張長青 賈偉濤

. 述評 Editorial .

髖部骨折面臨的問題與思考

張長青 賈偉濤

髖；股骨頸骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；髓外固定

髖部骨折高發(fā)、頻發(fā)一直是不爭的事實，其發(fā)生除了嚴(yán)重創(chuàng)傷之外，與人口老齡化的迅速發(fā)展有著直接關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計髖部骨折約占全身骨折的 20% 以上，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示全球每年發(fā)生髖部骨折的人群將由 1990年的 130 萬上升到 2025 年的 260 萬，到 2050 年將達到 450 萬[1]。在美國每萬人中每年有 973.5 人發(fā)生髖部骨折，而亞洲年發(fā)病人數(shù)占總骨折發(fā)生量的一半以上，因此，髖部骨折不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個巨大的社會經(jīng)濟問題，找到一種經(jīng)濟、有效的治療方法是所有骨科臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)，針對目前髖部骨折治療的熱點問題，結(jié)合前期開展的一系列工作體會，闡述以下幾個觀點。

一、宏觀上把握股骨近端骨折的處理原則

1. 綠色通道建設(shè)與老年髖部骨折治療：髖部骨折以老年人為主，隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升，老年患者多合并各種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，同時老年人往往有骨質(zhì)疏松，局部骨量和強度下降，內(nèi)固定把持力降低，導(dǎo)致植入物失敗的風(fēng)險增加，因此對于這類患者處理起來比較棘手。采取保守治療除易發(fā)生各種并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡、心衰等[2]之外，骨折再移位率也高達 20%～60%[3]。大量研究證實[4]，老年骨折患者在傷后 24～48 h 內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)后早期進行功能鍛煉，其并發(fā)癥和死亡率明顯降低。因此，建立老年髖部骨折綠色救治通道，整合相關(guān)科室醫(yī)療資源，優(yōu)化診療流程，選擇合理治療方案，盡早接受手術(shù)，對降低圍手術(shù)期并發(fā)癥具有非常重要和積極的意義。我院于 2013 年開始建設(shè)老年髖部骨折救治綠色通道，對于符合手術(shù)指征的老年髖部骨折患者，自接診開始即進行相關(guān)檢查和會診，在排除手術(shù)禁忌證之后，24～48 h 內(nèi)接受手術(shù)，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高了診療效果，縮短了患者住院及術(shù)后康復(fù)時間，減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。建立比較完善的綠色通道，首先要成立一個以骨科為主體的多學(xué)科合作的團隊，明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對患者的全身情況進行評估，協(xié)調(diào)相關(guān)科室之間的會診制度，力爭在 24 h 內(nèi)完成所有評估和篩查。其次，在確定合理手術(shù)方案同時，選擇有效安全的麻醉方式是老年髖部手術(shù)成功的重要保障，因此在急診室最初的評估之后，需要麻醉科醫(yī)生進一步會診，了解患者全身情況明確麻醉方式，常用的有全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，AAOS 指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無明顯差異[5]。NHMRC 指南指出全身麻醉會增加老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生[6]。對于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。我院常規(guī)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)阻滯麻醉，必要時輔助喉罩吸入，對老年患者的全身生理狀態(tài)干擾較小，而全身麻醉作為后備。最后，圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)對提高老年髖部骨折的療效至關(guān)重要，對合并內(nèi)科疾病患者由相關(guān)科室會診并及時采取必要的處理措施，例如穩(wěn)定血壓和控制血糖，并根據(jù)相關(guān)指南要求采取抗凝處理，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。術(shù)后第 2 天在床上坐起，積極的進行咳痰、擴胸運動，并開始下肢肌肉主動收縮、關(guān)節(jié)活動鍛煉，盡早下地部分負(fù)重?？傊?，開展老年髖部骨折救治綠色通道建設(shè)，并不是擴大手術(shù)適應(yīng)證，而是規(guī)范化、系統(tǒng)化老年患者的救治流程，從而更有效地提高療效。

