莊娟娜 方燦途 白偉杰 孟金成 李晶

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院 廣東，中山 528400

癌性疼痛對患者的身心健康、社會人際關(guān)系及總體生活質(zhì)量等各方面產(chǎn)生深刻的影響，如何有效地控制癌痛，減少患者的痛苦和負(fù)面情緒繼而提高患者的生活質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱點問題。目前臨床上治療癌性疼痛首選方案仍是WHO推薦的“三階梯藥物止痛法”，雖然療效確切，但仍未使所有的癌痛得到理想的控制。而經(jīng)過近些年的臨床實踐證明，三階梯止痛法聯(lián)合中醫(yī)藥治療癌痛能夠取得滿意效果[1]。近年來對中醫(yī)藥聯(lián)合止痛藥治療癌痛的臨床研究日益受到重視，其療效高、副作用小、安全等特點使不少癌癥患者從中獲益。從傳統(tǒng)火針發(fā)展起來的毫火針臨床應(yīng)用廣泛，在治療各種痛癥療效顯著，研究較深入，但在治療癌痛方面的研究較少。筆者從毫火針治療痛癥的研究進(jìn)展出發(fā)，探討毫火針在治療癌痛方面的可能性，為癌癥患者緩解癌痛提供一種安全有效的新方法，也為其后續(xù)研究和推廣奠定基礎(chǔ)。

1 中西醫(yī)對疼痛及癌痛的認(rèn)識

1.1 痛癥的病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“痛”是體內(nèi)臟腑氣血精神等失衡而產(chǎn)生的一種難以忍受的苦楚，在痛中帶有一些酸感叫“疼”。以“疼痛”為主要癥狀的疾病總稱為“痛癥”[2]。外感六淫、飲食不節(jié)、臟腑受病、元?dú)鈧?、蟲疾、瘀血皆可導(dǎo)致痛癥，究其病機(jī)，依據(jù)“虛實”辨證，可分為“不通則痛”“不榮則痛”[3]?！端貑枴づe痛論》曰，“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”?！端貑枴け哉摗吩?，“痛者寒氣多也，有寒故痛也”，闡述了寒邪致痛的機(jī)理，因寒性主收引，寒邪侵襲人體，體內(nèi)氣血遇寒則凝，滯而不行，或瘀于局部，故使經(jīng)絡(luò)閉塞，不通則痛?！鹅`樞·五癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛則腰背痛而脛酸?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》：“血?dú)饨陨賱t喜轉(zhuǎn)筋，踵下痛?！闭f明氣血虛損，臟腑和組織失去其充養(yǎng)濡潤，不能各司其職而產(chǎn)生疼痛，即不榮則痛。總之，各種致病因素使氣機(jī)閉阻，氣血運(yùn)行不暢或氣血虧虛，無以運(yùn)行血液濡潤臟腑組織，導(dǎo)致疼痛。

1.2 中醫(yī)對癌性疼痛的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)將癌性疼痛稱為癌瘤痛,是指由癌瘤侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)，或瘤塊停滯，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而致機(jī)體局部疼痛。在中醫(yī)學(xué)上，諸如積聚、失榮、舌菌、噎膈、乳巖、翻花瘡、腎巖、腸覃等疾病都可出現(xiàn)癌瘤痛[4]?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也?！闭J(rèn)為有形之物為陰凝而成。癌瘤的形成與氣滯血瘀、痰凝等陰寒之邪有關(guān)，而癌瘤又是產(chǎn)生癌痛的病理基礎(chǔ),故陰寒之邪是導(dǎo)致癌痛的主要因素,也就是說癌痛多偏寒證。癌痛作為一種特殊的痛癥，在腫瘤發(fā)展過程中的不同階段可辨證分為“實痛”和“虛痛”兩種。在腫瘤的早、中期，人體正氣尚足，正盛邪實，一般以實痛為主；晚期正氣虛衰，以虛痛為主，或虛實并見。由于不同癌瘤所致癌痛的病因病機(jī)各不相同，故雖同為癌痛，其疼痛性質(zhì)表現(xiàn)亦不同，可為脹痛、刺痛、灼痛、絞痛、熱痛、冷痛、隱痛等[1]。早、中期腫瘤，由于腫瘤局部浸潤，擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移累及血管、淋巴、內(nèi)臟等，造成局部血液循環(huán)障礙，或機(jī)械壓迫，或化學(xué)刺激等病理變化導(dǎo)致的癌痛，其基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)閉阻，邪毒壅盛，榮衛(wèi)凝澀，氣滯血瘀，即上述的“實痛”“不通則痛”。 惡性腫瘤晚期，由于久病耗損正氣，正氣虛衰，氣血不生，無以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，遂出現(xiàn)疼痛，即為“虛痛”“不榮則痛”。由于腫瘤為有形之邪，且晚期人體氣血津液俱虛，運(yùn)化失司，易生痰濕、瘀血，因虛致實，故臨床上常以虛實并見為多見。

