劉駿方，胡金香

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430071）

我國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)中對(duì)比劑的藥理學(xué)研究

劉駿方，胡金香

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430071）

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)比劑在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)的藥理學(xué)研究也越來(lái)越深入?；仡櫺苑治鼋▏?guó)60多年來(lái)，特別是改革開(kāi)放近40年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域有關(guān)對(duì)比劑藥理學(xué)研究方面的概況及成果，論證及揭示藥物應(yīng)用及藥理學(xué)研究在醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展進(jìn)步中的作用和意義，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)影像藥理學(xué)研究的重要性。

醫(yī)學(xué)影像，對(duì)比劑，藥理學(xué)研究

以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對(duì)比劑”［1］。對(duì)比劑作為一種特殊的藥物，在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步中起著重要作用。影像學(xué)中藥物的應(yīng)用已從早期單一的診斷性用藥（對(duì)比劑）擴(kuò)展至輔助診斷性用藥、治療性用藥等多種用途，使現(xiàn)代影像學(xué)朝著更準(zhǔn)確、安全有效，以及診斷與治療相結(jié)合的方向發(fā)展［2］。同時(shí)，對(duì)其藥物應(yīng)用的相關(guān)藥理學(xué)研究也越來(lái)越深入，包括實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥代動(dòng)力學(xué)）、藥物的毒理作用及不良反應(yīng)（毒理學(xué)）、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）、藥物的量效關(guān)系（劑量學(xué)）和構(gòu)效關(guān)系（構(gòu)效學(xué)）、藥物的合理應(yīng)用等。本文對(duì)有關(guān)我國(guó)影像學(xué)中對(duì)比劑藥理學(xué)方面的研究成就作一綜述。

1 實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究方面

1958年張發(fā)初等［3］首先應(yīng)用鋇膠漿行支氣管造影，受到放射醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注，并相繼進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和（或）臨床應(yīng)用，獲得了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)。大多數(shù)研究［4-6］認(rèn)為鋇膠漿顯影清晰，能夠顯示支氣管樹(shù)、黏膜的細(xì)致變化，且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，安全性較高。但也有學(xué)者從切除肺葉標(biāo)本的病理檢查，以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，鋇膠漿進(jìn)入肺泡可引起呼吸困難、胸悶、胸痛等，且不易排出。江海壽等［7］進(jìn)行了10只家兔鋇膠漿支氣管造影的實(shí)驗(yàn)研究，解剖結(jié)果顯示，硫酸鋇在肺組織內(nèi)主要是機(jī)械刺激，并無(wú)化學(xué)性刺激，鋇膠漿雖可對(duì)肺產(chǎn)生局限性間質(zhì)肺炎，但不產(chǎn)生嚴(yán)重的組織纖維化，并認(rèn)為鋇膠漿支氣管造影在影像效果、過(guò)敏反應(yīng)和藥物刺激性方面均優(yōu)于碘油。

胃腸雙對(duì)比造影是近30年來(lái)廣泛開(kāi)展的技術(shù)，此技術(shù)的發(fā)展與硫酸鋇混懸劑性能的改進(jìn)密切相關(guān)。李植端等［8-10］對(duì)胃腸雙對(duì)比硫酸鋇混懸劑的各種理化特性和性能進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)研究和改進(jìn)。新雙對(duì)比造影技術(shù)的開(kāi)展促進(jìn)了鋇制劑的研制開(kāi)發(fā)，而優(yōu)質(zhì)鋇劑的使用又促進(jìn)了造影診斷水平的提高。

非離子型碘制劑是臨床上用于CT增強(qiáng)掃描的主要對(duì)比劑，除此之外，也有應(yīng)用氣體、脂肪乳等作為陰性對(duì)比劑行胃腸三維成像，以及CO2診斷肺栓塞的實(shí)驗(yàn)報(bào)道［11］。近年來(lái)，更有用含釓的MRI對(duì)比劑行雙源雙能量CT肺動(dòng)脈成像（CT pulmonary angiography，CTPA）診斷肺栓塞的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道［12］，先用不同稀釋濃度的碘對(duì)比劑和釓對(duì)比劑行體外雙源雙能量CT成像，測(cè)量不同管電壓條件下各樣本的CT值；再以10只新西蘭大白兔以3、5 mL/kg體質(zhì)量分2組各5只注射含釓對(duì)比劑行雙能量CT掃描，測(cè)量不同管電壓下肺動(dòng)脈的強(qiáng)化值；6只家兔在次日經(jīng)股靜脈注射明膠海綿栓子制作急性肺栓塞模型，2 h后行雙能量CT掃描，并用方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析2組肺動(dòng)脈強(qiáng)化值的差別；研究證實(shí)，含釓MRI對(duì)比劑與含碘對(duì)比劑的X線衰減特征相似，可用于對(duì)比增強(qiáng)雙能量CTPA中，同時(shí)提取出的常規(guī)CTPA及顯示釓分布的釓圖可用于肺栓塞的診斷；高劑量的釓對(duì)比劑對(duì)腎功能仍有一定的影響，因此釓增強(qiáng)雙能量CTPA主要用于對(duì)碘對(duì)比劑嚴(yán)重過(guò)敏及擬行131I治療甲狀腺病變的患者。