2. 股骨頸骨折是選擇內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換：股骨頸骨折是一種常見的骨折，可發(fā)生于任何年齡段，由于股骨近端解剖結(jié)構(gòu)和血供的特殊性，股骨頸骨折特別是囊內(nèi)骨折容易破壞血運而發(fā)生骨不連、股骨頭缺血性壞死兩大嚴(yán)重并發(fā)癥，治療方案要根據(jù)患者年齡、全身情況、骨折類型、骨質(zhì)量、工作種類等等綜合考慮。對于青壯年股骨頸骨折，采取閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定、保留股骨頭是首選治療方案。內(nèi)固定的選擇一直存在爭議，多枚平行空心加壓螺釘固定仍是首選[7]，但需要嚴(yán)格掌握螺釘置入技術(shù)，包括螺釘尺寸、位置、數(shù)量等。動力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS )、股骨近端鎖定鋼板的生物力學(xué)性能顯著優(yōu)于單純 3 枚平行排列的空心加壓螺釘固定，但這種治療方式尚需多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究來進一步證實。老年人發(fā)生股骨頸骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量下降以及骨小梁結(jié)構(gòu)的破壞，骨質(zhì)脆性增加，因此低能量外力即可導(dǎo)致骨折[8]。對于≥65 歲這類人群，目前治療觀點比較統(tǒng)一，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是主要的治療手段，對于一般情況良好，活動量大、預(yù)期壽命長的患者采用全髖置換術(shù)，反之則行半髖置換術(shù)，通過術(shù)后早期快速康復(fù)訓(xùn)練，最大程度恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率和死亡率，在此過程中，快速救治綠色通道的建設(shè)是未來的發(fā)展方向。

3. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折：需要人工關(guān)節(jié)置換嗎？目前臨床上把轉(zhuǎn)子間骨折大體上分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折，包括 A2.2、A2.3、A3 型，以及 Evans III、IV、V 型和 R 型都屬于不穩(wěn)定性骨折。對于轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位內(nèi)固定是其主要的治療方式，固定方式分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩種，前者主要是釘 - 板系統(tǒng)，包括DHS、鎖定鋼板等，后者包括各種類型的髓內(nèi)釘系統(tǒng)[9]。手術(shù)方式的選擇還存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性骨折采用髓外和髓內(nèi)固定均可，而對于不穩(wěn)定性骨折則首選髓內(nèi)固定[10]，目前臨床常用的有Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail，PFN )、聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘 ( Inter Tan )、微創(chuàng)短重建釘( trochanteric antegrade nail，TAN )、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA ) 等。對于皮膚條件差、全身情況差不允許內(nèi)固定手術(shù)的患者，外固定可以起到臨時固定骨折端的作用，但不適合作為一種最終固定方式。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于轉(zhuǎn)子間骨折并不是一種常規(guī)治療手段，但對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或內(nèi)科慢性疾患的高齡患者、伴有骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗、骨不連、陳舊性骨折患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可允許患者早期完全負(fù)重和康復(fù)訓(xùn)練，無需等待骨折愈合，避免長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。有研究表明不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折采用 DHS 和骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者在手術(shù)時間、死亡率、并發(fā)癥，以及肢體功能上并無明顯差異[11]。還有研究顯示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)于內(nèi)固定相比，短期內(nèi)在死亡率、并發(fā)癥、早期康復(fù)方面具有優(yōu)勢，但仍需要關(guān)注遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥[12]。股骨距的完整性一直被認(rèn)為是轉(zhuǎn)子間骨折維持力學(xué)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，研究發(fā)現(xiàn)股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對髖關(guān)節(jié)置換后的穩(wěn)定性特別是假體的下沉程度有顯著的影響，因此恢復(fù)股骨距的穩(wěn)定性是髖關(guān)節(jié)置換的重要一步[13]，臨床上多采用帶股骨距的髖關(guān)節(jié)假體，并在防止假體下沉中取得良好的效果。