總之，癌性疼痛是具體化的痛癥，既有痛癥的共性，又有自己的特點。從本質(zhì)上看，二者的病理基礎(chǔ)皆由陰陽氣血失調(diào)所致，二者病機(jī)皆可虛可實，疼痛性質(zhì)亦可多種多樣。不同的是，癌性疼痛主要為癌瘤之邪侵犯所致，其屬性偏陰寒，且在病程發(fā)展上具有一定的規(guī)律性，早、中期多為實痛，晚期則以虛痛為主。

1.3 西醫(yī)對疼痛和癌性疼痛的認(rèn)識 從西醫(yī)來看，疼痛是一種非常復(fù)雜的生理和心理活動，可大體分為炎癥性疼痛和神經(jīng)性疼痛。炎癥性疼痛也可稱為傷害性疼痛，是由化學(xué)或物理性因素刺激損傷組織而引起。神經(jīng)性疼痛則由損傷或疾病本身直接刺激感覺神經(jīng)，從而使神經(jīng)纖維上的離子通道發(fā)生動作電位引起。惡性腫瘤的擴(kuò)散侵襲可損傷組織促使炎癥介質(zhì)的釋放，亦可通過限制或阻斷特定組織的感覺神經(jīng)生長而導(dǎo)致神經(jīng)性改變。所以，癌癥疼痛可能涉及炎癥和神經(jīng)性兩種機(jī)制，可以被認(rèn)為是一種混合性的疼痛[5]。從理論上而言，只要阻斷了這兩種機(jī)制的發(fā)生便能較有效地控制癌性疼痛，但受到各種因素影響，臨床上癌痛的控制多不甚理想。

2 毫火針在治療痛癥方面的應(yīng)用

2.1 毫火針的概述 毫火針是將普通毫針燒紅,迅速刺入人體一定的部位并立即退出的一種治療方法[6]。此療法是劉明恩教授在火針與毫針的基礎(chǔ)上發(fā)明出來的，是傳統(tǒng)火針療法在現(xiàn)代的延續(xù)與創(chuàng)新。與傳統(tǒng)火針相比，毫火針保留了普通毫針纖細(xì)的特點，其針法及取穴簡捷，不需運(yùn)針，輕痛感、損傷小，具有補(bǔ)瀉雙重功效，可體內(nèi)留針，療效穩(wěn)定而快捷。毫火針兼具有針灸和火針的優(yōu)勢，具有行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除濕、瀉火解毒、去瘀除腐、壯陽補(bǔ)虛、升陽舉陷等等的作用，適用于治療內(nèi)、外、婦、兒、等多種疾病[7]。毫火針因其高效、安全、無痛、快捷、低廉等在臨床得到廣泛的應(yīng)用，筆者主要探討其在痛癥方面的應(yīng)用。究其作用機(jī)制，毫火針的本質(zhì)是“內(nèi)灸法”。以毫火針作為熱量的載體，將熱量迅速送入經(jīng)穴病灶內(nèi)，氣血得熱則行，行則通，通則散，故郁滯可通，瘀毒可散，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、消瘀散結(jié)、扶陽養(yǎng)陰的作用，而“痛則經(jīng)脈不通，經(jīng)脈暢通則不痛”，所以通過毫火針刺灸能達(dá)到止痛的目的。賀普仁教授認(rèn)為，火針“凡屬寒熱虛實，病灶輕重遠(yuǎn)近，無所不宜”；“熱病得火而解者，猶如暑極反涼，乃火郁發(fā)之之義也”，亦印證了古人“以熱引熱”的理論。所以，不論疾病的寒熱虛實，皆可用火針治之?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[8]表明，毫火針療法主要通過以下幾方面達(dá)到止痛的效果：①利用針頭將火熱導(dǎo)入局部病灶，消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連等病理變化，改善局部組織的血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排泄，修復(fù)受損的組織；②利用較強(qiáng)烈的針感刺激產(chǎn)生動作電位，從而提高患者的痛閾閾值；③直接破壞痛點處的神經(jīng)感受器，阻斷疼痛刺激，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2.2 毫火針治療痛癥

