馬菁菁， 李莉， 徐菁莉， 胡振東， 余勇， 張勤

腫瘤護(hù)理

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用和護(hù)理

馬菁菁， 李莉， 徐菁莉， 胡振東， 余勇， 張勤

目的探討負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(NPWT)在食管癌手術(shù)吻合口瘺中應(yīng)用的可行性及療效。方法對江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科2012年7月1日至2017年7月1日的19例食管癌術(shù)后吻合口瘺的患者采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，持續(xù)吸引，同時(shí)給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)果該組無死亡病例。愈合時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)吻合口瘺采用經(jīng)鼻-瘺口引流外接特定負(fù)壓治療開始至經(jīng)造影證實(shí)瘺口愈合的時(shí)間)為(18.26±8.38)d，與之前單純經(jīng)鼻-瘺口引流治療吻合口瘺的愈合時(shí)間(38.46±23.47)d比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。結(jié)論NPWT通過改變引流路徑實(shí)現(xiàn)通暢引流，引流的抽吸作用使瘺腔處于負(fù)壓狀態(tài)，護(hù)理工作中要保持各個管道的妥善固定，保證鼻-瘺口引流管的負(fù)壓引流的有效性以及加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。NPWT使瘺口的愈合時(shí)間縮短。

食管腫瘤； 引流術(shù)； 吻合口瘺； 負(fù)壓傷口療法； 護(hù)理

隨著食管癌治療技術(shù)的進(jìn)步，吻合口瘺的發(fā)生率逐步下降，但仍是食管癌手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科從2009年開始采用 “經(jīng)鼻-瘺口引流”方法，有效地解決了吻合口瘺的引流路徑問題[1-3]，已被很多醫(yī)院采用并證實(shí)療效確切[4-5]。我們從2012年7月1日至2017年7月1日采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)[6]，也稱負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum-sealing drainage，VSD) 對19例食管癌術(shù)后吻合口瘺的患者進(jìn)行保守治療，配合有效的護(hù)理，取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科單一手術(shù)組吻合口瘺病例16例，外院3例共計(jì)19例。其中男16例，女3例，年齡45～76歲；食管中段癌11例，下段癌1例，上段癌6例(胸腔入路頸部吻合)，賁門癌1例。首發(fā)癥狀為發(fā)熱8例，氣胸、引流液渾濁1例，胸痛1例，心動過速2例，血清白細(xì)胞升高1例，劇烈嘔吐后檢查發(fā)現(xiàn)1例，進(jìn)食前檢查發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 負(fù)壓封閉引流方法 確認(rèn)吻合口瘺存在后行消化道碘油造影，了解瘺口及膿腔的位置及大小，是否為多室膿腔，設(shè)計(jì)引流管的放置位置。在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下，將介入導(dǎo)管(H1導(dǎo)管)從鼻孔插入伸至吻合口附近并順著造影劑找到瘺口，按漏出液在胸腔內(nèi)的擴(kuò)散途徑調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入膿腔，找到能最大量吸去膿液的最佳位置；以交換導(dǎo)絲置換入引流管(通常用10號Flocare鼻腸管)，調(diào)整引流管至最佳引流位置，吸盡膿液。再口服碘油，碘油進(jìn)入膿腔，通過引流管吸盡膿腔內(nèi)碘油，此為引流管放置最佳位置，固定引流管。外接負(fù)壓封閉引流技術(shù)專用的負(fù)壓吸引器，負(fù)壓大小設(shè)置為-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，模式設(shè)置為持續(xù)負(fù)壓吸引，設(shè)置報(bào)警值防止堵塞、脫落。同時(shí)將胃管調(diào)整至吻合口附近吸引。當(dāng)出現(xiàn)引流液<10 ml/d且滲出液淡清時(shí)，提示可逐漸退管。每次退管4 cm，退管間隔時(shí)間2～3 d。當(dāng)留在竇道內(nèi)導(dǎo)管僅剩4 cm，每天引流<10 ml/ d，引流液清時(shí)，即可拔管。拔管1 d后，此竇道可自行閉合。為了證明這項(xiàng)技術(shù)的可靠性，我們做了負(fù)壓傳導(dǎo)試驗(yàn)，證實(shí)膿腔內(nèi)導(dǎo)管傳導(dǎo)的負(fù)壓在一定距離內(nèi)不因距離增加而衰減。