二、股骨頸骨折內(nèi)固定存在的問題與切開復(fù)位技術(shù)

對于青壯年股骨頸骨折，解剖復(fù)位是促進骨折愈合及避免并發(fā)癥發(fā)生的前提，良好的復(fù)位既可為骨折端提供最大的接觸面積以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，又可避免關(guān)節(jié)囊內(nèi)動脈扭曲，最大限度保留股骨頭殘留血供，也利于新生血管的長入，從而促進骨折愈合。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)可以參照 Garden 對位指數(shù)[14]，即正位 X 線片上，股骨頭壓力骨小梁的中軸線與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾角達到 160°～180°；側(cè)位片上股骨頭中心線與股骨干縱軸線達到 180°，并且前傾 ＜ 5°、后傾 ＜ 10°。復(fù)位不良時骨折斷端接觸面積顯著減少，從基底部向股骨頭方向的血管長入受阻，骨不連和股骨頭壞死的風(fēng)險就會大大增加，因此骨折端的分離移位、內(nèi)翻、下移和后傾移位必須完全糾正[15]。對于 65 歲以下中青年股骨頸骨折患者選擇內(nèi)固定治療已達成共識，但對于難以實現(xiàn)閉合復(fù)位的患者是否需要切開復(fù)位仍存在爭議。有觀點認(rèn)為盡管閉合復(fù)位可以有效避免血運的進一步破壞，但會引起囊內(nèi)壓升高而發(fā)生血管閉塞，且牽引會顯著減少股骨頭的血供，切開復(fù)位可以降低囊內(nèi)壓力，并實現(xiàn)更精確的解剖復(fù)位[7]。目前在國內(nèi)，大多數(shù)學(xué)者是在保證良好的解剖復(fù)位的前提下，首選閉合復(fù)位內(nèi)固定，一旦出現(xiàn)復(fù)位困難，就應(yīng)采取切開復(fù)位。然而由于忽視了切開復(fù)位的重要性，大大增加了骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率。目前臨床上常選取直接前側(cè)入路 ( direct anterior approach，DAA ) 自髂前上棘后方 2 cm、遠(yuǎn)端 1 cm處向遠(yuǎn)端及后方延伸 ( 指向腓骨小頭方向 ) 至大轉(zhuǎn)子前方，切開皮膚和皮下組織，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，沿縫匠肌和闊筋膜張肌間隙分離，將闊筋膜張肌向外側(cè)牽開顯露旋股外側(cè)動脈的升支并予以結(jié)扎止血，牽開深層骨直肌和臀中肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊前方，于股骨頸上、下緣各置入一把 Hohmann 拉鉤，顯露骨折端，隨后行復(fù)位和內(nèi)固定。此入路是通過肌間隙，創(chuàng)傷較小，可以更徹底地顯露股骨頸而便于實現(xiàn)滿意的復(fù)位，操作簡便。骨折復(fù)位以后采取 3 枚空心加壓螺釘固定仍是目前臨床的首選內(nèi)固定方式，手術(shù)創(chuàng)傷小、對股骨頭血供破壞少、動力加壓有利于促進骨折愈合。為獲得良好的把持力，空心釘應(yīng)盡量貼近骨皮質(zhì) 3 mm以內(nèi)放置[16]。對于極不穩(wěn)定的骨折類型，如 Pauwels III 型骨折，目前爭議較大，手術(shù)方式較多。美國 OTA一項調(diào)查表明 47% 的創(chuàng)傷醫(yī)生選擇 DHS 加用防旋螺釘，它較空心螺釘可以更好地對抗剪切應(yīng)力[17]。近年來又有學(xué)者提出并證實了對于年輕人垂直型骨折，在空心螺釘或 DHS 基礎(chǔ)上加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板，可以有效地提高空心螺釘或 DHS 的失效載荷。而對于 Pauwels III 型骨折兩枚平行螺釘加用 1 枚垂直骨折線的橫行螺釘較傳統(tǒng) 3 枚平行螺釘顯著提高了剛度和失效載荷[18]。

