吳春園霍介格

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，成為威脅女性健康的一個(gè)重要因素[1]。特別是對(duì)晚期乳腺癌目前臨床上尚無(wú)有效的治療辦法，放化療及內(nèi)分泌治療相關(guān)的不良反應(yīng)也越來(lái)越引起人們的重視。乳腺癌的發(fā)病在中國(guó)古代也并不少見(jiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)一般將其稱為“乳巖”，在民間亦有“奶巖”、“乳石”、“翻花奶”、“石奶”之稱。研究表明，中醫(yī)藥在乳腺癌的綜合治療中發(fā)揮著重要作用[2]?；艚楦駷榻K省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授及江蘇省首屆國(guó)醫(yī)名師徐荷芬教授，從事腫瘤科專業(yè)30余年，對(duì)乳腺癌的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床用藥體現(xiàn)諸多特色，效驗(yàn)頗多。筆者有幸待診于側(cè)，每多收獲?，F(xiàn)將霍教授治療乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同道。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 與先天稟賦有關(guān) 乳腺癌發(fā)病的一個(gè)重要特征是具有明顯的家族遺傳傾向，資料表明約20%的乳腺癌患者具有家族史[3]。人類乳腺癌易感基因1、2（BRCA1、2）是乳腺癌主要的易感基因，攜帶BRCA1、2基因突變的人群易于發(fā)生乳腺癌。霍師在臨床診療時(shí)治病求本，探本溯源，認(rèn)為家族性乳腺癌的發(fā)病之本在于先天稟賦不足。腎為先天之本，先天稟賦不足必然責(zé)之于腎。腎藏精，精化氣，人體的津液代謝均依賴于腎的蒸騰氣化功能，若腎中精氣不足，氣化無(wú)權(quán)，則津液失于輸布釀結(jié)成痰，血液運(yùn)行失暢留結(jié)為瘀，痰瘀交阻，停滯于乳絡(luò)，形成積聚?？梢?jiàn)，腎虛與乳腺癌的發(fā)病密切相關(guān)。此外，腎藏精，主骨生髓，腎中精氣化生不足則骨體失養(yǎng)，邪毒易于駐骨發(fā)為骨瘤；腦為髓海，腎虧則髓海不充，腦失所養(yǎng)，諸邪乘虛侵入，清陽(yáng)之氣不升，瘀血、痰濁化毒膠結(jié)難解，積于清竅，形成腦轉(zhuǎn)移瘤。由此亦可較好解釋乳腺癌易于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移的成因。

1.2 肝臟疏泄太過(guò)不及，礙及乳絡(luò) 乳房與肝經(jīng)關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行?！芭右愿螢橄忍臁盵4]，肝主疏泄，一旦情志被傷，可致其疏泄失常，不及則氣機(jī)郁滯，津血不行，過(guò)則化火，傷津灼血，二者皆可內(nèi)生痰瘀，積久不散形成堅(jiān)核。此外，木郁土壅，濕聚釀痰，亦可阻塞乳絡(luò)，形成積聚。因此內(nèi)傷七情是乳腺癌發(fā)病的重要因素。

1.3 邪郁日久，釀生癌毒 通常的痰瘀不能致癌，發(fā)為惡性腫瘤定是兼有毒邪，即癌毒。正氣不足，正不勝邪，六淫外邪侵襲過(guò)久內(nèi)客經(jīng)絡(luò)，或情志不暢、飲食失宜、勞倦過(guò)度等內(nèi)因長(zhǎng)期刺激，致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)逆亂，氣滯、痰濁、血瘀、熱毒等邪互相搏結(jié)，變生“癌毒”。結(jié)合乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，霍師指出乳腺癌癌毒主要有三方面特征：（1）耗損性：癌毒結(jié)聚于乳絡(luò)，劫掠機(jī)體精微以自養(yǎng)，此時(shí)正氣本虛，復(fù)加癌毒耗散，如此反復(fù)，惡性循環(huán)。（2）流竄性：癌毒性走竄，內(nèi)入臟腑，外及經(jīng)絡(luò)，易通過(guò)氣血旁竄全身，形成腫塊。故乳腺癌常多見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移入肺、入肝、入骨等見(jiàn)全身多處轉(zhuǎn)移。（3）易于復(fù)萌：癌毒其性深伏、性質(zhì)頑劣，雖經(jīng)綜合治療仍蟄伏體內(nèi)不能盡除，具“伏毒”之性。若外邪傷正、情志內(nèi)傷或他病耗損等致機(jī)體正氣虧虛，正不勝邪，則易于復(fù)萌，故臨床?？梢?jiàn)乳腺癌經(jīng)治數(shù)年而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。以上三種特性決定了乳腺癌的轉(zhuǎn)歸，也為乳腺癌的治療提供了思路。