王莉等［13］探討了正常大鼠的超順磁性氧化鐵（SPIO）劑量梯度-肝臟信號(hào)曲線、大鼠種植型肝癌SPIO增強(qiáng)掃描前后的對(duì)比噪聲比（CNR）和檢出率；結(jié)果顯示，鐵濃度為20 μmol/kg體質(zhì)量的SPIO劑量能同時(shí)獲得良好的T2、T1增強(qiáng)效果，其中T2WI上腫瘤與肝臟對(duì)比最佳，幾乎是增強(qiáng)T1WI及平掃T2WI的2倍，SPIO增強(qiáng)掃描病灶檢出率高達(dá)100%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［14］還顯示，經(jīng)靜脈注射后正常骨髓可較長(zhǎng)時(shí)間保持負(fù)性強(qiáng)化水平，MRI增強(qiáng)掃描能夠提高骨髓內(nèi)腫瘤的顯示效果。

2 藥代動(dòng)力學(xué)研究方面

隨著CT技術(shù)的提高，CT增強(qiáng)掃描已成常態(tài)，而CTA的普及更增加了碘對(duì)比劑的應(yīng)用。為了在極短掃描時(shí)間內(nèi)得到靶部位最大程度的強(qiáng)化，精確確定靶部位掃描延遲時(shí)間，獲得滿足診斷要求的圖像質(zhì)量，提高診斷水平，不僅要有正確方法技術(shù)，更要求工作人員了解及熟悉相關(guān)對(duì)比劑的基礎(chǔ)知識(shí)及藥代動(dòng)力學(xué)［15］。 為此，張皓等［16］對(duì) MDCT 胸部血管增強(qiáng)掃描中對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程進(jìn)行了研究；將62 例患者按對(duì)比劑注射流率（3.0、4.0、5.0 mL/s）隨機(jī)分為3組，對(duì)比劑總量均為40 mL；另選擇12例為第4組，對(duì)比劑注射流率3.0 mL/s，總量90 mL；測(cè)量各組升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干強(qiáng)化峰值、峰值時(shí)間及各自達(dá)到200 HU的時(shí)間（Tb200），繪制升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的TDC，并計(jì)算主-肺動(dòng)脈峰值時(shí)間差，統(tǒng)計(jì)分析4組數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，隨注射流率的加快，對(duì)比劑在血管內(nèi)的峰值升高，峰值時(shí)間提前，但對(duì)比劑通過(guò)肺的平均時(shí)間不變；胸部血管內(nèi)對(duì)比劑峰值及峰值時(shí)間在常規(guī)劑量條件下由注射時(shí)間和對(duì)比劑流動(dòng)時(shí)間決定；研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑血管內(nèi)強(qiáng)化過(guò)程受許多因素影響，有些可控制（濃度、劑量、注射流率、掃描時(shí)間），有些則不可控制（體質(zhì)量、心臟功能、肺血容量等）；并認(rèn)為如何控制首過(guò)團(tuán)注對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間已成為獲得良好對(duì)比增強(qiáng)效果的首要問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)對(duì)比劑藥代動(dòng)力學(xué)和生理學(xué)因素對(duì)增強(qiáng)過(guò)程影響的研究。

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA的數(shù)據(jù)獲取時(shí)間窗口狹窄，強(qiáng)化程度要求高，因此優(yōu)化對(duì)比劑強(qiáng)化方案的重要性凸顯。而目前，注藥方案的優(yōu)化多依靠經(jīng)驗(yàn)或測(cè)試團(tuán)注，但對(duì)注射方案中各參數(shù)配合、整體效果保障、個(gè)體化設(shè)計(jì)要求上，尚無(wú)滿意的解決方案。原媛等［17］通過(guò)建立生理藥代動(dòng)力學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)冠脈CTA的時(shí)間曲線，并對(duì)其準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估；將80例患者的掃描數(shù)據(jù)、體征參數(shù)（包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、心輸出量、臟器血容量等）引入到特定生理學(xué)的藥物動(dòng)力模型框架中，得到每位患者的個(gè)體化藥代動(dòng)力學(xué)模型，并將模擬運(yùn)算得到的主動(dòng)脈處碘對(duì)比劑的藥物濃度-時(shí)間曲線與實(shí)際掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；結(jié)果顯示，該研究模擬結(jié)果的誤差在可接受范圍內(nèi)，應(yīng)用對(duì)比劑藥代動(dòng)力學(xué)原理建立對(duì)比劑在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)模型，可從理論上指導(dǎo)不同器官增強(qiáng)方案的優(yōu)化，生理藥代動(dòng)力學(xué)模型在CT增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑注射方案優(yōu)化中有潛在的臨床實(shí)用價(jià)值。

