裴福興

. 專論 Special article .

加速康復(fù)外科是現(xiàn)代骨外科發(fā)展的趨勢

裴福興

近年來，國內(nèi)外骨外科快速發(fā)展，各種新技術(shù)、新材料和新器械不斷推出，醫(yī)療技術(shù)水平提高很快。然而，醫(yī)務(wù)人員常常首先關(guān)心的是手術(shù)本身，對(duì)手術(shù)方法的新進(jìn)展易于引起醫(yī)生的興趣，對(duì)患者的圍術(shù)期管理則常按傳統(tǒng)方法進(jìn)行，使圍術(shù)期管理措施改進(jìn)緩慢，術(shù)后少數(shù)患者易于出現(xiàn)并發(fā)癥或并存疾病復(fù)發(fā)或加重，致使手術(shù)后效果欠佳。

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，達(dá)到縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的。其終極目標(biāo)是達(dá)到手術(shù)無痛無應(yīng)激無風(fēng)險(xiǎn)。ERAS 概念由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet 教授于 1997 年提出[1-2]，在這之前，以快速通道外科 ( FTS ) 應(yīng)用最多。FTS 體現(xiàn)的是術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，臨床關(guān)注的是優(yōu)化患者診治流程，如縮短檢查時(shí)間和麻醉氣管插管時(shí)間；腹部手術(shù)體現(xiàn)在改善圍術(shù)期飲食管理方面。這期間，微創(chuàng)外科同時(shí)有所發(fā)展，但其作用未能充分體現(xiàn)。1997～2006 年，F(xiàn)TS 和 ERAS 同時(shí)應(yīng)用；微創(chuàng)技術(shù)在 ERAS 中的作用突顯，不但降低了外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。因此，ERAS 曾使用 enhanced recovery program after surgery，這強(qiáng)調(diào)了 ERAS 的系統(tǒng)管理。2006 年至今以使用 ERAS 為主，這期間主要圍繞微創(chuàng)技術(shù)、圍術(shù)期管理的優(yōu)化進(jìn)行了大量的深入研究[3]。

ERAS 最早在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用，歐洲營養(yǎng)和代謝委員會(huì) ( ESPEN ) 提出的圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS 的基礎(chǔ)[4-5]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)，于 2005 年提出了圍術(shù)期 ERAS 的整體管理方案。ERAS 學(xué)會(huì)也于 2010 年在瑞典成立，并相繼成立英國與美國分部[6]。歐洲第一屆 ERAS 學(xué)術(shù)會(huì)議于 2012 年在法國召開。美國第一屆 ERAS 學(xué)術(shù)會(huì)議于 2015 年 5 月在華盛頓召開。目前，ERAS 已在多個(gè)其它外科領(lǐng)域中成功應(yīng)用，如泌尿外科、胸外科和婦科等，并制訂了相應(yīng)的臨床指南[7]；但在骨科中的應(yīng)用尚處于研究階段，相應(yīng)的指南也仍在制訂之中。

加速康復(fù)在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用較早且較成熟。其臨床應(yīng)用效果也獲得了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Auyong 等[8]學(xué)者通過對(duì)比實(shí)施 ERAS 路徑前后的患者再入院率從 5.6% 降低至 2.4%，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，阿片類藥物使用更少，術(shù)后功能恢復(fù)更好。加速康復(fù)關(guān)節(jié)外科在減少平均住院日的同時(shí)，另一重要目的在于改善患者圍術(shù)期的主觀體驗(yàn)，提高患者滿意度。Jones[9]通過對(duì) 8 項(xiàng)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，ERAS 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量 ( QoL ) 及患者滿意度均比傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后高。

國內(nèi) ERAS 的臨床應(yīng)用起步于 2007 年，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)首先在結(jié)直腸手術(shù)中進(jìn)行了探索[4-5]。華西醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，于 2012 年開始進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ERAS 的臨床研究及應(yīng)用，2015 年7 月，衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)科研專項(xiàng) ( 關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià) ) 項(xiàng)目組成員，在上海成立關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)協(xié)作組。隨之發(fā)布了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù) - 圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[10]。2016 年以來，通過對(duì)專家共識(shí)的區(qū)域巡講、視頻會(huì)議和學(xué)術(shù)會(huì)議交流等形式發(fā)布的推廣會(huì) 92 場次，參會(huì)醫(yī)師、護(hù)士達(dá) 10 000余人次，目前，骨科加速康復(fù)工作已在全國已逐漸開展。2016 年 2 月 16 日在成都召開首屆全國關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理學(xué)術(shù)大會(huì)，參會(huì)專家 100 多人，參會(huì)醫(yī)生 1000 多人。中國首部加速康復(fù)外科專著《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》于 2017 年 3 月由人民衛(wèi)生出版社出版，受到了廣大骨科醫(yī)生的青睞。

