巫明麗

（西昌市大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院，四川 涼山 615021）

急性重癥胰腺炎（SAP）是由于胰腺組織內(nèi)胰酶被激活，對自身組織進(jìn)行消化導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥[1]。SAP是臨床常見的一種危、急、重癥，起病急、病程發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，有較高的發(fā)病率及病死率。研究資料顯示，近年來SAP的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，占胰腺炎發(fā)病率的20～30%，死亡率為20～40%，其中由腸道菌群易位所致的感染占80%。SAP病程較長，患者長期禁食，導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，引起臟器功能損害[2]。臨床研究資料表明，營養(yǎng)支持是改善SAP患者機(jī)體狀況的有效手段。

1 SAP營養(yǎng)支持的作用

SAP發(fā)作時(shí)機(jī)體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，引發(fā)全身炎癥性反應(yīng)，機(jī)體營養(yǎng)儲(chǔ)備消耗迅速，處于高分解代謝狀態(tài)，而高代謝促使蛋白質(zhì)加速分解，引發(fā)糖異生，產(chǎn)生大量尿素氮，使機(jī)體處于負(fù)擔(dān)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。此外，SAP病程較長，患者長期禁食，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，腸粘膜屏障功能受損，腸道吸收功能紊亂，腸道毒素和細(xì)菌移位，引發(fā)多種并發(fā)癥。研究表明，約33%的慢性胰腺炎患者和61%的未感染患者均會(huì)出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)。有報(bào)道顯示，約25%的SAP患者會(huì)出現(xiàn)低鎂、低鋅、低鈣血癥以及維生素B、葉酸缺乏等[3]。有效的營養(yǎng)支持，可阻斷胰腺炎病程發(fā)展，對SAP綜合治療效果的轉(zhuǎn)歸有積極意義。有研究資料顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）相比全腸外營養(yǎng)支持（TPN）更安全有效，可及時(shí)改善營養(yǎng)不良，減少并發(fā)癥，降低感染發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

2 營養(yǎng)支持的方式及其途徑

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

有研究資料表明，EN是具有部分或全部胃腸功能患者營養(yǎng)支持的最佳途徑[4]。EN符合患者機(jī)體生理狀態(tài)，不經(jīng)胃及十二指腸上端，對胰腺刺激較小，同時(shí)有利于腸粘膜屏障受損功能恢復(fù)，緩解腸粘膜萎縮，降低腸道通透性，減少毒素和細(xì)菌吸收引發(fā)的腸源性感染，防止腸道菌群失調(diào)；還可通過刺激胃腸道激素及消化液分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加機(jī)體內(nèi)循環(huán)。

EN途徑包括內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺、鼻-空腸置管、手術(shù)空腸造瘺置管等。其中鼻-空腸置管操作簡便，營養(yǎng)液可直接進(jìn)入空腸，避免刺激引起胰液分泌增加，損傷性較小，是EN的主要方式。

2.2 全腸外營養(yǎng)支持（TPN）

TPN對胰腺分泌刺激較小，有利于促進(jìn)胰腺變形細(xì)胞恢復(fù)；但長期采取TPN方式，腸道缺乏營養(yǎng)來源及食物刺激，易發(fā)生萎縮，引發(fā)腸道細(xì)菌移位，增加腸源性感染，導(dǎo)致腸道功能衰竭。

TPN的途徑一般采用PICC或股靜脈穿刺插管；其中高滲溶液經(jīng)中心靜脈輸入，等滲或稍高滲溶液經(jīng)周圍靜脈輸入。

3 營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇

3.1 EN的時(shí)機(jī)選擇

目前對EN的時(shí)機(jī)選擇尚無明確定論，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇正確的營養(yǎng)支持方式及時(shí)機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為，EN營養(yǎng)管放置時(shí)間應(yīng)在SAP急性反應(yīng)期控制，胃腸功能恢復(fù)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。

3.2 TPN的時(shí)機(jī)選擇

一般為患者入院后，待病情確診，早期即可經(jīng)周圍或中心靜脈行TPN。

4 營養(yǎng)支持的護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

SAP多起病急，有較高的死亡率，病程較長，治療費(fèi)較高，患者面對巨大的經(jīng)濟(jì)及身體壓力，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、等心理。營養(yǎng)支持前，護(hù)理人員向患者講述營養(yǎng)支持的重要性、方式、效果、不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，減少患者因生活自理能力下降，腹痛、呼吸困難以及胃管、尿管等帶來的不適，導(dǎo)致情緒低落，治療信心下降，不能積極配合治療及護(hù)理的狀況；及時(shí)溝通了解患者心理狀態(tài)，增加治療的信心，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)患者積極配合完成營養(yǎng)支持。