2 辨證思路

肝主疏泄，為一身氣機(jī)之樞紐。乳腺癌雖可由多種致病因素引起，但氣機(jī)郁滯、乳絡(luò)壅阻是其直接發(fā)病原因或誘發(fā)因素。清代馬培之在《馬培之醫(yī)案》中言“乳巖一癥，乃思慮挹郁，肝脾兩傷，積想在心，所愿不得，志意不遂，經(jīng)絡(luò)枯澀，痰氣郁結(jié)而成”[5]?；魩熤赋鲋委熑橄侔r(shí)，無(wú)論疾病病性屬實(shí)屬虛，用藥或攻或補(bǔ)，均應(yīng)重視肝氣之條達(dá)，在臨床辨證論治時(shí)常加入柴胡、刺蒺藜、制香附、郁金、炒枳殼、玫瑰花、佛手等疏肝解郁之品，則郁滯自可暢達(dá)，氣血得以流暢，乳絡(luò)得以疏通。同時(shí)，霍師指出理氣藥多苦溫辛燥，用久易于耗傷氣陰，故常需與益氣養(yǎng)陰藥相須為用，如南北沙參、天麥冬等。另外，亦可伍熟地黃、芍藥以養(yǎng)血柔肝,肝得血充而濡養(yǎng)諸臟，調(diào)暢全身氣機(jī)。

乳腺癌患者多伴有情志疾患，如抑郁、不寐、心悸等，多因平素情志失暢，生痰生瘀，久結(jié)釀毒；或憂思?xì)饨Y(jié)，暗耗心血?！毒霸廊珪?shū)·郁證》亦有“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”的論述[6]。對(duì)于臨床兼有心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、健忘等血不養(yǎng)心者，常配伍柏子養(yǎng)心丸加減以補(bǔ)氣養(yǎng)心安神。肝腎關(guān)系密切，乙癸同源，精血互生，肝病日久及腎，腎主骨生髓，腎虛骨無(wú)所主，癌毒易于蝕之，故對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移者，霍師治之多以補(bǔ)腎強(qiáng)骨類藥物，如狗脊、桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等，配以解毒散結(jié)之品，如全蝎、僵蠶等。對(duì)于髓海不足，內(nèi)生風(fēng)痰，癌毒流注而出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移者，治療多以補(bǔ)腎填精益髓之品，兼以熄風(fēng)通絡(luò)袪痰之劑，如熟地黃、菟絲子、山茱萸、杜仲、枸杞子配以白附子、制南星、石菖蒲等。

3 治療特色

3.1 益氣通絡(luò)、化瘀利水治療術(shù)后患肢水腫 乳腺癌術(shù)后多伴發(fā)上肢回流不暢，出現(xiàn)淋巴水腫，表現(xiàn)為不同程度的手臂腫脹、疼痛、屈伸不利。中醫(yī)認(rèn)為其多因手術(shù)傷及血絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，致氣血運(yùn)行失暢，加之放化療等手段反復(fù)戧伐元?dú)猓瑲馓摕o(wú)力推動(dòng)血行，日久導(dǎo)致瘀血阻滯、水濕內(nèi)停[7]，應(yīng)治予益氣通絡(luò)利水?；魩煶Ｓ冒仔g(shù)、黨參、黃芪健脾益氣，片姜黃、路路通、川芎、王不留行活血通絡(luò)，茯苓、冬瓜皮利水消腫，并兼以桑枝引諸藥直達(dá)病所，增加療效。

