陳莉

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性吉蘭-巴雷綜合征一例

陳莉

神經(jīng)節(jié)苷脂；吉蘭-巴雷綜合征

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液是從豬腦中提取的具有神經(jīng)細(xì)胞功能的藥物，參與多種細(xì)胞代謝，在神經(jīng)組織發(fā)生、生長、分化中發(fā)揮重要作用[1]，因而在神經(jīng)科廣泛應(yīng)用。臨床報道不良反應(yīng)以過敏反應(yīng)較多。目前國內(nèi)報道該藥相關(guān)性吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)6例[2]。現(xiàn)將作者醫(yī)院收治的1例單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS報道如下。

1 病例報告 患者男，46歲，主因“右側(cè)肢體無力1周”于2016-6-28收入作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院前1周患者晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右上肢不能平舉，右下肢不能抬離床面，癥狀無進(jìn)行性加重，外院按腦梗死予以阿司匹林及阿托伐他汀鈣等治療，無明顯改善。既往糖尿病史2年，無高血壓史。入院查體：體溫36.5℃、呼吸18次/min、脈搏76次/min、血壓118/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺、心臟、腹部查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，高級皮層功能粗測正常，右側(cè)中樞性面舌癱。四肢肌容積飽滿，肌張力適中，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力2級，右下肢肌力1級，深淺感覺正常。四肢腱反射正常，右側(cè)病理征陽性。腦膜刺激征陰性。頭顱MRI檢查結(jié)果顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死病灶。血常規(guī)、凝血四項、肝腎功正常。血清K+3.47 mmol/L(參考值：3.5～5.3 mmol/L)，血糖18.16 mmol/L(參考值：3.9～6.1 mmol/L)。入院診斷：腦梗死，2型糖尿病。予以單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng)(1次/d)，燈盞細(xì)辛注射液40 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注改善微循環(huán)(1次/d)，氯吡格雷75 mg口服(1次/d)抗血小板，阿托伐他汀鈣片20 mg 口服調(diào)節(jié)血脂(每晚睡前1次)，鹽酸吡格列酮膠囊30 mg 口服降糖治療(1次/d)。患者病情逐步好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力逐步好轉(zhuǎn)，右上肢肌力4+級，右下肢肌力3+級，深淺感覺正常，雙側(cè)病理征陰性。住院第7天 17：30患者出現(xiàn)腹脹，平躺后癥狀加重，活動后可稍緩解，伴頭暈、大汗，肛門有排氣排便，無嘔吐。查體：血壓150/100 mmHg，指血糖8.8 mmol/L，腹部膨隆，腹軟無壓痛。給予臨時灌腸、促進(jìn)胃腸道動力藥物治療。第8天 凌晨1：20出現(xiàn)全身酸軟乏力，感胸部肌肉疼痛，站立后稍感呼吸費力，肛門排氣后腹脹有所緩解，測生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖均正常。停用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、燈盞細(xì)辛注射液藥物。完善胸片、腹部立臥位X線片以及腹部超聲檢查結(jié)果均正常。早晨9：35 患者仍感全身酸軟乏力，頸部無法活動，感呼吸費力，無法臥位休息，坐位挺胸后呼吸困難可稍緩解，情緒稍煩躁。呼吸淺快，四肢肌力3級。再次復(fù)查電解質(zhì)(K+4.0 mmol/L)、心肌酶三項、心房鈉尿肽(BNP)、血常規(guī)、血氣分析均正常。予以吸氧、心理疏導(dǎo)治療。第9天早晨7：20 患者訴雙下肢無力加重，不能活動，雙下肢肌力1級，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。氧分壓63 mmHg，復(fù)查心肌酶譜、電解質(zhì)(K+3.9 mmol/L)正常。復(fù)查心電圖結(jié)果示ST段壓低，T波倒置。下午13：35 出現(xiàn)全身無力，雙上肢無法抬舉，可輕微平移活動，雙下肢完全不能活動，無肢體麻木疼痛，小便困難。家屬訴家里2個姐姐有低鉀血癥病史。考慮離子通道型周期性癱瘓可能，予以吸氧、補鉀、補液、導(dǎo)尿?qū)ΠY處理。17：15患者訴憋氣，呼吸急促，30次/min，心率120次/min，心律齊，無雜音。氧飽和度90%，雙肺未聞及干濕啰音。腹部膨隆，腹軟，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，吐詞清晰，右側(cè)中樞性面舌癱，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力1級，深淺感覺正常，雙下肢腱反射消失，雙側(cè)病理征陰性。臨床考慮GBS〔急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)〕不能除外?；颊吆粑щy逐漸加重，復(fù)查血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科行經(jīng)鼻氣管插管術(shù)。立即給予靜脈注射人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，連用5 d。行腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果示，白細(xì)胞5×106/L(0～8×106/L)，蛋白156.9 mg/dL(正常參考值15～45 mg/dL)，蛋白細(xì)胞分離，支持AMAN診斷。5 d后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)16×106/L，單核細(xì)胞93.8%，蛋白83.6 mg/dL，糖6.74 mmol/L，氯化物126 mmol/L。血清及腦脊液GM1-IgM陽性。患者出現(xiàn)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害、電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥。持續(xù)無法脫機。1個半月后患者呼吸困難開始逐步緩解，并發(fā)癥得以控制。反復(fù)試脫機訓(xùn)練后成功脫機，四肢肌力恢復(fù)至4級。