2.2.1 慢性腰肌勞損 該病主要是以反復(fù)發(fā)作的腰部隱痛為主要臨床表現(xiàn)，以勞動后加重,休息后可緩解為特點，是常見的慢性腰痛病之一[9]。葉武漢[10]將100例慢性腰肌勞損患者隨機(jī)分組，對照組即常針灸規(guī)治療組，手法采用平補(bǔ)平瀉，選取腰部阿是穴、氣海俞、大腸俞、腎俞、委中、次髎；治療組即毫火針治療組，選取腰部阿是穴、腰陽關(guān)、大腸俞、腎俞、委中、承山。每天治療1次,連續(xù)進(jìn)行4周。治療組每周治療3次，連續(xù)治療4周。研究顯示，毫火針與常規(guī)針灸均可有效地治療慢性腰肌勞損患者，且使用毫火針比常規(guī)針灸治療效果更加顯著。

2.2.2 網(wǎng)球肘 又稱肱骨外上髁炎，中醫(yī)學(xué)稱為“肘勞”。主要因為系前臂長期反復(fù)過度旋前或旋后位，引起伸肌總腱的慢性損傷[11]主要呈現(xiàn)為逐漸發(fā)作的肱骨外上髁處疼痛，用力握拳或者伸腕時癥狀加重，病情重者可影響個人生活。歐陽泠星等[12]研究結(jié)果表明，在關(guān)于網(wǎng)球肘的治療上，毫火針療法、電針及局部藥物封閉能夠較好地改善患者的癥狀，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析，相比較于封閉療法及電針的治療作用，毫火針療法療效治療效果顯著。

2.2.3 肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)MPS是原發(fā)于肌肉、肌腱、筋膜等結(jié)締組織且以疼痛為特征的一組癥候群[13]。MPS主要表現(xiàn)為無菌性炎癥導(dǎo)致的慢性疼痛[14]，若長期存在可導(dǎo)致局部組織粘連、肢體運(yùn)動障礙，屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，頸肩、腰背和膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)常受累。在用毫火針治療過程中，熱力經(jīng)過針體傳導(dǎo)進(jìn)穴位和病灶深部，以溫通經(jīng)脈，散寒活血，這樣不僅直接溫煦局部，增加人體陽氣，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，而且間接地推動氣血運(yùn)行，使筋脈暢通、氣血調(diào)和而疼痛自止[15]。近期的臨床研究[16-17]都表明毫火針在治療MPS中能取得顯著的療效。

2.2.4 原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea,PD） 為婦科常見病之一，多發(fā)于未婚的年輕女性。該病是排除生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變的前提下，患者在經(jīng)前、經(jīng)期及經(jīng)期后無明顯誘因小腹疼痛、脹為主的疾病，常伴腰酸。臨床以氣滯血瘀型和寒濕凝滯型多見[18]。杜敏[19]等將100例寒濕凝滯型PD患者隨機(jī)分成毫火針治療組和普通針刺治療組，取穴三陰交、關(guān)元、足三里、地機(jī)、十七椎、腎俞、命門。月經(jīng)來潮前3天毫火針點刺，1次/d，至月經(jīng)結(jié)束，連續(xù)3個月經(jīng)周期。該臨床研究表明用毫火針治療PD效果較好并且顯效快。

2.2.5 毫火針聯(lián)合其他療法治療痛癥的應(yīng)用

2.2.5.1 毫火針聯(lián)合溫針灸 帶狀皰疹是一種由水痘－帶狀皰疹病毒感染所致的以皮膚疼痛和水皰為特點的急性皰疹性皮膚病[20]。黃石璽等[21]將毫火針聯(lián)合溫和灸法作為治療組和加巴噴丁配合假針刺治療作為對照組，進(jìn)行兩種療法對帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia,PHN）的療效比較，研究結(jié)果表明，相對于加巴噴丁，毫火針聯(lián)合溫和灸不僅能明顯緩解疼痛，即刻止痛效果好，且具備起效快、不良反應(yīng)少、價格便宜等優(yōu)點。

2.2.5.2 毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練 司徒萬德等[22]研究結(jié)果表明毫火針配合康復(fù)訓(xùn)練治療肱骨外上髁炎的臨床療效優(yōu)于溫針灸。雖然在改善患者肘功能總體評價上，溫針灸和毫火針療效無明顯差異，但毫火針在改善癥狀體征方面的效果相比溫針灸更加明顯，而溫針灸則在短期治療中改善患者的日常生活的效果較優(yōu)。

