秦笑孫偉

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

尿酸與腎臟疾病的關(guān)系密切，腎臟每天排泄出的尿酸量占尿酸總排泄量的70%。高尿酸血癥是尿酸性腎病的主要發(fā)病基礎(chǔ)，血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少引起的腎臟功能損害，稱(chēng)為尿酸性腎病。高尿酸血癥是慢性腎衰發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，除了直接造成腎臟損傷外，還是腎臟病和心血管疾病的高危因素。Syrjanen等[1]的研究表明,高尿酸血癥是影響IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)性為血尿酸水平正常者的2.4倍。許多研究結(jié)果表明，高尿酸血癥與年齡、性別、飲食相關(guān)，作為人體代謝綜合征的組分之一，它與高血壓、肥胖、高脂血癥、糖耐量異常等常并存并相互影響[2]。另外，尿酸性腎病的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)也是息息相關(guān)，平素喜食肥甘厚膩或酒熱海腥者更易發(fā)病。因此控制血尿酸、改善飲食對(duì)于保護(hù)腎臟功能、修復(fù)腎損害具有十分重要的意義。

導(dǎo)師孫偉教授是國(guó)家中藥管理局全國(guó)中醫(yī)腎病醫(yī)療中心主任、江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科腎病學(xué)科的帶頭人、博士研究生導(dǎo)師。孫師長(zhǎng)期從事腎臟病治療工作，對(duì)于治療各類(lèi)腎臟病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，指出尿酸性腎病的外因是嗜食肥甘厚膩、飲酒無(wú)節(jié)，內(nèi)因是稟賦不足、濕濁瘀滯。孫師運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，創(chuàng)“益腎泄?jié)岱ā保谂R證施治時(shí)分為益腎健脾、清利止痛、解毒泄?jié)?，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將孫偉教授治療尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)的理論體系和認(rèn)識(shí)疾病的方法有自身特殊性，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中均未提及尿酸性腎病之名。中醫(yī)理論認(rèn)為腎主水，具有主持和調(diào)節(jié)人體水液輸布和排泄的功能；脾主運(yùn)化水液，居中焦，為水液升降輸布的樞紐，凡水液之上騰下達(dá)均賴(lài)于脾的樞轉(zhuǎn)。脾腎功能失調(diào)必然會(huì)出現(xiàn)水液運(yùn)化失常，在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致尿酸排泄障礙，發(fā)為“水腫”“關(guān)格”“癃閉”等病癥，臨床則以腎臟病變、腎功能不全為主要表現(xiàn)。

各中醫(yī)工作者對(duì)尿酸性腎病的發(fā)病機(jī)理看法各異，鐘洪等[3]根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)認(rèn)為此乃腎氣虧損，藏精主水功能失常，脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)停，日久阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。肖德才[4]提出久則損及脾腎，出現(xiàn)脾腎兩虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血濕熱內(nèi)結(jié)的復(fù)雜病機(jī)。孫師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高尿酸血癥的發(fā)生與脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，歸納本病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛即腎虛，標(biāo)實(shí)即濕濁毒瘀，并將其概括為“腎虛濕（濁）瘀”。孫師指出，尿酸性腎病起于先天不足，后天失養(yǎng),脾腎兩虛則清濁不分,日久濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濁腐成毒，毒滯成瘀，終釀生本病。正如《臨證指南醫(yī)案》所云，“至于淋癥，由腎、膀胱積熱所致，腎虛則小便數(shù)，膀胱積熱則小便澀……皆屬濕熱……”[5]，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦有“瘀血不去，其水乃成”之說(shuō)[6]。

2 臨證施治

2.1 益腎健脾以固其本 “未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”，孫師結(jié)合病性辨證和臟腑辨證的方法，在治療本病的過(guò)程中注重采用益腎健脾之法以固先后天之本。《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！蹦I為主水之臟，脾主運(yùn)化水液，尿酸性腎病病變臟腑的重點(diǎn)在于脾腎二臟。脾腎兩臟協(xié)同，則水液代謝的協(xié)調(diào)平衡；脾腎功能失調(diào)，則濁液難以排除體外，濕濁內(nèi)生，經(jīng)久不愈，化生濁瘀、濁毒，進(jìn)而會(huì)損及其他臟腑，使?jié)駶?、濁瘀、濁毒壅結(jié)于內(nèi)。孫師臨證常用生黃芪、潞黨參、老蘇梗、淮山藥、制蒼術(shù)、炒白術(shù)等益腎健脾之藥，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。其中生黃芪有益氣固表、利水消腫之效，潞黨參能健脾養(yǎng)胃、健運(yùn)中氣。孫師擅用藥對(duì)，生黃芪、潞黨參二者并用可達(dá)補(bǔ)益中氣、助水消腫之效。臨證用藥之時(shí)，血虛者加雞血藤、阿膠養(yǎng)血活血，陰虛甚者改潞黨參為太子參補(bǔ)氣生津，可加用女貞子、墨旱蓮、細(xì)生地等，陽(yáng)虛明顯者加菟絲子、鹿銜草等溫腎助陽(yáng)，伴腎虛腰痛者加厚杜仲、川斷肉、桑寄生、懷牛膝等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝。孫師辨證施治，諸藥合用以扶正祛邪，顧護(hù)人體正氣，共達(dá)補(bǔ)腎益氣健脾之效，促進(jìn)尿酸的正常排泄。