陳舊性股骨頸骨折由于血運的破壞，股骨頭長期處于缺血狀態(tài)，發(fā)生不愈合或股骨頭壞死幾率同樣較高。對于≤65 歲的患者的治療目標(biāo)是保留股骨頭、恢復(fù)其正常的生活質(zhì)量[19]，目前主流的保留股骨頭手術(shù)方式有內(nèi)固定、轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)、內(nèi)固定加骨移植等，但是沒有一種方案的療效完全令人滿意，因此選取何種手術(shù)方式仍是爭議的重點。轉(zhuǎn)子間外翻截骨可增大頸干角，將斷端剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，但股骨頭壓力的增加會導(dǎo)致股骨頭早期出現(xiàn)退變或缺血性壞死，負(fù)重力線的改變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。帶血管的游離腓骨移植不僅提供了血運、增加了骨量，還對股骨頸提供了足夠的力學(xué)支撐，大量研究證實了其有效性，因此是目前研究應(yīng)用的熱點，筆者前期應(yīng)用帶血管的游離腓骨移植治療大量青壯年股骨頸骨折骨不連也取得了非常理想的效果[20-21]。

三、股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在的問題與爭議

對于轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定的優(yōu)勢在于其為中心型固定，力臂更短，生物力學(xué)性能更佳，可允許患者早期負(fù)重活動。同時微創(chuàng)技術(shù)插入髓內(nèi)釘可最大程度減少對血運的破壞，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短。但隨著國內(nèi)髓內(nèi)釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用，隨之帶來的問題也不斷出現(xiàn)，如螺釘切出、退釘、髖內(nèi)翻、繼發(fā)假體周圍骨折等。問題出現(xiàn)的原因有很多，包括手術(shù)技術(shù)不規(guī)范、內(nèi)固定設(shè)計缺陷、個體因素等，但主要還是由于醫(yī)生對這類骨折認(rèn)識不夠深刻，沒有完全掌握內(nèi)固定設(shè)計理念而導(dǎo)致操作失誤所致。螺釘切出的原因主要是骨折近端內(nèi)翻，拉力螺釘尾端在主釘釘孔處得到支撐，使得頭端穿透股骨頭進入關(guān)節(jié)面，多與螺釘?shù)姆胖梦恢貌患延嘘P(guān)。假體周圍骨折主要是由于主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，除髓內(nèi)釘設(shè)計原因外，主釘與股骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)不匹配也是一大因素，例如股骨前弓角度過大、股骨近端長度過短等。PFNA-II 是一種根據(jù)亞洲人的股骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，它顯著降低了大腿疼痛的發(fā)生率[22]，但短釘與髓腔不匹配引發(fā)繼發(fā)性骨折的問題依然沒有得到很好的解決[23]。一項循證醫(yī)學(xué)研究[24]表明髓內(nèi)系統(tǒng) ( 主要是 Gamma 釘 ) 相比于髓外系統(tǒng)有更多的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，包括繼發(fā)股骨干骨折、螺釘切除、骨不連等風(fēng)險，Gamma 釘?shù)脑偈中g(shù)風(fēng)險也高于 DHS系統(tǒng)，因此對于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，髓外固定仍為金標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)髓內(nèi)固定的手術(shù)操作技巧近年來討論的比較多[25]，首先是進針點的選取，梨狀窩進針需要患肢極度內(nèi)收，同時易造成股骨頸醫(yī)源性骨折，隨著髓內(nèi)釘設(shè)計改進，大多數(shù)髓內(nèi)釘近端有一 4°～6° 的外偏角，大轉(zhuǎn)子頂點進針變得更加便捷。其次，拉力螺釘?shù)姆胖梦恢脤πg(shù)后螺釘是否會切出至關(guān)重要，尖頂距 ( tip-apex distance，TAD ) 概念的提出為其提供了參考[26]，近年來相關(guān)有限元研究發(fā)現(xiàn)股骨頸下 1 / 3 放置的螺釘穿出風(fēng)險更低[27]。最后，遠(yuǎn)端是否需要鎖定螺釘也要視情況而定。一項體外實驗證實遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定并不影響股骨近端的軸向應(yīng)力分布[28]，但也有學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)端鎖定可以增大旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、防止短縮畸形。筆者認(rèn)為對于存在轉(zhuǎn)子間粉碎骨折、骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下等不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松等愈合不良情況時可選用遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘。