3.2 益氣養(yǎng)陰辨治放化療毒性反應(yīng) 除早期乳腺癌外，多數(shù)患者需行放化療，放療常導(dǎo)致放射性損傷，如放射性肺炎等，而化療方案多為含蒽環(huán)類藥物及紫杉烷類藥物，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為心臟毒性及周圍神經(jīng)毒性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線、化療藥物均為火熱毒邪[8]，攻毒同時(shí)亦傷正。虛火煎灼，陰傷氣耗，心失濡潤(rùn)，致心陰虧損，常表現(xiàn)為心悸等心臟毒性。霍師在辨治此類患者時(shí)多以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為大法，藥用天王補(bǔ)心丹加減。對(duì)于化療藥物如紫杉烷類引起的周圍神經(jīng)毒性，霍師認(rèn)為此因腫瘤患者久病，氣血耗傷，血行不利，脈絡(luò)痹阻，筋脈失養(yǎng)所致，常以黃芪桂枝五物湯和營(yíng)通痹，兼以補(bǔ)陽(yáng)還五湯等加減出入補(bǔ)氣活血通絡(luò)。

3.3 以“肝腎失?！绷⒄?，辨治內(nèi)分泌治療相關(guān)類更年期綜合征 乳腺癌化療后針對(duì)激素受體陽(yáng)性的患者需行內(nèi)分泌治療，通常行卵巢去勢(shì)，包括藥物去勢(shì)及手術(shù)去勢(shì)，再予芳香化酶抑制劑，或直接予雌激素受體抑制劑，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。常用的藥物有三苯乙烯類和苯并噻吩類，其共同的副反應(yīng)為出現(xiàn)類更年期癥狀，如潮熱、烘熱汗出、心悸、煩躁不安等，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且西醫(yī)尚無(wú)有效的治療手段[9]?；魩熤委煷祟惏Y狀時(shí)多以“肝腎失?！绷⒄?，以肝為本，治分虛實(shí)，針對(duì)病機(jī)特點(diǎn)分別以疏肝泄熱、清肝膽實(shí)火、滋腎清肝、燮理陰陽(yáng)為治療大法[10]，虛證者常用滋腎清肝飲加減，實(shí)證者多以丹梔逍遙散化裁出入，臨床療效頗佳。

4 用藥規(guī)律

霍師認(rèn)為乳腺癌是多種因素長(zhǎng)期積累所致，正虛邪實(shí)，痰、瘀、毒、熱互結(jié)，氣、血、陰傷并見(jiàn)，故病機(jī)復(fù)雜，在疾病的某一階段常兼夾多種不同癥候?；魩煴孀C時(shí)常將多種治法復(fù)合兼容于一方中，可以起到綜合調(diào)治的作用[11]。筆者曾對(duì)霍師治療的一組乳腺癌的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示主要治法有補(bǔ)氣健脾、疏肝解郁、清熱利濕、滋陰養(yǎng)血、溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)骨、養(yǎng)血安神、清熱解毒、攻毒散結(jié)等，每方平均使用藥物為18.5味，最多達(dá)24味，最少為15味；其中使用頻率最高的為補(bǔ)氣健脾類藥物（約占22.18%），其次為滋陰養(yǎng)血藥（約占17.64%）、清利濕熱藥（約占12.6%）、疏肝解郁藥（約占11.7%）、溫陽(yáng)益氣藥（約占8.86%）、活血化瘀藥（約占8.2%）、養(yǎng)血安神藥（約占8.2%）、補(bǔ)腎強(qiáng)骨藥（約占3.92%）、清熱解毒藥（約占3.25%）、攻毒散結(jié)藥（約占2.4%）。由此可見(jiàn)，補(bǔ)氣健脾藥在所有藥味中使用頻率最高，“脾胃乃元?dú)庵盵12]，若元?dú)獠怀?，則百病由生，故在乳腺癌治療的各個(gè)階段，均應(yīng)顧護(hù)脾胃之氣。根據(jù)以上數(shù)據(jù)，滋陰養(yǎng)血藥的使用頻率也居于較高位置，乳腺癌術(shù)后或發(fā)展到晚期，常表現(xiàn)為肝腎虧虛之象，肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛則精血無(wú)以化生，故在健益脾胃之氣時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)益肝腎，使精血得以相互資生，臟腑陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡。值得一提的是，霍師在治療乳腺癌時(shí)，每個(gè)方劑中通常只使用一至二味攻毒藥，如露蜂房、僵蠶等，因此類藥物性味峻猛，毒性劇烈，必須慎重掌握藥物劑量，衰其大半而止，正如蒲輔周[13]言：“用藥如用兵，是不得已而為之。藥物本為補(bǔ)偏救弊之用，故當(dāng)中病輒止。”乳腺癌中晚期，正氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)，應(yīng)“七分扶正，三分祛邪”，切忌見(jiàn)瘤攻瘤，損傷正氣。