3 毒理學(xué)研究方面

在20世紀(jì)50～60年代，我國(guó)的影像檢查方法主要是X線攝片及造影檢查，碘制劑及鋇制劑是主要的對(duì)比劑，硝酸鉍、碳酸鉍、膠體銀、溴化鈉、鉭粉、中藥代赫石、海螵蛸（烏賊骨）、牡蠣粉等都曾作為X線檢查中的對(duì)比劑。這些較高密度物質(zhì)的共同特點(diǎn)是：使用方便，價(jià)格低廉，且兼有止血、收斂、消炎之功效，但因其有一定的毒性作用、不良反應(yīng)及顯影質(zhì)量較差而逐漸被淘汰。天津醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研組曾對(duì)中藥代赭石進(jìn)行了毒理、藥理學(xué)研究［18］，通過(guò)無(wú)機(jī)定性、砷的測(cè)定及急性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3種方法，發(fā)現(xiàn)代赭石的主要成分為Fe2O3及黏土，其中重金屬含量不多，但砷的含量大大超過(guò)藥典許可標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及尸檢發(fā)現(xiàn)小量長(zhǎng)期飼養(yǎng)后從第3天開(kāi)始，動(dòng)物陸續(xù)死亡，死后所見(jiàn)臟器充血、肝壞死均與砷中毒有關(guān)，由此證實(shí)代赭石因含砷量較高而存在毒性，不宜作為對(duì)比劑使用。

為觀察X線對(duì)比劑對(duì)人血管平滑肌細(xì)胞的損傷及對(duì)其增殖的影響，王毅翔等［19］將人血管平滑肌細(xì)胞分別暴露于250 mgI/mL泛影葡胺、低滲顯影葡胺、優(yōu)維顯、伊索顯及飽和甘露醇15或60 min，收集細(xì)胞并用臺(tái)盼藍(lán)染色鑒定細(xì)胞活性；實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在同等濃度下，高滲離子型對(duì)比劑較低滲、等滲非離子型對(duì)比劑更易出現(xiàn)細(xì)胞活性消失、死亡；結(jié)果證實(shí)：高濃度離子型X線對(duì)比劑有細(xì)胞毒性；對(duì)人血管平滑肌細(xì)胞的增殖無(wú)直接刺激作用，其對(duì)細(xì)胞增殖的抑制作用與其高滲性和化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。

張保翠等［20］前瞻性分析1 243例靜脈注射碘對(duì)比劑（非離子單聚體和非離子二聚體）前及注射后72 h內(nèi)血清肌酐變化，按照年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性心功能不全、惡性腫瘤病史、使用腎毒性藥物、對(duì)比劑類型及劑量、1個(gè)月內(nèi)使用對(duì)比劑次數(shù)及注射流率等分別分組，比較各組對(duì)比劑腎病發(fā)病率；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：女性、高齡、糖尿病、使用低滲對(duì)比劑、使用腎毒性藥物、惡性腫瘤病史、1個(gè)月內(nèi)對(duì)比劑使用≥2次可能是CIN發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

CO2是一種安全的血管對(duì)比劑，用CO2行DSA可獲取有診斷意義的血管造影圖像，適用于對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、多發(fā)性骨髓瘤、心力衰竭和嚴(yán)重高血壓等對(duì)MRI碘對(duì)比劑禁忌者。但CO2血管造影也可造成不良反應(yīng)，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。 盧偉等［21］對(duì)132例（共行209 次）CO2不良反應(yīng)的發(fā)生情況及處理方法進(jìn)行研究，采用心電血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電及血氧飽和度，觀察患者造影后不適反應(yīng)，并根據(jù)不良反應(yīng)輕重評(píng)為0～4分；結(jié)果CO2造影時(shí)34例（25.8%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，癥狀主要包括腹痛、腹部燒灼樣不適、下肢疼痛麻木、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的平均評(píng)分為（1.76±0.91）分，9例（26.5%）對(duì)癥處理后快速緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；結(jié)果證實(shí)，CO2是一種安全的血管對(duì)比劑，盡管部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但多數(shù)可自行緩解，少數(shù)對(duì)癥處理后亦可緩解。