髓外固定的優(yōu)勢在于技術(shù)的簡單，可以在直視下進行解剖復(fù)位，并通過 DHS 提供斷端加壓實現(xiàn) I 期愈合，其缺點在于它是偏心固定，其生物力學(xué)性能較髓內(nèi)固定差，因此不適用于不穩(wěn)定性骨折。此外，外側(cè)壁的完整是髓外固定的前提，缺乏完整的外側(cè)壁的支撐會造成近端骨折塊向外滑動時發(fā)生嵌入或內(nèi)翻引起內(nèi)固定失效。反斜形骨折是髓外固定的禁忌，因為 DHS 的加壓方向與反斜形骨折線方向平行，螺釘加壓的力將轉(zhuǎn)變?yōu)閿喽碎g的剪切力，影響骨折愈合，據(jù)統(tǒng)計反斜形轉(zhuǎn)子間骨折采用髓外固定失效率可達 50% 以上。股骨近端鎖定加壓鋼板 ( proximal femoral locking compressing plate，PFLCP ) 由于可提供角度穩(wěn)定性，應(yīng)力分布均勻，從而獲得更好的把持力，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)可進一步減少對骨折區(qū)血運的破壞，適用于復(fù)雜轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折，尤其對于骨質(zhì)疏松患者提供了一種治療選擇。研究顯示 PFLCP 能夠在不穩(wěn)定骨折中提供穩(wěn)定的固定，允許早期負(fù)重活動，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為 2.7%，其中僅 1.0% 的鋼板或螺釘發(fā)生斷裂，僅 1.9% 的患者需要再手術(shù)[29-30]。然而目前對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用 PFLCP 仍存在較大的爭議。一項多中心研究顯示 111 例不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者采用 PFLCP 治療后，39 例發(fā)生固定失效包括近端螺釘或鋼板的斷裂、折彎、移位[31]。對于內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)缺失的轉(zhuǎn)子間骨折，由于 PFLCP 是偏心固定，且不能提供骨折端持續(xù)有效的加壓，股骨近端外側(cè)彎曲應(yīng)力集中在鎖定鋼板與鎖定釘?shù)慕唤缣幵斐陕葆數(shù)臄嗔眩虼藢τ诖祟惞钦?，髓?nèi)系統(tǒng)的生物力學(xué)性能優(yōu)于 PFLCP[32]。對于橫行、反斜形骨折，研究顯示 PFLCP 治療后的失效率和骨不連率均顯著高于髓內(nèi)固定[33]，因此對于此種類型的骨折 PFLCP 并非首選，但是對于粉碎性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者骨折或髓內(nèi)釘植入有困難的病例，PFLCP 可作為一種替代方案。

此外，轉(zhuǎn)子間區(qū)的血供豐富，松質(zhì)骨骨量充足，因此轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率較低，約占 1%～2%，且多與骨折類型不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松、復(fù)位固定不佳等有關(guān)。轉(zhuǎn)子間區(qū)受到張力和壓力比較大，因此對于轉(zhuǎn)子間骨折骨不連的治療更多的是提高其力學(xué)穩(wěn)定性，這與股骨頸骨折的治療方案有所區(qū)別。文獻有關(guān)轉(zhuǎn)子間骨不連的研究較少，治療方案的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。若是由于骨折復(fù)位不佳、內(nèi)固定不牢，則重新復(fù)位選用更加牢靠的固定方式，如穩(wěn)定性骨折可改用 DHS 或髓內(nèi)釘，不穩(wěn)定性骨折則改用為髓內(nèi)釘或加以鋼板輔助固定，髓內(nèi)釘短釘更換為長釘?shù)取?/p>

