胡嘉芮，周 琴，羅 先，李泉旺

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078）

綜 述

癌性腹水體積評估方法的研究進展

胡嘉芮，周 琴，羅 先，李泉旺

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078）

癌性腹水是惡性腫瘤發(fā)展至腹腔或全身引起的腹腔臟壁層腹膜發(fā)生病變所導致異常聚集的腹膜腔積液，是中晚期癌癥常見的并發(fā)癥之一。癌性腹水嚴重影響了患者生活質(zhì)量，且縮短了生存期，因此臨床醫(yī)師對此應加以重視并加強防治。而腹水量的估測作為評定癌性腹水治療效果的關(guān)鍵點，目前仍無標準化、精確測定的方式與手段。本文就癌性腹水量估測的研究進展進行如下綜述。

腹腔積液，惡性；腹水量估測；超聲檢查

癌性腹水，又名惡性腹腔積液，是惡性腫瘤發(fā)展至腹腔或全身引起的腹腔臟壁層腹膜發(fā)生病變所導致異常聚集的腹膜腔積液，是中晚期癌癥常見的并發(fā)癥之一。癌性腹水的發(fā)生率約占各種疾病引起腹水的10%［1］，其中最常見的是肝癌引發(fā)的癌性腹水，約75%的肝癌患者和16%的胃癌患者合并腹水［2］。癌性腹水嚴重影響患者的生活質(zhì)量及預后。早期研究［3］認為癌性腹水是腫瘤細胞阻塞膈下淋巴管，淋巴回流受阻，水和蛋白吸收減少；腫瘤細胞侵襲腹壁、腸壁和腹膜，血管內(nèi)皮細胞受損，血管通透性增加；腫瘤引起的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低致腹水大量產(chǎn)生，因機體循環(huán)血量減少，進一步刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致水鈉潴留。目前研究［4-6］認為癌性腹水的形成還有免疫調(diào)節(jié)劑［白細胞介素-2（IL-2）］、腫瘤壞死因子（TNF）及誘導血管通透性的因子［血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）］等的參與。VEGF不僅增加毛細血管網(wǎng)的通透性，還可引起腫瘤新生血管的生成。MMPs在腫瘤細胞發(fā)生侵襲時可破壞組織基質(zhì)，且上調(diào)VEGF表達，血管通透性增加致腹水形成。癌性腹水一旦產(chǎn)生，表明腫瘤已發(fā)生局部或全身轉(zhuǎn)移，患者1年生存率不足10%，平均生存期僅20周［7］。癌性腹水目前臨床主要的治療方法有化療、腹腔循環(huán)熱灌注、利尿、腹腔穿刺引流腹水等，腹水量的變化是評價療效的重要指標，現(xiàn)將臨床常用腹水評價方法綜述如下。

1 放射性示蹤劑法

腫瘤能使局部離子成分與氨基酸合成發(fā)生改變，產(chǎn)生代謝紊亂。臨床上多應用放射性示蹤劑的化學吸附、吞噬等作用檢測這種代謝紊亂進而診斷腫瘤疾病。放射性同位素具有不斷釋放特征射線的核物理性質(zhì)，可追蹤其在體內(nèi)或體外的位置、數(shù)量及其轉(zhuǎn)變。有研究［8-9］利用放射性示蹤劑（如放射性131I或99mTc）稀釋原理，間接檢測腹水分布范圍、評估腹水量。但由于腹水分布、吸附不均及放射性示蹤劑分解等原因，測量結(jié)果準確性不高，且這種檢測手段涉及多處腹腔注射，操作較繁瑣、存在輻射，臨床不易推廣使用。

2 體質(zhì)量與腹圍測定法

Sakaida等［10］在評價托伐普坦治療肝硬化腹水療效時，通過觀察患者每日晨起空腹排尿后的體質(zhì)量與腹圍變化來評估腹水量的變化，以患者1周體質(zhì)量下降≥1.0 kg為有效指征。楊勤龍［2］在研究藥物治療癌性腹水方面參照《2010年全國癌癥防治研究協(xié)會會議制定標準》：腹水完全消失為完全緩解，腹圍減少＞10 cm為部分緩解，腹圍變化＜5 cm為穩(wěn)定，腹圍增加＞10 cm為進展，通過觀測用藥前后患者腹圍變化，輔助臨床癥狀、生存期、不良反應等指標評估藥物療效。體質(zhì)量與腹圍測定法臨床操作簡單易行，但精準度較低，對腹水較重、需置管引流的患者不適用，此法也可能因為腸道擴張或臟器腫大而測量不準，因此臨床常將其作為評價腹水量的一個輔助指標［11-13］。