5 病案舉隅

5.1 案1 樊某，女，67歲，右乳腺癌根治術(shù)后2年余，伴肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。患者2014年10月行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌II級(jí)，大小約3.5*1.5*1.0cm，腋窩淋巴結(jié)（0/16）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，免疫組化：ER（-），PR(-)，Her-2(2+)。曾行 TC 方案（紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合環(huán)磷酰胺）化療6周期。2015年10月復(fù)查CT示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，胸椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。

2015年11月19日初診：患者訴右側(cè)脅肋痛明顯，兩側(cè)胸背部酸痛連及下肢，四肢乏力，納谷正常，大便偏爛，夜寐多夢(mèng)，苔薄黃質(zhì)紅，脈弦細(xì)。癥屬肝脾兩傷，瘀毒內(nèi)結(jié)，氣陰虧虛。治以調(diào)肝理脾，解毒散瘀，兼養(yǎng)氣陰。藥用：太子參15g，炒白術(shù)10g，丹參15g，檀香(后下)3g，砂仁(后下)3g，茯神 15g，煅龍牡（各先煎）25g，夜交藤 15g，焦楂曲（各）15g，芡實(shí) 10g，枸杞子15g，炒酸棗仁 20g，青陳皮（各）6g，郁金 10g，黃芪 15g，山萸肉10g。14劑，水煎服400mL，早晚兩次分服。

2015年12月03日二診：患者訴乏力、胸背部酸痛較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)脅痛仍較明顯，肛門(mén)時(shí)有墜脹感，近日頭暈，測(cè)量血壓偏高，苔薄白質(zhì)紅，脈細(xì)。藥用：前方加升麻6g，柴胡6g，羅布麻葉10g。14劑，水煎服400mL，早晚兩次分服。

2015年12月17日三診：患者頭暈緩解，右側(cè)脅肋部時(shí)有脹痛不適，夜寐不實(shí)，肛門(mén)墜脹感明顯改善，苔薄黃，質(zhì)紅脈弦細(xì)。癥屬肝郁腎虛，氣滯血瘀。藥用：柴胡 6g，枳殼 6g，香附 6g，炙甘草 5g，陳皮 10g，八月札 12g，潼白蒺藜（各）10g，黨參 15g，炒白術(shù) 15g，炒白芍 10g，炒杜仲 15g，蒼術(shù) 6g，法半夏 10g，狗脊10g，白花蛇舌草15g。14劑，水煎服400mL，早晚兩次分服。服用此方后，脅肋部疼痛及腰腿部酸痛均較前改善，后患者一直續(xù)服中藥調(diào)理至今，現(xiàn)骨痛已不顯。

按：霍師在多年臨證過(guò)程中始終堅(jiān)持扶正乃治癌之本，正勝則病邪自退。故在治療乳腺癌的全過(guò)程中均重視扶正，只有平衡臟腑氣血陰陽(yáng)，才能達(dá)到“扶正以祛邪”的目的。本病案有三個(gè)病理特點(diǎn)：首診見(jiàn)氣陰虧虛，故取太子參、枸杞子、山萸肉補(bǔ)益氣陰，兼有血瘀癥狀，加用丹參飲祛瘀止痛；二診時(shí)因肝陽(yáng)偏亢，加入羅布麻葉平肝清熱；患者久病，中氣不足，陽(yáng)氣無(wú)力升舉而致肛門(mén)墜脹等下陷癥狀，故加用升麻、柴胡升舉中氣；三診時(shí)肝郁氣滯癥狀明顯，藥用柴胡、枳殼、香附、八月札、白蒺藜等疏肝解郁。“腎主骨生髓”，腫瘤疾患易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病因主要在于腎氣不足,故加用杜仲、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)骨。整個(gè)過(guò)程，不忘癌毒為致病之源，伍以白花蛇舌草散結(jié)消癌。

