邪致病特點(diǎn)一致，因此，伏毒是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的重要的發(fā)病機(jī)制。

2 重視清熱燥濕，濕熱為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期發(fā)病之本

大腸的主要生理功能是傳化糟粕，若大腸傳化功能失職，則表現(xiàn)為排便異常，如便秘、腹瀉等。濕熱壅滯腸道，氣血不調(diào)，腸絡(luò)損傷為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“脾虛則濕勝”、“濕勝則濡泄”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。《傷寒論》曰：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必圊膿血，以有熱故也”；林佩琴在《類證治裁·痢癥》中云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。脾虛生濕，濕蘊(yùn)熱積于腸，日久熱盛肉腐，肉潰成瘍則血溢。

3 血熱、血瘀是潰瘍性結(jié)腸炎的重要病機(jī)

熱壅血瘀，血敗肉腐，損傷腸絡(luò)，下痢膿血，病在血分。血熱證多由邪熱入血所致，臟腑火熱熾盛，熱迫血分所表現(xiàn)出的證候。血熱一旦形成，可殃及營(yíng)血，致使氣血壅郁，停滯為瘀。最終，熱與瘀壅滯在血分，相互搏結(jié)，而成瘀熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸吧訇査咎欤鹨鶆?，民病注泄赤白?！奔礊榛馃嶂皟?nèi)侵，搏血為瘀，瘀熱互結(jié)，瀉下赤白膿血?！肚Ы鸱健崂漯嵛g諸痢論》云：“大凡痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱。冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜，無復(fù)節(jié)度，多睡眼澀，蠱則純痢瘀血?！碧岬金鲅c熱致痢的特點(diǎn)，《圣濟(jì)總錄·膿血痢》謂：“積熱蘊(yùn)結(jié)，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢?！敝赋龇e熱煎灼陰液，血不歸經(jīng)，化為瘀血與膿相間，發(fā)為痢疾。血之運(yùn)行，有其常道，臟腑火熱，內(nèi)迫血分，絡(luò)脈受傷，血不循常道而外溢，潰瘍性結(jié)腸炎血熱證以出血和熱象為主要特征，大腸絡(luò)傷則便血。

4 典型醫(yī)案

患者，張某，男，20歲，大學(xué)生。因“黏液膿血便5月余”為主訴就診。患者5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)黏液膿血便，伴腹痛。在外院多方診治效果不顯，遂前來診。癥見：排稀軟便，日行5～6次，便中帶有黏液及膿血，血色鮮紅，伴里急后重，便前有腹痛腸鳴，口干口苦。查體：形體偏瘦，臍旁輕微壓痛，舌紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。外院做結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，瘀毒阻絡(luò)，腸絡(luò)受損。治以清熱燥濕，涼血散瘀。處方：苦參30 g，黃連10 g，黃芩15 g，黃柏15 g，白頭翁20 g，薏苡仁30 g，青黛10 g，赤芍20 g，三七10 g，白芨20 g，白芍20 g，地榆20 g，仙鶴草20 g，木香10 g，炙甘草15 g，7劑，水煎取汁，直腸滴入，日1劑，2次/日。

二診：患者自述大便日行1～2次，質(zhì)地偏稀，膿血及黏液都較前減少，腹痛明顯減輕，無里急后重，舌紅，苔薄黃，脈滑。本病病機(jī)以濕熱為本，病勢(shì)纏綿難愈，故治療應(yīng)始終堅(jiān)持以清熱利濕為大法，再隨癥加減?；颊叻幒螅瑵駸嶙C減，腑氣已通，故去白頭翁、木香，減青黛為5 g，繼以7劑，水煎取汁，直腸滴入。

三診：患者自述大便日行1～2次，成形，大便無黏液膿血，無腹痛，食欲稍差，前方去白芨、白芍，苦參減為20 g，加黃芪20 g，白術(shù)15 g，日1劑，繼續(xù)直腸滴入鞏固治療1個(gè)月，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者初診、二診以黏液膿血便為主訴，血色鮮紅，伴腹痛，里急后重，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，熱瘀阻絡(luò)，治以清熱燥濕，涼血散瘀解毒，方中苦參、黃連、黃芩、黃柏、白頭翁清熱燥濕；青黛、赤芍涼血解毒；地榆、仙鶴草涼血止??；三七、白芨散瘀止血；木香、白芍、甘草理氣緩急止痛，諸藥共奏清熱燥濕、涼血散瘀、解毒止痢之功。三診諸證消失，然潰瘍性結(jié)腸炎病情易復(fù)發(fā)，纏綿難愈，因患者體內(nèi)伏毒難清，且素有脾虛為本，故以涼血解毒為繼，輔以白術(shù)、黃芪培土扶中，固本以防復(fù)發(fā)。

[1] 陳志強(qiáng)，蔡光先.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué).[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：296-302.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(6)：891-895.

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.01.019

2016-12-02)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：fanheng009@aliyun.com