3 CT測量法

應用CT增強掃描對膈下、結(jié)腸旁和膀胱前腹水厚度進行測量并評估腹水量，即所謂的“五點法”［14］。這五點分別為：A，腸系膜上動脈根部水平壁層腹膜至肝水平距離；B，壁層腹膜至脾水平距離；C，左腎下極水平從右側(cè)腹壁內(nèi)表面再通過右結(jié)腸旁溝后極到右腹壁的垂直線；D，從左側(cè)腹壁的內(nèi)表面通過左結(jié)腸旁溝后極到左腹壁的垂直線；E，股骨頭水平從腹前壁內(nèi)表面到雙側(cè)股動脈水平垂直距離。以這五點的距離計算腹水平均厚度即（A+B+C+D+E）/5，乘以腹腔投影面積（估計值1 000 cm2），得出腹水量的計算公式：腹水量=（A+B+C+D+E）×200 mL。 此法對評估腹水量300 mL者準確率較高，對手術(shù)造成腹腔粘連影響腹水分布者同樣適用，但因腹部CT費用相對較高、禁忌證較多等因素限制了其臨床應用。王之等［15］通過分析不同性質(zhì)腹水的CT表現(xiàn)總結(jié)判定腹水量的方法：少量腹水，腹膜反折處可見液體；中等量腹水，肝周、脾周或雙側(cè)結(jié)腸旁溝周圍可見均勻新月形液體密度影；大量腹水，腹腔各臟器周圍見均勻低密度影，臟器受壓向中心聚集，系膜被脂肪組織擠壓呈迂回狀。高茜等［16］指出大量腹水、結(jié)節(jié)狀增厚的壁腹膜，CT增強掃描呈輕度強化常提示惡性腹腔積液。

4 超聲內(nèi)鏡法

超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，在內(nèi)鏡觀察同時行實時超聲掃描的先進醫(yī)療設備。由于其將內(nèi)鏡和超聲融為一體，可進行定位穿刺、針吸活檢、診斷疾病與腹水，尤其是在探測微量腹水方面比 CT 和常規(guī)超聲更具優(yōu)勢［17-18］。 Lee 等［17］對比單獨使用超聲內(nèi)鏡、超聲聯(lián)合CT及手術(shù)檢測胃癌患者腹水和預測腹膜轉(zhuǎn)移的準確性，使用配有7.5、12 MHz 2種掃描頻率的GF-UM20或GF-UM240（olympus）超聲內(nèi)鏡，腹水表現(xiàn)為胃腸道外無回聲區(qū)，少量腹水呈三角形，腸道蠕動、體位或呼吸影響腹水形態(tài)變化，研究結(jié)果提示超聲內(nèi)鏡檢測腹水的敏感性比超聲、CT或手術(shù)更高。但超聲內(nèi)鏡為有創(chuàng)檢查，需具有相當專業(yè)知識與技能的醫(yī)師操作。

5 腹水引流計數(shù)法

腹腔穿刺引流腹水是臨床常用治療手段，惡性腫瘤所致腹水增長速度較快，常需多次腹腔穿刺放液。當腹內(nèi)壓升高出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、呼吸困難或端坐呼吸等癥狀時，需腹腔穿刺放液或置管引流，約 90%的患者癥狀可暫時緩解［19-20］。 國外學者［21］利用相鄰2次腹腔穿刺時間間隔的變化評估藥物治療晚期卵巢惡性腫瘤所致腹水的臨床效果，穿刺放液指征為患者出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、腹痛等，將最近1次重復穿刺間隔時間與之前2次重復穿刺的平均間隔時間比較，間隔時間增長2倍以上為治療有效指征。腹腔穿刺放液操作簡便，癥狀緩解明顯，但反復大量放液可引起患者水-電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、有效循環(huán)血容量下降、腎功能障礙等，治療期間應注意監(jiān)測與防治。

腹腔置管引流術(shù)可更好地適應癌性腹水需反復放液的特點，極少引起水-電解質(zhì)紊亂和凝血機制障礙，且無癌細胞轉(zhuǎn)移風險［22］。腹水引流次數(shù)、時間間隔、放液流率對評估腹水量的變化均有一定作用。但長期腹腔置管反復引流也可并發(fā)腹腔感染和癥狀性低血壓。