含釓絡(luò)合物作為MRI對(duì)比劑，曾在臨床應(yīng)用早期被認(rèn)為安全且無(wú)腎毒性，無(wú)論常規(guī)量（0.1 mmol/kg體質(zhì)量）還是大劑量（0.2～0.3 mmoL/kg體質(zhì)量）使用，其不良反應(yīng)均非常輕微且發(fā)生率較低。但2006年起，有報(bào)道［22］提出含釓MRI對(duì)比劑可能是引起腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）的原因之一，隨后的研究［23］也支持釓對(duì)比劑在NSF形成中起到了一定作用。隨著含釓絡(luò)合物在臨床上的廣泛應(yīng)用，其越來(lái)越受到關(guān)注。羅健等［24］收集623例注射Gd-DTPA行MRI增強(qiáng)掃描的患者進(jìn)行研究，探討靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA對(duì)常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描患者腎功能的影響：先檢測(cè)患者增強(qiáng)掃描前2周內(nèi)的基礎(chǔ)血清肌酐值及增強(qiáng)掃描后24～72 h內(nèi)的血清肌酐值，計(jì)算其腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（eGFR），并進(jìn)行分組及統(tǒng)計(jì)分析；根據(jù)注射對(duì)比劑劑量將患者分為常規(guī)劑量組和雙倍劑量組，2組根據(jù)注射前eGFR值再各分為腎功能正常、輕度異常及中度異常組；對(duì)各組注射前后血清肌酐值的比較均使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，eGFR均值比較采用成組配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)；結(jié)果顯示患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及嚴(yán)重腎功能衰竭出現(xiàn)；認(rèn)為，Gd-DTPA在常規(guī)劑量下經(jīng)靜脈注射對(duì)腎功能正常及輕、中度異常者的近期血清肌酐值影響不大，是一種較安全的MRI對(duì)比劑，但對(duì)腎功能異常者行雙倍劑量注射時(shí)需密切觀察并隨訪。

4 劑量學(xué)及方法學(xué)研究方面

在早期常規(guī)X線造影中，許道嵩等［25］以較小劑量的碘對(duì)比劑行膽系造影，用膽影葡胺或Biligrafin 10 mL加入10%葡萄糖溶液200 mL中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢后立即攝影，發(fā)現(xiàn)膽囊、膽管均顯影良好，小劑量緩慢靜脈滴注，可獲得較好的顯影效果，對(duì)膽囊、膽管的顯影可同時(shí)兼顧，總的膽系顯影率較其他方法高，顯影效果迅速而恒定，且毒性反應(yīng)和不良反應(yīng)均較小。季容村等［26］報(bào)道，相對(duì)于大劑量靜脈尿路造影（泛影葡胺100 mL加等量5%葡萄糖液）而言，采用60%泛影葡胺40～60 mL（兒童20 mL）加等量5%葡萄糖液混合，經(jīng)靜脈注入，對(duì)超力型及心腎功能不全患者、兒童患者，對(duì)比劑僅是大劑量法的50%，而患者無(wú)特殊不適，全尿路顯影良好。

氣體作為血管造影對(duì)比劑的探索可追溯到1個(gè)世紀(jì)以前，而CO2成功地應(yīng)用于血管造影則是近二三十年的事情。越來(lái)越多的證據(jù)［27-28］表明，CO2造影在顯示動(dòng)靜脈分流（瘺）上具有明顯優(yōu)勢(shì)，足以構(gòu)成對(duì)傳統(tǒng)血管造影金標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)。這種動(dòng)靜脈分流（瘺）的發(fā)現(xiàn)對(duì)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、預(yù)后，以及治療方案的制訂等均有重要意義。此外，CO2極易經(jīng)肝靜脈逆向進(jìn)入門脈，在行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）時(shí)，CO2門脈造影已成為TIPS術(shù)的重要組成部分。被壓縮的CO2有“鉆過(guò)”微小的血管破孔后在體腔內(nèi)迅速膨脹的特點(diǎn)，因此，也常用于常規(guī)血管造影不能發(fā)現(xiàn)的消化道出血的造影診斷。而正確的造影方法是CO2血管造影成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)有學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了造影方法上的嘗試及改進(jìn)，盧偉等［21］應(yīng)用德國(guó)Inspect2005型程控CO2注射器進(jìn)行造影，可較好地解決人工注射和普通高壓注射器注射很難勻速線形注入的問(wèn)題，從而提高影像質(zhì)量，且患者無(wú)明顯不適。傳統(tǒng)血管造影都需將造影導(dǎo)管或穿刺針置入血管腔內(nèi)注射對(duì)比劑，而將極細(xì)的穿刺針置入實(shí)質(zhì)臟器［如脾臟的血竇內(nèi)（非血管腔內(nèi)）］。注射CO2可使有關(guān)臟器的引流靜脈系統(tǒng)顯影，這種新技術(shù)在使造影器械細(xì)小化的同時(shí)，還顯著增加了靶器官穿刺的安全性。研究［29］證明，細(xì)針經(jīng)脾CO2靜脈造影是一種安全、耗時(shí)少、可獲得高質(zhì)量門靜脈圖像的好方法，在無(wú)創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用和發(fā)展的今天仍有其獨(dú)特的價(jià)值。