4.2 并發(fā)癥護(hù)理

4.2.1 機(jī)械性并發(fā)癥

EN常見并發(fā)癥主要有管道堵塞、感染、誤吸、咽部或食管黏膜損傷、吸入性肺炎等。采用EN時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助其取合適體位，待營養(yǎng)液輸入完畢后，囑患者保持原體位1 h，勿立即平躺，防止反流吸入；調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸入速度，避免輸入過快導(dǎo)致嗆咳、誤吸的發(fā)生。每次給藥或營養(yǎng)液前后均用20～30 mL溫開水沖洗管道，防止堵塞或細(xì)菌繁殖；妥善固定管道、防止扭曲、滑脫。

采用 TPN時(shí)，選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，避開靜脈瓣及關(guān)節(jié)，避免同一位置反復(fù)穿刺，實(shí)施無菌操作；2～3天更換一次穿刺敷料，減少管腔沉積，預(yù)防管道感染；密切觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛及膿性分泌物，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

4.2.2 代謝性并發(fā)癥

采用TPN時(shí)，易發(fā)生氨基酸、糖、脂肪代謝異常，引起微量元素缺乏，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)等，密切觀察穿刺部位皮膚粘膜彈性，及時(shí)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液配方。

4.2.3 胃腸道并發(fā)癥

EN胃腸道并發(fā)癥主要包括惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉、便秘等。其中腹瀉的發(fā)生率達(dá)59.3%，是EN時(shí)最常見的并發(fā)癥，主要是由于長期大量高滲營養(yǎng)液輸入，患者腸道不能耐受引起。此外，營養(yǎng)支持加入氯化鉀或枸櫞酸鉀時(shí)也易導(dǎo)致腹瀉。采用EN時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的耐受度，嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度，遵守“量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高”的給液原則。

5 總 述

近年來，SAP的治療主要以非手術(shù)綜合治療為主，包括胃腸減壓、禁食、抑制胰液及胃液分泌、抗休克、緩解痙攣、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂、調(diào)節(jié)酸堿失衡及營養(yǎng)支持等療法。SAP患者長期禁食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，代謝紊亂，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，進(jìn)而促使機(jī)體抵抗能力下降，影響疾病康復(fù)速度，而合理的營養(yǎng)支持作為綜合治療的重要組成部分，發(fā)揮著越來越重要的作用。營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）和全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。TPN易引起腸粘膜萎縮，導(dǎo)致免疫屏障功能下降，腸道正常菌群失調(diào)，引發(fā)腸源感染。EN符合集體生理特點(diǎn)，可有效維持腸道生物、免疫屏障功能，有利于腸粘膜細(xì)胞生長和修復(fù)，提高機(jī)體免疫力，防止腸道毒素和細(xì)菌移位，降低感染率，促進(jìn)疾病康復(fù)。同時(shí)有報(bào)道顯示，EN治療費(fèi)用明顯低于TPN。營養(yǎng)支持的選擇方式及最佳時(shí)機(jī)仍存在較大爭議，對并發(fā)癥發(fā)生及胰腺分泌功能的影響需進(jìn)一步深入研究[5]。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者的病情、胃腸功能恢復(fù)狀態(tài)、胃腸道耐受程度以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，選擇合理的營養(yǎng)支持方式，實(shí)施針對性的營養(yǎng)支持方案，以有效縮短住院時(shí)間，改善營養(yǎng)不良，減少并發(fā)癥，促進(jìn)SAP病情轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量。

[1]徐曉勛,余玫婷,梅文珍,等.重癥急性胰腺炎不同營養(yǎng)支持方式的護(hù)理和效果[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2017,24(05):306-309.

[2]黃鳳霞,楊玉芳.重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持及護(hù)理的研究進(jìn)展[J/OL]. 中國婦幼健康研究,2017,(S2):414-415.

[3]洪杏花.急性重癥胰腺炎營養(yǎng)支持治療的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(09):134-136.

[4]仇 蓉.關(guān)于營養(yǎng)支持急性重癥胰腺炎及護(hù)理探討[J].中外醫(yī)療,2008,(23):112.

[5]王 華.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,(05):479-480.