2.2 清利止痛以治其標(biāo) 高尿酸血癥或痛風(fēng)發(fā)作,濕濁瘀滯內(nèi)阻是其主要病機(jī)，且此濕濁之物，不受之于外，而生之于內(nèi)[7]。平素過(guò)食醇酒厚味、膏梁辛辣之物,礙胃滯脾，食物不歸正化，釀生濕濁。濕濁之毒稽留不行，蘊(yùn)結(jié)化熱，蒸灼氣血，阻滯經(jīng)絡(luò)，釀成瘀熱濁毒，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛而不可忍。濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻腎絡(luò)的病理變化貫穿在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的始終[8]。金周慧等[9]通過(guò)總結(jié)陳以平教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)指出，本病多因濕熱久郁不解導(dǎo)致血瘀，瘀血與水濕互結(jié)，活血化瘀應(yīng)貫穿在治療的始終?！凹眲t治其標(biāo)”，孫師認(rèn)為，在本病的急性發(fā)展期，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬熱邪壅盛，予寒藥投之，以清利止痛為主，清利即清濕熱、利小便，止痛即活血化瘀、通絡(luò)止痛。熱盛者加生石膏、焦梔子、金銀花、野菊花、牡丹皮、天花粉等。藥理研究發(fā)現(xiàn)，天花粉具有抗炎、解熱的作用。濕盛者加澤瀉、粉萆薢、土茯苓、車(chē)前子、薏苡仁?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，薏苡仁具有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用，能抗凝預(yù)防血栓形成，增強(qiáng)血流量及促進(jìn)尿酸排泄。關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利者,加用地龍、水牛角、羚羊角等平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加用雞血藤、紅藤、絡(luò)石藤、鬼箭羽等活血化瘀、通絡(luò)止痛。絡(luò)石藤含有木脂素類(lèi)化合物，具有抗炎作用，可抑制吞噬細(xì)胞中的白細(xì)胞介素的活性。鬼箭羽可以通過(guò)調(diào)節(jié)Smad4和Smad7蛋白表達(dá)，從而降低TGF-β的表達(dá)，達(dá)到防治腎小球硬化的作用，鬼箭羽提取物總黃酮、總甾體均有良好的清除氧自由基的作用[10]。

2.3 解毒泄?jié)嵋郧迤湓?高尿酸血癥在中醫(yī)上屬于“濁”物，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濁腐成毒，毒滯成瘀，孫師認(rèn)為尿酸性腎病發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物是濁毒、濁瘀。張志聰[11]《侶仙堂類(lèi)辨》指出:“凡病當(dāng)先卻其邪，調(diào)其血?dú)?，順其所道，通其所稽，陰?yáng)和平而正氣自復(fù)”。孫師擅用解毒泄?jié)岱ㄒ造顫駶狃龆?，助邪外出，清其源，使病情得以逆轉(zhuǎn)。治療本病時(shí)孫師常選用的解毒泄?jié)岱òㄇ鍩峤舛?、滲濕解毒、化瘀解毒和通腑解毒等。孫師常用連翹、野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥，以抑制局部炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。用瞿麥、玉米須、茯苓等滲濕解毒。現(xiàn)代研究表明，滲濕類(lèi)藥物均有不同程度的利尿作用，能增加尿酸的排泄，同時(shí)有抑菌的作用。川芎、炒當(dāng)歸、郁金、桃仁等化瘀解毒藥對(duì)于改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)病變腎臟的修復(fù)有著積極的意義。制大黃、檳榔、芒硝等通腑解毒，此類(lèi)藥物適用于腎臟功能失常濁毒潴留者，有通腑降濁之效。