CT及MRI增強(qiáng)掃描在臨床上應(yīng)用較廣泛，為了達(dá)到最佳增強(qiáng)效果，提高影像質(zhì)量，魯錦國(guó)等［30］對(duì)64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像不同對(duì)比劑注射方案進(jìn)行了探索研究，以期能選擇最佳的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)比劑注射方案，提高診斷水平，減少對(duì)比劑用量。魯錦國(guó)等［28］將150例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為5組：第1組為單時(shí)相組（單純注射對(duì)比劑）；第2組為雙時(shí)相組（對(duì)比劑注射后繼續(xù)注射生理鹽水）；第3、4、5組為3時(shí)相組（在對(duì)比劑和生理鹽水注射時(shí)相間加入稀釋對(duì)比劑注射時(shí)相，即同時(shí)注射對(duì)比劑和生理鹽水，其比例分別為3∶7、5∶5和7∶3）。 各組對(duì)比劑均采用碘海醇（350 mgI/mL），分別測(cè)量右心房、右心室、左心房、左心室、升主動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈和前降支CT值，并采用單因素方差分析（ANOVA）比較其差異；采用 χ2檢驗(yàn)評(píng)估圖像質(zhì)量和上腔靜脈偽影；結(jié)果顯示：在64層冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描中，雙時(shí)相和3時(shí)相注射方案優(yōu)于單時(shí)相注射方案；在顯示右心系統(tǒng)方面，3時(shí)相注射方案優(yōu)于雙時(shí)相注射方案。曹麗珍等［31］采用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在CT頭頸血管成像中亦進(jìn)行了類似的研究探討。在MRI增強(qiáng)掃描方面，順磁性對(duì)比劑Gd-DTPA應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈MRA，可縮短血液的T1值，提高圖像的SNR和CNR。為了確保血池內(nèi)T1時(shí)間足夠縮短，對(duì)比劑通常在短時(shí)間內(nèi)快速注射，但Gd-DTPA屬血管外對(duì)比劑，很快彌散至血管外間隙，因此短T1效應(yīng)并不能維持較長(zhǎng)時(shí)間。又由于冠狀動(dòng)脈MRA常需多個(gè)成像方位（分別對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行成像）。因此，窄的采樣窗不能滿足較長(zhǎng)時(shí)間成像的要求。李濤等［32］在對(duì)冠心病患者行冠狀動(dòng)脈MRA檢查中采用了快速注射結(jié)合緩慢融入對(duì)比劑的方法對(duì)冠狀動(dòng)脈的同一支血管行多次成像；結(jié)果顯示，快速注射結(jié)合緩慢融入Gd-DTPA，可獲得延長(zhǎng)短T1效應(yīng)的采樣時(shí)間，以適應(yīng)冠狀動(dòng)脈MRA多期掃描的需求。

5 藥物應(yīng)用比較學(xué)方面

方文等［33］對(duì)21例分別同時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影和經(jīng)皮脾穿刺CO2門靜脈造影的患者行對(duì)照研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)經(jīng)皮脾穿刺CO2門靜脈造影的安全性進(jìn)行評(píng)估；結(jié)果顯示，21例經(jīng)皮脾穿刺CO2門靜脈造影中20例造影成功，圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于動(dòng)脈間接法門靜脈造影，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；結(jié)果表明，經(jīng)皮細(xì)針穿刺脾臟行CO2門靜脈造影可清晰顯示門靜脈結(jié)構(gòu)，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于動(dòng)脈法間接門靜脈造影，且操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)，熟練的操作可提高其安全性。

吳東等［34］對(duì)41例胃部疾病患者使用3種對(duì)比劑（空氣對(duì)比劑、脂肪乳對(duì)比劑、陽(yáng)性對(duì)比劑）的螺旋CT胃部三維成像對(duì)照研究，分別使用CT仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）、表面遮蓋法（SSD）、透明法（Ray Sum）及MPR行胃部三維成像，所獲得圖像再與胃鏡和（或）胃腸道鋇餐檢查進(jìn)行對(duì)照，比較不同對(duì)比劑對(duì)三維重建圖像的影響；結(jié)果顯示，脂肪乳劑組、空氣對(duì)比劑組及陽(yáng)性對(duì)比劑組的病灶檢出率分別為42.9%（3/7）、80.0%（20/25）及 100%（30/30），對(duì)比劑種類與病灶檢出率有關(guān)，前兩者與后者間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同的對(duì)比劑對(duì)病灶細(xì)節(jié)的顯示也有很大影響，以陽(yáng)性對(duì)比劑最好。