5.2 案2 李某，女，53歲，右乳腺癌根治術(shù)后1年余?；颊?015年12月行右乳保乳根治術(shù)，術(shù)后病理為：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí)，腫塊大小2.5*2*1.5cm，免疫組化：ER（+），PR(+)，Her-2(2+)，F(xiàn)ISH 檢測(cè) Her-2(+)，腋窩淋巴結(jié)（0/25）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，TNM分期：T2N0M0（IIA期）。術(shù)后予“AC-TH”方案輔助化療，無(wú)明顯副反應(yīng)。期間復(fù)查胸部CT評(píng)價(jià)癥情平穩(wěn)，化療后序貫以來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療。2016年8月11日患者就診時(shí)訴時(shí)有烘熱汗出，心煩不寧，輾轉(zhuǎn)難眠，伴有頭暈，視物模糊，納谷尚可，大小便正常，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬腎虛肝旺，虛火上炎。藥用：黃柏6g，知母6g，丹皮 10g，丹參 15g，澤瀉 10g，生熟地（各）15g，山茱萸 15g，女貞子 10g，墨旱蓮 10g，砂仁（后下）3g，杭菊花10g，山藥20g，煅龍牡（各先煎）20g，夜交藤15g。煎服2周，服用上方后，患者汗出、心煩癥狀較前明顯改善，睡眠、頭暈改善，據(jù)癥續(xù)服中藥調(diào)理。

按：本案患者腎水虧于下，陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢于上，故感烘熱汗出、心煩不寧、頭暈、夜間難寐；肝開(kāi)竅與目，肝經(jīng)郁而化火，上擾目竅，故感視物模糊；舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)也屬腎陰虧虛，相火偏亢之征。方中黃柏、知母瀉相火，滋腎陰；丹皮、澤瀉瀉火而無(wú)傷正之虞；丹參既能活血助肝腎精血互化，又可清心除煩；地黃、山茱萸、山藥、二至丸共滋腎陰；另加夜交藤養(yǎng)心安神以助眠；煅龍牡平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神；菊花平肝抑肝，清利頭目；砂仁健脾化濁，謹(jǐn)防熟地黃等物滋膩戀邪；諸藥合用，共達(dá)滋腎清肝之效。

6 小結(jié)

腫瘤的發(fā)展是一個(gè)多基因、多環(huán)節(jié)異常的疾病過(guò)程，沒(méi)有一種治療能夠單獨(dú)對(duì)抗腫瘤，必須進(jìn)行多學(xué)科、多靶點(diǎn)的綜合治療。隨著治療理念及治療模式的更新，給中醫(yī)藥的發(fā)展帶來(lái)了新的曙光，使得中醫(yī)藥在乳腺癌的綜合治療中的地位和作用不斷提升。中醫(yī)藥治療乳腺癌具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如體現(xiàn)在防治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、減輕放化療及內(nèi)分泌治療的毒副作用、提高遠(yuǎn)期療效等方面。因此，霍師認(rèn)為只有將中西醫(yī)兩種治療手段有機(jī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，才是治療該病的最佳途徑?？v觀霍師治療乳腺癌全局，往往采用個(gè)體化治療方案，從整體出發(fā)，而不僅僅局限于癌灶本身，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，扶正與祛邪相兼顧。特別是對(duì)于晚期乳腺癌患者，在爭(zhēng)取有效控制腫瘤的前提下，盡可能減少患者的痛苦，匡扶正氣，提高患者的生存質(zhì)量，以達(dá)到“帶瘤生存”的狀態(tài)，這也是中醫(yī)“以人為本”理念的具體體現(xiàn)。

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