3 驗(yàn)案舉隅

高某，男，65歲。既往有痛風(fēng)病史20余年，2015年2月出現(xiàn)腎功能不全，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能示血肌酐（Scr）169.6μmoL·L-1、尿素氮（BUN）15.12mmoL·L-1、尿酸 (UA)526.3μmoL·L-1，B超示雙腎慢性腎損害。2016年1月7日至孫師門(mén)診就診，全身多關(guān)節(jié)可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)石形成，伴關(guān)節(jié)紅腫疼痛，腰酸乏力，面色晦暗，尿量減少，大便質(zhì)軟成形，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦滑。血生化：ALT/AST 46/41，A/G 1.7，UA 489.8μmoL·L-1，BUN 14.14mmoL·L-1，Scr192.6μmoL·L-1，TC/TG 3.87/1.04，CO2CP 18mmoL·L-1。辨?。耗蛩嵝阅I病。證屬濁瘀內(nèi)阻、脾腎虧虛，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以清利止痛為主，輔以益腎健脾。藥用生黃芪30g、潞黨參15g、炒白術(shù) 15g、制蒼術(shù) 15g、蘇梗 12g、廣郁金 15g、川芎 15g、莪術(shù) 15g、虎杖 20g、蜀羊泉 30g、石菖蒲15g、粉萆薢 15g、綿茵陳 15g、晚蠶砂 20g、生薏仁20g、石韋 20g、土茯苓 30g、六月雪 30g、威靈仙 20g、厚杜仲20g、川斷肉15g。14劑。水煎服，每日1劑。2016年1月25日二診：關(guān)節(jié)疼痛緩解，腰酸乏力較前減輕，余癥平。舌淡紫，苔黃膩，脈弦細(xì)。復(fù)查血生化：BUN 13.72mmoL·L-1，Scr171μmoL·L-1，UA393.8μmoL·L-1。上方去蜀羊泉、莪術(shù)，加澤蘭瀉各15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、制軍10、蛇舌草30g，再進(jìn)14劑。2016年2月10日三診：患者關(guān)節(jié)疼痛已平，乏力亦好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查血生化：BUN 11.26mmoL·L-1，Scr143.2μmoL·L-1，UA369.3μmoL·L-1。守前法14劑。藥后自覺(jué)無(wú)明顯不適,納便均調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。繼續(xù)以上方調(diào)治1個(gè)月，癥情平穩(wěn)。目前患者門(mén)診隨診，痛風(fēng)未作，癥情平穩(wěn)。

按：本例患者病史較長(zhǎng)，脾腎漸虧，長(zhǎng)此以往則濁液難以排除體外，故見(jiàn)全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成；脾虛失運(yùn)，腎氣虧虛，故見(jiàn)腰酸乏力，面色晦暗。此次患者急性起病，屬濕困于內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)化熱，釀成瘀熱濁毒,故關(guān)節(jié)紅腫熱痛而不可忍，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦滑。孫師以益腎泄?jié)釣橹委煴静〉幕敬蠓?，以清利止痛為主，兼顧補(bǔ)益脾腎固其根本。方中土茯苓清熱利濕，粉萆薢、生薏仁利濕祛濁、通利關(guān)節(jié)，川芎、莪術(shù)活血化瘀，生黃芪、潞黨參益腎健脾。二診，患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，仍腰酸乏力，舌偏紅，濁瘀漸去，濕熱未凈，治以清利濕熱、補(bǔ)益脾腎為主，佐以解毒泄?jié)帷Ｔ偌訚商m、澤瀉利水滲濕泄熱，懷牛膝、桑寄生補(bǔ)腎益氣，制軍通腑泄熱解毒，蛇舌草清熱解毒。三診，患者癥狀已平，守前法鞏固治療。諸藥相輔相成，共行益腎泄?jié)嶂Γ够颊哧P(guān)節(jié)疼痛漸緩，虛證自消。

4 結(jié)語(yǔ)

孫師認(rèn)為，尿酸性腎病的病程遷延，病因病機(jī)較為復(fù)雜，不加以重視和治療，會(huì)影響腎臟功能，甚則加速腎衰的進(jìn)程，因此在臨床上辨證施治時(shí)要注意辨別內(nèi)因和外因，注重本虛標(biāo)實(shí)辨病。并在治療本病時(shí)依據(jù)病因病機(jī)確立了以“益腎泄?jié)岱ā睘榛局委煷蠓ǎ⒁鈽?biāo)本同治，扶正祛邪共用，以清其根源。臨證用藥時(shí)要隨病情變化進(jìn)行加減化裁，切忌過(guò)用猛藥，以達(dá)顧護(hù)人體正氣，補(bǔ)腎益氣健脾之效。另外孫師常囑患者應(yīng)重視平素生活的飲食起居對(duì)本病的影響，注意飲食節(jié)制，避免酗酒、過(guò)食肥甘厚膩，減少食用韭菜、大蒜、蔥，控制動(dòng)物內(nèi)臟(肝臟、腎臟等)、海產(chǎn)品（螃蟹、蝦等）及豆制品等高嘌呤食物的攝入，保持優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。并要求患者平素多飲水，適度鍛煉，長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉片以堿化尿液。內(nèi)外同治，方可減少體內(nèi)尿酸的生成、促進(jìn)尿酸排泄，降低高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害，達(dá)到改善腎臟功能、延緩腎衰進(jìn)展的作用。

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