艾飛等［35］對(duì)釓特醇及 Gd-DTPA 在 1.5、3.0 T MRI下鼠腦膠質(zhì)瘤模型增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比研究；結(jié)果顯示，在1.5及3.0 T MRI注射釓特醇和Gd-DTPA行增強(qiáng)掃描，兩者強(qiáng)化效果無(wú)明顯差異；3.0 T MRI使用半劑量釓特醇與在1.5 T使用標(biāo)準(zhǔn)劑量增強(qiáng)效果相似，均能取得滿意的強(qiáng)化效果。因此，使用釓特醇可在保證增強(qiáng)效果的同時(shí)，一定程度上降低使用MRI對(duì)比劑的風(fēng)險(xiǎn)，增加安全性。

6 藥物構(gòu)效學(xué)方面

所謂藥物的構(gòu)效關(guān)系是指藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其生理活性之間的關(guān)系，是藥物化學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容之一。多數(shù)藥物是通過(guò)化學(xué)反應(yīng)而引起藥理效應(yīng)的，同時(shí)藥物的理化特性也起著重要作用。

經(jīng)腎排泄水溶性碘對(duì)比劑是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的對(duì)比劑。理想的對(duì)比劑應(yīng)造影密度高，無(wú)毒性，有良好的耐受性，不引起或少引起不良反應(yīng)，且反應(yīng)輕微。對(duì)比劑的發(fā)展大致可分為初級(jí)階段、離子型階段和非離子型階段：從早期的無(wú)機(jī)鹽碘水劑碘化鈉，到有機(jī)碘化合物碘吡酮乙酸，再到有2個(gè)碘原子的雜環(huán)對(duì)比劑碘吡拉啥；從離子型碘對(duì)比劑（醋碘苯酸鈉）到非離子型的甲泛醣胺，再到非離子型的二聚體碘曲倫。不難看出，離子型對(duì)比劑通過(guò)在苯環(huán)上增加分子內(nèi)碘原子數(shù)目和提高對(duì)比劑的碘含量，已較好地解決了造影密度問(wèn)題，而非離子型對(duì)比劑則通過(guò)在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基，增加了對(duì)比劑的高溶度和高親水性，降低毒性和滲透壓［36］。

在早期對(duì)鋇制劑的研究及改進(jìn)中，則主要是通過(guò)加入白及膠（粉）、白及浸出液、桃膠混懸液、甘草浸出液、山粉代替阿拉伯膠粉等方法，在混懸劑的黏稠度、酸堿度、溫度及顆粒大小等方面進(jìn)行不斷地探索和改進(jìn)。20世紀(jì)80年代后胃腸雙重造影技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步促進(jìn)了硫酸鋇制劑的研究。李植端等［8］對(duì)鋇混懸液在人工胃液中的穩(wěn)定性進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究；結(jié)果表明，通過(guò)增加不稀釋的高濃度鋇量可改善和（或）消除其凝集的傾向，而用水稀釋各種鋇混懸液對(duì)其穩(wěn)定性有較明顯的影響，胃雙重對(duì)比造影所使用的硫酸鋇混懸液的濃度應(yīng)≥120%（W/V），對(duì)胃分泌液較多患者，需使用＞160%（W/V）的高濃度鋇混懸液，否則涂布在胃小溝及胃小區(qū)的密度過(guò)低，難以顯示細(xì)微的早期病變，易產(chǎn)生凝集作用，導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性。尚克中等［9，37］采用體外實(shí)驗(yàn)的方法對(duì)幾種國(guó)產(chǎn)硫酸鋇混懸劑的微粒雜異性與大微粒的重要性、黏度與涂布層、流變學(xué)與塑性流體等理化性能進(jìn)行測(cè)定、比較和評(píng)價(jià)，提出精細(xì)雙對(duì)比造影鋇混懸劑性能上應(yīng)具備“微粒大小的雜異性及適當(dāng)比例大微粒的存在、高抗凝聚性、較好的黏附性、適當(dāng)?shù)酿ざ燃八苄粤黧w”等特點(diǎn)，且需在鋇劑中加入羰基或羥基化合物、羥乙基纖維素及消泡劑、西黃芪膠的水溶性提取物、助懸劑等。楊仁杰等［10］對(duì)小腸造影用鋇劑進(jìn)行體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為，滿意的小腸雙對(duì)比造影所用鋇劑應(yīng)顆粒細(xì)而均勻，平均直徑≤1 μm；當(dāng)濃度為50%（W/V）時(shí)，黏度值≤4 cP，遇酸遇堿時(shí)黏度值不應(yīng)有明顯波動(dòng)；當(dāng)濃度為100%（W/V）時(shí)，靜置3 h，沉降容積比≥95%。