綜上所述，髖部解剖結(jié)構(gòu)特殊，生物力學(xué)環(huán)境復(fù)雜，可控和不可控因素眾多，包括骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定的設(shè)計和選擇等均對骨折愈合產(chǎn)生重要的影響，因此對于髖部骨折的處理需完整把握髖部骨折治療原則，建立體系化診治流程，準(zhǔn)確、合理地運用相關(guān)手術(shù)技術(shù)，才能更有效地提高救治水平，促進患者快速康復(fù)。

[1] Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwild prevalence, mortality and disability associated with hip fracture[J]. Osteoporos Int, 2004,15:897-902.

[2] Ariza-Vega P, Kristensen MT, Martín-Martín L, et al. Predictors of long-term mortality in older people with hip fracture[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2015, 96(7):1215-1221.

[3] Parker MJ, White A, Boyle A. Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures[J]. Injury, 2008, 39:791-795.

[4] Uzoigwe CE, Burnand HG, Cheesman CL, et al. Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival[J]. Injury, 2013,44(6):726-729.

[5] American academy of orthopedic surgeons. Management of hip fracture in elderly [EB/OL]. Rosemont: (2014-9-5). http://www.aaos.org/research/guidelines/hipfxguideline.pdf.

[6] Mak JC, Cameron ID, March LM. National health and medical research council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update[J]. Med J Aust, 2010, 192(1):37-41.

[7] 張長青, 黃軼剛. 股骨頸骨折的治療理念與新技術(shù)[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(8):645-646.

[8] Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, et al. Medication-related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies[J]. Drugs amp;Aging, 2012, 29:359-376.

[9] 盧世壁, 王繼芳. 粗隆間骨折的分型及其內(nèi)固定的方法選擇[J]. 中華外科雜志, 1989, 27(6):331-332.

[10] Anglen JO, Weinstein JN. American Board of Orthopaedic Surgery Research Committee. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the american board of orthopaedic surgery database[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008,90(4):700-707.

[11] Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, et al. Treatment of unstable peritrochanteric fractures in elderly patientswith a compression hip screw or with the Vandeputte (VDP) endoprosthesis: a prospective randomized study[J]. J Orthop Trauma, 1995, 9(4):292-297.

[12] Cicvari? T, Bencevi?-Striehl H, Jureti? I, et al. Hip fractures in elderly--ten years analysis[J]. Coll Antropol, 2010, 34(Suppl 2):S199-204.

[13] Karanicolas PJ, Bhandari M, Walter SD, et al. Interobserver reliability of classification systems to rate the quality of femoral neck fracture reduction[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23(6):408-412.

[14] Krischak G, Beck A, Wachter N, et al. Relevance of primary reduction for the clinical outcome of femoral neck fractures treated with cancellous screws[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2003, 123(8):404-409.

[15] Gautam VK, Anand S, Dhaon BK. Management of displaced femoral neck fractures in young adults (a group at risk)[J]. Injury, 1998,29(3):215-218.

[16] Lindequist S, T?rnkvist H. Quality of reduction and cortical screw support in femoral neck fractures. An analysis of 72 fractures with a new computerized measuring method[J]. J Orthop Trauma, 1995, 9(3):215-221.

[17] Luttrell K, Beltran M, Collinge CA. Preoperative decision making in the treatment of high-angle “vertical” femoral neck fractures in young adult patients. An expert opinion survey of the Orthopaedic Trauma Association’s (OTA) membership[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(9):e221-225.