ERAS 在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用各種微創(chuàng)理念與優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)，同時(shí)術(shù)前正確評(píng)估與處理患者并存疾病，提高患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激，是保證手術(shù)安全的前提。另一方面，髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量較大，術(shù)前術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯，睡眠質(zhì)量較差，完善的圍術(shù)期患者宣教、血液管理、限制性輸液、疼痛管理、減少引流管、尿管及止血帶的應(yīng)用和加強(qiáng)睡眠管理可降低手術(shù)應(yīng)激，顯著減少并發(fā)癥，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。

加速康復(fù)外科在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的實(shí)施涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的方方面面，同時(shí)在實(shí)施過程中需要關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、心理治療師等多個(gè)學(xué)科的協(xié)作配合。

盡管 ERAS 在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域已取得長足進(jìn)步，但在骨科的其它領(lǐng)域尚處于萌芽階段，對(duì)于骨科手術(shù)加速康復(fù)仍面臨著很多問題與困難，包括骨科術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的病理生理機(jī)制研究，如何協(xié)調(diào)各科室間合作，如何破除固有思維與習(xí)慣的壁壘等[11]。但令人鼓舞的是，越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始關(guān)注疾病治療過程中患者的自身體驗(yàn)，以患者為中心，致力于研究與發(fā)展加速康復(fù)外科。在現(xiàn)代新技術(shù)、新理念、新方法的支撐下，隨著骨科手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)研究不斷地深入，從而進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期管理流程，逐步減少手術(shù)及手術(shù)相關(guān)處理所致的應(yīng)激、減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用。這不僅是管理人員、醫(yī)務(wù)人員喜聞樂見的，同時(shí)也是患者所期待的。

因此，骨科手術(shù)加速康復(fù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的必然趨勢，骨科加速康復(fù)的實(shí)施不僅需要有先進(jìn)的理念和精湛的技術(shù)，更需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷，落實(shí)好圍術(shù)期管理的各項(xiàng)措施。本期《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯部組織關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)的相關(guān)文章，意為拋磚引玉，希望今后有更好更多有關(guān)骨科手術(shù)加速康復(fù)的文章刊出。

[1]Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5):606-617.

[2]Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.

[3]車國衛(wèi), 劉倫旭, 石應(yīng)康. 加速康復(fù)外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3):211-215.

[4]江志偉, 黎介壽. 加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀和展望[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(1):6-8.

[5]黎介壽, 江志偉. 加速康復(fù)外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(1):22-24.

[6]http://erassociety.org/[2017-10-25].

[7]http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/[2017-10-25].

[8]Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, et al. Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(10):1705-1709.

[9]Jones EL, Wainwright TW, Foster JD, et al. A systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced recovery after orthopaedic surgery[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(2):89-94.

[10]周宗科, 翁習(xí)生, 裴福興, 等. 中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2016, 9(1):1-9.

[11]Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty[J]. Lancet, 2013, 381(9878):1600-1602.

Enhanced recovery after surgery ( ERAS ): the trend of modern orthopedic surgery

PEI Fu-xing. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

The concept of enhanced recovery after surgery ( ERAS ) was introduced by Professor Kehlet in 1997, and the core idea of ERAS is to reduce perioperative stress, complications and shorten hospital stay. At present, ERAS has been successfully applied in many fields including orthopedics, and the successful implementation needs multi-discipline cooperation with the same goal. The main contents include health education, preoperative risk assessment, blood management, pain management, et al. Evidence has confirmed the efficacy and safety of ERAS in total hip / knee arthroplasty in terms of decreasing hospital stay and complications. Although significant progress has been made, little is known in fields of spine and trauma. Research on pathophysiological mechanism of stress reaction and complications can provide clues for better optimization of perioperative management, while challenge of ideas and thinking. Multidisciplinary treatment can provide a guarantee for the implementation of ERAS.

Orthopedic procedures; Surgical procedures, operative; Perioperative management; Enhanced recovery

矯形外科手術(shù)；外科手術(shù)；圍術(shù)期管理；加速康復(fù)外科

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.001

R687, R493

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

2017-10-27 )

李貴存 )