文／陳秋霖

按照《2017年政府工作報(bào)告》和《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》有關(guān)要求，9月30日前，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革。

當(dāng)前，我國(guó)改革新形勢(shì)的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是從“改革”提升到了“全面深化改革”。我國(guó)醫(yī)改也在逐漸走向全面改革。同時(shí)，黨中央再次強(qiáng)調(diào)了我國(guó)40年改革開(kāi)放所取得的重要方法經(jīng)驗(yàn)——試點(diǎn)改革。今年5月，習(xí)近平總書(shū)記在主持召開(kāi)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十五次會(huì)議時(shí)強(qiáng)調(diào)，抓好試點(diǎn)對(duì)改革全局意義重大。要認(rèn)真謀劃深入抓好各項(xiàng)改革試點(diǎn)，堅(jiān)持解放思想、實(shí)事求是，鼓勵(lì)探索、大膽實(shí)踐，敢想敢干、敢闖敢試，多出可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法，帶動(dòng)面上改革。

試點(diǎn)改革是重要任務(wù)，更是重要的改革方法，目的是探索改革路徑和實(shí)踐形式，為推廣改革方法提供參考和做法。但試點(diǎn)改革有很多學(xué)問(wèn)：是從內(nèi)容的角度對(duì)部分內(nèi)容試點(diǎn)改革，還是從區(qū)域的角度在局部地區(qū)試點(diǎn)改革，這是重要的選擇問(wèn)題。

從內(nèi)容試點(diǎn)的角度來(lái)說(shuō)，如果是序貫改革，可以依次開(kāi)展，解決一個(gè)問(wèn)題后再解決另一個(gè)問(wèn)題，那么內(nèi)容試點(diǎn)改革比較容易成功；如果是系統(tǒng)性改革，即改革的多項(xiàng)內(nèi)容相互影響，甚至互為因果，采取內(nèi)容試點(diǎn)的方法只進(jìn)行部分領(lǐng)域的改革，很可能未改革領(lǐng)域會(huì)將改革效應(yīng)對(duì)沖掉。從區(qū)域試點(diǎn)的角度來(lái)說(shuō)，試點(diǎn)地區(qū)改革中利益的調(diào)整是否帕累托改進(jìn)和改革要素是否可流動(dòng)，對(duì)于改革能否成功影響很大。對(duì)于帕累托改進(jìn)改革，試點(diǎn)的成功率相對(duì)較高，如果要素的流動(dòng)性較弱，則其復(fù)制性也較強(qiáng)；反之則其復(fù)制性可能較差。對(duì)于非帕累托改進(jìn)改革，在要素流動(dòng)性強(qiáng)的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)利益受損的改革要素用腳投票，產(chǎn)生“改革洼地”現(xiàn)象，使試點(diǎn)成效受損，導(dǎo)致對(duì)改革成效和方向的誤判。

當(dāng)前，很多改革都是非帕累托改進(jìn)的，隨著市場(chǎng)的開(kāi)放，要素的流動(dòng)性也在加強(qiáng)，因此地區(qū)試點(diǎn)往往會(huì)出現(xiàn)“改革洼地”現(xiàn)象。比如一些試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)改后使得部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生受損，就出現(xiàn)了利益受損的醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生撤出和離開(kāi)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)，使得先行試點(diǎn)改革的地區(qū)反而成為優(yōu)質(zhì)資源流失的“改革洼地”。因此，如果是地區(qū)改革，而且改革要素流動(dòng)性很強(qiáng)，一定要注意避免這種現(xiàn)象的發(fā)生。

試點(diǎn)改革還要注意區(qū)域試點(diǎn)推廣的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)。對(duì)于產(chǎn)出周期較短、結(jié)果考核較易的改革，其考核內(nèi)容也相對(duì)單一，各地競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是競(jìng)相效仿，方向路徑趨同，結(jié)果也趨同，如經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的很多改革。但如果改革的產(chǎn)出周期長(zhǎng)，一般只能考核過(guò)程，考核內(nèi)容也較多元，則各地相互競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果往往不是相互學(xué)習(xí)，而是求異去同，即使試點(diǎn)成功，也不易推廣，因?yàn)槟７聲?huì)讓亮過(guò)的亮點(diǎn)不亮了。醫(yī)改等民生領(lǐng)域的很多改革便是如此。這也是醫(yī)改試點(diǎn)中的很多經(jīng)驗(yàn)不易推廣的原因之一。

因此，為了避免改革對(duì)沖效應(yīng)和“改革洼地”現(xiàn)象，就需要全面推進(jìn)系統(tǒng)醫(yī)改。在此過(guò)程中，公立醫(yī)院綜合改革是核心環(huán)節(jié)，其關(guān)鍵和難點(diǎn)是人的改革，即人才培養(yǎng)和人事薪酬改革。對(duì)于人的改革，要考慮個(gè)體的價(jià)值，更要考慮系統(tǒng)的后果。比如推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至允許不需要經(jīng)原單位同意，對(duì)醫(yī)生個(gè)體價(jià)值發(fā)揮是有利的，但這是否干涉了醫(yī)院人事管理權(quán)，是否和醫(yī)院法人治理相沖突，是否會(huì)影響原單位對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)投入的動(dòng)力，以致影響醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)呢？

總之，如何防止試點(diǎn)改革中出現(xiàn)“對(duì)沖效應(yīng)”和“改革洼地”現(xiàn)象，避免因?yàn)椤皩?duì)沖效應(yīng)”和“改革洼地”現(xiàn)象導(dǎo)致誤判改革成效和方向，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組給出了答案，即要及時(shí)評(píng)估、及時(shí)推廣，按照醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律的內(nèi)部邏輯全面推進(jìn)系統(tǒng)改革。