7 藥物的合理應(yīng)用方面

長(zhǎng)期以來(lái)，有關(guān)藥物的合理應(yīng)用（特別是對(duì)比劑的合理應(yīng)用）問(wèn)題一直受到專家、學(xué)者及臨床醫(yī)師的密切關(guān)心及高度重視。影像學(xué)中藥理學(xué)方面的研究，無(wú)論是基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)、藥代動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)研究還是方法學(xué)、劑量學(xué)研究等，其目的均是最大程度地合理應(yīng)用藥物，以減輕藥物的毒性和不良反應(yīng)，提高影像質(zhì)量和診斷水平。

近年來(lái)CIN已受到重視［38-39］，是繼手術(shù)和低血壓之后造成醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)病率的10%。大量研究［38，40］證明，CIN的發(fā)生與含碘對(duì)比劑及釓對(duì)比劑的使用有一定關(guān)系，尤其在伴腎功能不全患者中的發(fā)生率更高。因此，合理使用含碘、釓對(duì)比劑是預(yù)防及減少CIN的關(guān)鍵。其主要的防治策略，包括補(bǔ)液治療、應(yīng)用抗氧化劑、血管擴(kuò)張劑、鈣離子通道阻滯劑及利尿劑、血液透析或血液濾過(guò)等，建議應(yīng)在注射對(duì)比劑前仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)腎功能障礙、糖尿病等危險(xiǎn)因素；注射前對(duì)患者適當(dāng)補(bǔ)液，并提前停用腎毒性藥物；盡可能地使用最低劑量的低或等滲性單聚體對(duì)比劑，盡量避免在72 h內(nèi)重復(fù)多次注射對(duì)比劑；如出現(xiàn)危險(xiǎn)因素，可推薦使用其他無(wú)需對(duì)比劑的影像學(xué)檢查，如MRI、超聲或CO2血管造影等。

為克服碘對(duì)比劑固有的腎毒性，CO2已成為腎功能不全患者行血管造影時(shí)的主要替代品。但CO2血管造影也可造成一些不良反應(yīng)，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。盧偉等［21］提出了合理應(yīng)用CO2對(duì)比劑綜合預(yù)防不良反應(yīng)的原則：造影前耐心細(xì)致解釋，爭(zhēng)取患者配合；盡量使用封閉注射系統(tǒng)，避免空氣注入；避免過(guò)量注入CO2，靜脈造影每次注入應(yīng)不超過(guò)50 mL，動(dòng)脈不超過(guò)100 mL；多次注射應(yīng)間隔23 min，以有足夠的時(shí)間使CO2溶解；造影后應(yīng)注意變換體位等。

2008年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)主持制定的《對(duì)比劑使用指南》［1］是我國(guó)第1部具有較強(qiáng)的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性的對(duì)比劑使用規(guī)范文件，此規(guī)范文件就“對(duì)比劑概念、對(duì)比劑分類、各類對(duì)比劑的不良反應(yīng)及危險(xiǎn)因素、適應(yīng)證及禁忌證、各類對(duì)比劑使用指南”等諸多方面進(jìn)行了詳細(xì)的解讀和分析，提出了具體的使用規(guī)范和原則、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等，對(duì)對(duì)比劑藥物在影像檢查的合理應(yīng)用起了很好的指導(dǎo)作用。2013年新成立的中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組重新修訂再版了《碘對(duì)比劑使用指南（第2版）》［41］，進(jìn)一步就碘對(duì)比劑的使用前準(zhǔn)備工作、使用原則、使用禁忌證等進(jìn)行了闡述和規(guī)范。

總之，我國(guó)影像學(xué)專業(yè)工作者在藥物應(yīng)用及藥理研究方面做了大量工作，取得了巨大的成績(jī)。但有關(guān)影像藥理學(xué)研究中，許多方面均借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和方法，與國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及研究水平相比，仍有一定差距［25，42］。 為此，我們應(yīng)繼續(xù)努力，深入學(xué)習(xí)和研究相關(guān)藥物的藥理特性和作用機(jī)制，科學(xué)、合理地應(yīng)用藥物，全面促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)及水平的不斷提高。

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［29］滕皋軍.二氧化碳血管造影的新用途：經(jīng)脾臟細(xì)針穿刺門靜脈造影術(shù)［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（5）：295-296.

［30］魯錦國(guó)，呂濱，邱金海，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像不同對(duì)比劑注射方案應(yīng)用的研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42（6）：586-591.

［31］曹麗珍，李坤成，杜祥穎，等.低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在64層螺旋CT頭頸血管成像中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：821-824.