[18] Hawks MA, Kim H, Strauss J E, et al. Does a trochanteric lag screw improve fixation of vertically oriented femoral neck fractures? A biomechanical analysis in cadaveric bone[J]. Clinical Biomechanics, 2013, 28(8):886-891.

[19] 張長青, 侯春林, 顧立強, 等. 青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識[J]. 中華顯微外科雜志, 2016, 39(3):209-212.

[20] Lin S, Zhang CQ, Jin DX. Combination of modified free vascularized fibular grafting and reverse Less Invasive Stabilization System (LISS)for the management of femoral neck nonunion in patients thirty years of age or younger[J]. Injury, 2015, 46(8):1551-1556.

[21] Xu J, Zhang CQ, Zhang KG, et al. Modified free vascularized fibular grafting for the treatment of femoral neck nonunion[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(4):230-235.

[22] Li J, Cheng L, Jing J. The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101(2):143-146.

[23] Chang SM, Song DL, Ma Z, et al. Mismatch of the short straight cephalomedullary nail (PFNA-II) with the anterior bow of the Femur in an Asian population[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(1):17-22.

[24] Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010.

[25] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(3):712-719.

[26] Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(7):1058-1064.

[27] Goffin JM, Pankaj P, Simpson AH. The importance of lag screw position for the stabilization of trochanteric fractures with a sliding hip screw: a subject-specific finite element study[J]. J Orthop Res, 2013, 31(4):596-600.

[28] Rosenblum SF, Zuckerman JD, Kummer FJ, et al. A biomechanical evaluation of the Gamma nail[J]. J Bone Joint Surg Br, 1992, 74(3):352-357.

[29] Hasenboehler EA, Agudelo JF, Morgan SJ, et al. Treatment of complex proximal femoral fractures with the proximal femur locking compression plate[J]. Orthopedics, 2007, 30(8):618-623.

[30] Zha GC, Chen ZL, Qi XB, et al. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J]. Injury, 2011,42(11):1294-1299.

[31] Collinge CA, Hymes R, Archdeacon M, et al. Unstable proximal femur fractures treated with proximal femoral locking plates: a retrospective,multicenter study of 111 cases[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(9):489-495.

[32] Wieser K, Babst R. Fixation failure of the LCP proximal femoral plate 4.5/5.0 in patients with missing posteromedial support in unstable per-,inter-, and subtrochanteric fractures of the proximal femur[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130(10):1281-1287.

[33] Streubel PN, Moustoukas M, Obremskey WT. Locked plating versus cephalomedullary nailing of unstable intertrochanteric femur fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2016, 26(4):385-390.

The confronting problems and discussion on hip fracture

ZHANG Chang-qing, JIA Wei-tao. Department of Orthopedic Surgery, Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China

Hip fracture is a severe injury commonly seen among middle aged and elderly individuals. The incidence of hip fracture keeps increasing as a result of the rapid development of aging of the social population.Reasonable treatment and scientific management are needed in orthopedics due to the particular hip anatomy, the complex biomechanical environment, the poor physical functions in the elderly coupled with the severe complications which can compromise the life if treated improperly. However, it is still in dispute on the current emergency treatment,therapy options, perioperative management and rehabilitation training. Consequently, it is necessary for us to grasp the principles of treatment comprehensively concerning different ages and various fracture types, to integrate all kinds of disciplines, to establish fast passage for patients’ access to the emergency department, to standardize an efficient treatment system, to comply with surgical indications strictly, to restore the original anatomical morphology, to choose internal fixation devices properly, and to utilize relative surgical techniques accurately in order to improve the treatment quality efficiently and promote the recovery of patients rapidly.

Hip; Femoral neck fractures; Fracture fixation, internal; Open reduction and internal fixation;Extramedullary fixation

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.001

R683

衛(wèi)生部公益行業(yè)科研專項基金 ( 201402016 )；上海市教委高峰臨床醫(yī)學(xué)資助基金 ( 20172026 )

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2017-10-23 )

( 本文編輯：李慧文 )