1.3 結(jié)果 本組無死亡病例。愈合時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)吻合口瘺用經(jīng)鼻-瘺口引流外接特定負(fù)壓治療開始至經(jīng)造影證實(shí)瘺口愈合的時(shí)間)為(18.26±8.38)d，與我科之前使用的單純經(jīng)鼻-瘺口引流治療[2]吻合口瘺的愈合時(shí)間(38.46±23.47)d比較(采用t檢驗(yàn))， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2 護(hù)理方法

2.1 保持負(fù)壓的有效性 患者回病房后立即將經(jīng)鼻-瘺口引流管接上負(fù)壓引流儀，調(diào)整負(fù)壓(-125～-150)mmHg，設(shè)置報(bào)警范圍上下不超過20 mmHg，并保持引流瓶及各管道的密閉連接，放置在病床旁合適的位置，在引流過程中定時(shí)巡視有無漏氣、松動以及管道堵塞。引流儀報(bào)警及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。做好交接，每小時(shí)記錄1次負(fù)壓的數(shù)值。負(fù)壓引流儀體積小，我們將其放置在移動的輸液架上，患者可以在家屬的幫助下隨身攜帶在病區(qū)走動，對此護(hù)士要提醒家屬不要過度牽拉、折疊管道，避免玻璃引流瓶碎裂。引流瓶內(nèi)的液體每天早晨傾倒，為避免引流液回流，應(yīng)夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓，再行傾倒和更換引流瓶，并詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，為醫(yī)生對后期的退管提供依據(jù)。

2.2 妥善固定各個引流管 本組患者用管道滑脫危險(xiǎn)因素評分表評估一般在7分左右，屬于中危，容易發(fā)生管道滑脫，因此加強(qiáng)各個管道的固定尤為重要?；颊叩谋遣恳还擦糁昧?根引流管，分別是鼻-瘺口引流管、胃管、十二指腸營養(yǎng)管。為了保證每個管道的引流有效和不滑脫，我們采用了三步固定法，第一步固定用3 M加壓棉布膠帶，剪成長7.5 cm，寬4 cm的長方形條，并將膠布縱向剪成3條，末端不剪開，未剪開的一端貼于鼻梁上，并用手指壓平，使膠布與鼻梁的皮膚充分貼合；剪開的3根膠布分別包裹固定在各個引流管上。再用懸掛法將3根導(dǎo)管用長6 cm，寬3 cm的膠布在耳垂位置上行二步固定。經(jīng)鼻-瘺口引流管接負(fù)壓引流儀的一次性連接管以及胃管所接的負(fù)壓引流球用軟綿長繩固定至患者上衣第2顆紐扣上行三步固定，方便患者活動。同時(shí)用記號筆在每根引流管自鼻出口3 cm的位置畫一道標(biāo)識，嚴(yán)格班班交接時(shí)檢查引流管的外露長度。當(dāng)固定于鼻梁的膠布出現(xiàn)潮濕、松動時(shí)及時(shí)更換。每日做好鼻腔護(hù)理，先用清水清洗鼻孔，再用金霉素眼膏涂于鼻腔四周，每周調(diào)整管道出鼻腔自耳垂的左右位置1次，以防止鼻翼部壓瘡的發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)支持 充分的營養(yǎng)支持是瘺腔閉合、瘺口愈合和患者恢復(fù)體能的基礎(chǔ)[7]?；颊甙l(fā)生吻合口瘺后，利用手術(shù)中放置的十二指腸營養(yǎng)管輸送營養(yǎng)液，通常使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)，糖尿病患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)，配合家屬燒制的各種湯液、果汁及蔬菜汁等。現(xiàn)配現(xiàn)用、合理搭配、保證均衡營養(yǎng)并采用營養(yǎng)泵控制速度與劑量。睡覺時(shí)適當(dāng)抬高床頭，防止食物反流。在整個輸注的過程中加強(qiáng)巡視，患者訴不適時(shí)，查明原因給予處理，確保營養(yǎng)液供應(yīng)安全。