6 腹部超聲法

正常腹膜腔內(nèi)存在微量積液，不超過50 mL，起潤滑作用，一旦腹膜腔液體超過100 mL就會增加腹腔壓力。腹腔積液常規(guī)超聲檢查是探查腹膜腔內(nèi)異常液性無回聲區(qū)，尤其是腹膜腔最低位5個區(qū)域：女性子宮直腸陷窩或男性膀胱直腸陷窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩及左右髂窩，并測量相應區(qū)域液性區(qū)的最大寬度和深度，基于此對腹水進行半定量估測。少量積液＜500 mL，液體范圍局限于1～2個區(qū)域，液面最大寬度一般＜20 mm；中量積液500～1 000 mL，液體范圍局限于2～5個區(qū)域，液體最大寬度一般＜50 mm；大量積液一般＞1 000 mL，腹膜腔積液范圍超過5個區(qū)域，并擴展到其他區(qū)域，液體最大寬度一般＞50 mm。這種半定量的估測僅可基本滿足臨床需求，但應用于科研方面還遠遠不夠。目前對腹水的超聲量化檢查仍無金標準。1996年Inadomi等［23］報道了一種用超聲測量腹水體積的方法，把腹水看作置于球體中的液體體積，主要觀察2個變量：腹圍和最大腹水深度。具體操作：囑患者排尿平臥，繞臍測量腹圍（C），后改俯臥位，數(shù)分鐘后，囑其手膝位使腹部離床，脊柱與床面保持平行。超聲探頭于臍周處探查最大腹水深度（d），即測量漂浮腸襻界面至探頭最大垂直距離。將上述數(shù)據(jù)代入下列公式計算腹水量：r=C/2π；V（腹水體積）=1/3［πd2（3r-d）］（注：r為半徑，π為常數(shù)）。楊大明等［24］利用上述方法測量肝硬化腹水患者治療性腹腔穿刺前后的腹水體積，將超聲測得的2次數(shù)值之差與實際排放的腹水量進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計學意義，進一步驗證了此法的準確性。但檢查過程中患者需保持10+min的俯姿，尤其是晚期惡性腫瘤所致腹水患者體力較差難以堅持，對各種原因所致腹腔粘連患者也不適用。也有研究利用腹水指數(shù)估測腹水量，2009年 Irshad等［25］提出應用超聲測量腹水最小液體深度（the smallest fluid depth，SFD）評估腹水量，SFD即患者仰臥位行超聲檢查時，腹腔內(nèi)漂浮的最淺表腸壁前部至腹壁（腹膜）內(nèi)側(cè)面的距離，SFD每增加1 cm，排出的腹水量（the drained fluid volume，DFV）約多出1 L。 總結(jié)60例穿刺患者的SFD與DFV之間的關(guān)系，得出平均斜率為 0.97（P＜0.000 1），估測腹水量 =0.97×SFD。何立國等［26］應用超聲檢查外傷性臟器破裂、宮外孕破裂、卵巢囊腫破裂、腸梗阻患者的腹腔積液量，測量肝周、脾周雙側(cè)髂窩（結(jié)腸旁溝）、盆腔5處液暗區(qū)最大垂直距離之和為腹水指數(shù)（x），所有患者均于超聲檢查后30 min內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)后測量腹腔積液量為腹水量（y）。對x與y行散點圖分析，得出y=65x（P＜ 0.01）。 劉喬建等［27］提出超聲探查肝表面一旦發(fā)現(xiàn)無回聲，腹腔實有液體量一般超過1 000 mL。上述超聲檢測腹水量的方法臨床應用較少，有些甚至需超聲?？漆t(yī)師特殊配合完成，操作不便。目前通過超聲測量腹水暗區(qū)最大深度間接評估腹水量的臨床研究較多，研究者［28-29］多參照WHO實體瘤療效評價標準，依據(jù)腹水是否消失、液性暗區(qū)最大深度變化界定完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展。但此法精確度較差，不適用于準確的臨床科研。

總之，腹水量的精確測定對癌性腹水患者的臨床治療與科研均有重要意義，但迄今為止尚無一種可推廣的標準化測定腹水體積的簡便方法。在癌性腹水療效評定方面，由于不能準確測定腹水的“量”，研究者多結(jié)合腹水的“質(zhì)”，如腹水腫瘤標記物、腹水生化等指標綜合評定治療效果。如何準確測定腹水量，還有待今后進一步研究。

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2016-12-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.037

國家中醫(yī)藥管理局京津冀東方-武清協(xié)同病房建設。

李泉旺，E-mail：quanwangli@126.com。