3 毫火針應(yīng)用于癌性疼痛治療的可能性及展望

3.1 臨床應(yīng)用 從毫火針治療痛癥的臨床研究進(jìn)展中可看出其臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，且具有安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。疼痛的基本病機(jī)為“不通則痛”“不榮則痛”，毫火針可溫通經(jīng)脈、消瘀散結(jié)、扶陽養(yǎng)陰，從而達(dá)到止痛的目的。中醫(yī)認(rèn)為癌痛作為一種特殊的疼痛，其屬性偏陰寒，由癌瘤及癌瘤所產(chǎn)生的病理因素造成氣血運(yùn)行不暢，或病邪久居耗損正氣，氣血虧虛而導(dǎo)致疼痛。就病因病機(jī)來看，毫火針溫通、化瘀、散結(jié)、扶陽等功效也同樣適用于治療不同病期的癌痛，亦符合中醫(yī)“異病同治”的理念。從西醫(yī)方面看，毫火針可以加速腫瘤及其代謝產(chǎn)物的排泄，減少腫瘤對局部的浸潤刺激和壓迫，阻斷局部神經(jīng)感受器，從而達(dá)到緩解癌痛的目的。另一方面，與單純運(yùn)用阿片類藥物治療癌痛相比，毫火針治療痛癥不良反應(yīng)較少，有利于提高患者的依從性，減少患者的不良情緒等，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。米建平等[23]根據(jù)疼痛的輕、中、重不同程度將62例胃癌疼痛病人分層隨機(jī)分配為針刺組和對照組進(jìn)行治療研究。對照組僅按WHO三階梯止痛法給藥，針刺組則以火針結(jié)合普通針刺療法為主，配合三階梯止痛法用藥。研究結(jié)果顯示雖然兩種治療方法都可有效控制癌痛,但火針結(jié)合普通針刺療法的療效明顯優(yōu)于對照組，且藥物不良反應(yīng)較少。由此可見，毫火針結(jié)合普通針刺療法治療癌痛的療效是值得肯定的。

3.2 展望 國內(nèi)外對針灸治療癌痛的研究[24-26]甚多，其緩解癌痛的療效確切，安全性高，副作用小，且能降低止痛藥對胃腸道等的不良反應(yīng)。毫火針是毫針和火針的發(fā)展，兼具二者的優(yōu)勢和作用，故針灸所治之病毫火針亦宜之。廣東省中山市中醫(yī)院康復(fù)科白偉杰主任作為劉氏毫火針的傳承者之一，在臨床中運(yùn)用毫火針的實踐中發(fā)現(xiàn)，毫火針在治療各種痛癥，例如慢性腰痛、膝骨性關(guān)節(jié)炎所致的膝痛等具有良好的效果，且明顯優(yōu)于普通針刺治療[27-28]。其將毫火針用于癌痛的治療中時亦收效明顯，具有見效快、不良反應(yīng)少等特點。但對于毫火針在治療癌痛的運(yùn)用中，其止痛效果、療效持續(xù)時間、與止痛藥的協(xié)同作用等仍缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。目前，中山市中醫(yī)院康復(fù)科聯(lián)合腫瘤科開展了關(guān)于毫火針聯(lián)合“三階梯藥物止痛法”治療癌痛的相關(guān)臨床研究，相信通過大量臨床觀察與研究，毫火針將更多地運(yùn)用于癌痛的治療，為癌痛患者謀福利。

4 結(jié)論

中國目前對于癌痛的治療形勢仍比較嚴(yán)峻。據(jù)調(diào)查，在國內(nèi)僅有41%癌痛患者疼痛能夠得到有效的緩解，而其中晚期癌痛患者中形勢更加嚴(yán)峻，僅占25%的患者的痛癥得到緩解[29]。毫火針治療痛癥療效顯著，無論是單獨(dú)運(yùn)用還是聯(lián)合其他療法均可取得可喜的效果。該療法結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)火針與毫針的優(yōu)勢，在治療癌痛方面亦有充分的理論依據(jù)，但目前對毫火針在治療癌性疼痛方面的臨床研究仍較少，其療效缺乏臨床數(shù)據(jù)的支持。目前癌性疼痛治療的主流方法仍是“三階梯藥物止痛法”，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合毫火針療法能否增強(qiáng)止痛效果及降低止痛藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，仍有待大量的臨床研究去證實?？傊粱疳槸煼ㄖ委煱┩淳哂锌尚行?，其臨床應(yīng)用前景廣闊，實用性高，值得臨床推廣。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加大對毫火針治療癌性疼痛的研究力度，對其療效進(jìn)行量化和評價，以利于臨床的推廣和應(yīng)用，為癌癥患者緩解疼痛提供一種安全有效的新方案。

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