2.4 不良反應(yīng)的護(hù)理 本組有8例出現(xiàn)不同程度的高熱，根據(jù)患者的具體情況，分別給予溫水浴、冰袋冷敷等物理降溫措施，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予藥物降溫。患者均在“經(jīng)鼻-瘺口引流”3～4 d后，體溫降至正常。2例出現(xiàn)心率增快至120次/min，給予心電監(jiān)護(hù)，用生理氯化鈉溶液加去乙酰毛花苷0.4 mg靜脈推注后有所緩解。1例出現(xiàn)胸痛，NRS評分為7分，屬于重度疼痛，給予嗎啡10 mg皮下注射，并用芬太尼止痛透皮貼貼于前胸處，疼痛逐漸降至NRS評分3分。1例術(shù)后12 d出現(xiàn)了劇烈嘔吐，立即給予患者頭偏向一側(cè)，清理呼吸道并保持通暢，使用止吐劑，患者平穩(wěn)后用銀離子漱口液做口腔護(hù)理每天2次。1例血糖持續(xù)≥13 mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑予生理氯化鈉溶液40 ml+中性胰島素40 U，以2 ml/h速度泵入，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)泵入速度，當(dāng)血糖值控制在≤10 mmol/L 時(shí)改用胰島素皮下注射。

2.5 心理護(hù)理 本組患者治愈時(shí)間(18.26±8.38) d，由于住院時(shí)間較長，費(fèi)用較高，患者和家屬情緒急躁，我們把相關(guān)知識告訴患者，介紹本科治療吻合口瘺的經(jīng)驗(yàn)，列舉以往治愈成功的案例，給患者及家屬積極的心理支持，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

吻合口瘺本質(zhì)是一種傷口，特殊性在于它是一種開口于體腔的以膿腔為表現(xiàn)的傷口。在以往的“經(jīng)鼻-瘺口引流”治療吻合口瘺技術(shù)治療中，我們采用的引流負(fù)壓來自于負(fù)壓球，負(fù)壓值在-10 mmHg左右，由于不能保持持續(xù)的負(fù)壓吸引，所以當(dāng)負(fù)壓球內(nèi)引出的液體增多時(shí)，負(fù)壓的效果也隨之減弱。NPWT利用負(fù)壓吸引裝置，在創(chuàng)面產(chǎn)生負(fù)壓加速傷口愈合。有效負(fù)壓是NPWT成敗的重要因素?！柏?fù)壓經(jīng)瘺口引流”治療吻合口瘺的機(jī)制除了通過改變引流路徑實(shí)現(xiàn)通暢引流外，抽吸作用使瘺腔處于一種負(fù)壓狀態(tài)，加速了傷口的愈合，使瘺口愈合周期縮短到(18.26±8.38)d。在護(hù)理過程中，我們認(rèn)為，要保持各個管道的妥善固定、引流通暢，保證鼻-瘺口引流管負(fù)壓引流的負(fù)壓值在準(zhǔn)確的范圍內(nèi)，同時(shí)做好患者營養(yǎng)支持和對癥護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)，可減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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[2] 胡振東, 尹國文, 許林, 等. 鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療食管胃胸內(nèi)吻合口瘺[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(1):54.

[3] 李明, 俞明峰, 張勤, 等. 新三管法治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(1):67-68.

[4] Guo J, Chu X, Liu Y, et al.Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy[J].World J Surg Oncol, 2014,12:402.

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江蘇省干部保健科研項(xiàng)目(No.BJ14018)

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2017-07-11] [本文編輯：李慶]