［32］李濤，趙紹宏，蔡祖龍，等.快速注射結(jié)合緩慢融入對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈MR血管成像中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（5）：484-487.

［33］方文，劉振生，鄧鋼，等.經(jīng)皮脾穿刺CO2門靜脈造影與動(dòng)脈法間接門靜脈造影的對(duì)照研究［J］. 中華放射學(xué)雜志，2005，39（12）：1308-1311.

［34］吳東，周康榮，彭衛(wèi)軍，等.不同對(duì)比劑用于螺旋CT胃部三維成像的對(duì)照研究［J］. 中華放射學(xué)雜志，2001，36（4）：258-261.

［35］艾飛，Runge VM，Morelli JN，等.釓特醇及釓噴替酸葡甲胺在1.5、3.0 T MR下鼠腦膠質(zhì)瘤模型增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用比較研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（11）：1197-1203.

［36］吳恩惠.介紹經(jīng)腎排泄水溶性碘造影劑［J］.中華放射學(xué)雜志，1992，26（2）：131-132.

［37］尚克中.胃腸雙對(duì)比造影硫酸鋇制劑的性能要求與應(yīng)用趨勢(shì)［J］.中華放射學(xué)雜志，1996，30（11）：795-797.

［38］張龍江，祁吉.對(duì)比劑腎?。阂粋€(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：882-884.

［39］張龍江，盧光明，祁吉.關(guān)注含釓MR對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化的關(guān)系［J］. 中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：1142-1143.

［40］霍福濤，李需.CT對(duì)比劑腎病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2015，13（4）：470-472.

［41］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組.碘對(duì)比劑使用指南（第 2 版）［J］. 中華放射學(xué)雜志，2013，47（10）：869-872.

［42］尚克中，程英升，高玉潔，等.我國(guó)胃腸雙對(duì)比造影的現(xiàn)狀與應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題［J］. 中華放射學(xué)雜志，2001，35（11）：872-875.

2017年第5期繼續(xù)教育選擇題

1．有關(guān)DVT的介入診療禁忌證，下列哪些正確（）

A．中央型或混合型下肢深靜脈血栓形成急性期

B．慢性深靜脈血栓形成伴急性進(jìn)展

C．嚴(yán)重的肝腎功能不全等無(wú)法耐受介入操作者

D．有出血性疾病或凝血障礙

E．近期有出血性腦血管意外者

2．下列哪些不符合筆者有關(guān)DVT介入診療的觀點(diǎn)（）

A．應(yīng)在CDT前植入IVCF，不可倒置

B．應(yīng)在PMT術(shù)前植入IVCF，不可倒置

C．介入操作可能造成血栓脫落而引起PE者，必須在操作前植入IVCF

D．IVCF植入并非DVT的常規(guī)診療必備項(xiàng)

E．血管腔內(nèi)有大量漂浮血栓，應(yīng)先CDT，再植入IVCF

3．有關(guān)濾器選擇的描述，下列哪些正確（）

A．應(yīng)避免再使用不能取出的“永久型濾器”

B．濾器長(zhǎng)期置入可引起IVC阻塞、穿孔等不良后果

C．不同的“可回收濾器”的可回收時(shí)間窗不相同

D．植入的IVCF應(yīng)爭(zhēng)取留置的時(shí)間長(zhǎng)些

E．年輕患者、新鮮血栓推薦選用“臨時(shí)性濾器”以保障可取出

4．有關(guān)髂靜脈壓迫綜合征的描述，下列哪些正確（）

A．髂靜脈壓迫綜合征可造成DVT反復(fù)復(fù)發(fā)

B．血栓清除后如存在髂靜脈壓迫，應(yīng)爭(zhēng)取解除壓迫

C．推薦PTA后支架植入以解除髂靜脈壓迫

D．髂靜脈壓迫綜合征的處理僅推薦支架植入

E．髂靜脈壓迫綜合征一般僅須PTA處理即可

5．有關(guān)DVT抗凝治療的相關(guān)論述，下列哪些正確（）

A．介入術(shù)中一般推薦應(yīng)用普通肝素

B．介入術(shù)后可應(yīng)用低分子肝素皮下注射

C．新型的X因子抑制劑利伐沙班較華法林安全而便利

D．DVT抗凝治療的療程推薦“個(gè)體化”策略

E．基礎(chǔ)病為惡性腫瘤或易栓癥，需統(tǒng)一抗凝治療3～6個(gè)月

備注：選擇題的答案均來(lái)自繼續(xù)教育講座，請(qǐng)將答案寫在答題卡上（將正確答案涂黑即可），寄回編輯部，成績(jī)合格者，每年將授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分6分。

2016-07-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.039

劉駿方，E-mail：ljf58xh@sohu.com。