2 討論 本患者因腦梗死入院，存在右側(cè)肢體活動障礙。入院后使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和燈盞細(xì)辛注射液等藥物治療，經(jīng)治療后右側(cè)肢體無力癥狀明顯改善，肌力恢復(fù)。但在住院第7天出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸困難癥狀，且進(jìn)行性加重，雙下肢腱反射消失，無感覺障礙，雙側(cè)病理征陰性，腦脊液檢查蛋白-細(xì)胞分離，GM1-IgM陽性，符合GBS(AMAN型)臨床診斷[3]。目前國內(nèi)已檢索到6例單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液相關(guān)性GBS的病例報道，但尚未見燈盞細(xì)辛注射液、氯吡格雷、阿托伐他汀、吡格列酮膠囊藥物引起GBS的報道?；颊咄Ｓ脝瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂，給予人免疫球蛋白治療后四肢肌力逐漸恢復(fù)，由于同時合并呼吸肌受累，存在嚴(yán)重并發(fā)癥，呼吸困難恢復(fù)較慢。因此考慮本患者AMAN發(fā)病與單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)。

GBS屬于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂制劑的少見不良反應(yīng)，國內(nèi)外相關(guān)報道并不多見[4-6]。該藥在德國應(yīng)用中因14萬患者接受該藥物治療后19例出現(xiàn)GBS或肌萎縮側(cè)索硬化而退出德國市場[6]。1985年國外學(xué)者已經(jīng)關(guān)注神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS的關(guān)系。Quarles等首先發(fā)現(xiàn)GBS患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體高表達(dá)，并指出GBS可能與血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體表達(dá)變化有關(guān)，此后已被大量研究證實[7-10]。注射外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可誘導(dǎo)患者體內(nèi)產(chǎn)生抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，引起自身免疫性脫髓鞘或軸突變性，從而出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS表現(xiàn)[6,11-12]。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂引起GBS的機制尚未完全闡明，患者血清中均可檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，還可發(fā)現(xiàn)抗髓鞘磷脂抗體等多種相關(guān)抗體[12-16]，提示外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可能是通過誘導(dǎo)免疫機制引起GBS。神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS主要表現(xiàn)為四肢下運動神經(jīng)元癱瘓，腦脊液呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)電生理檢查顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘病變，或軸突變性，感覺纖維不受累，部分病例可累及呼吸肌而死亡[1,12]。

確診神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS后應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，采用靜脈注射人免疫球蛋白或行血漿置換治療可取得較好療效[9,17]。該患者經(jīng)靜脈注射人免疫球蛋白治療5 d，四肢肌力逐步恢復(fù)，但患者呼吸肌嚴(yán)重受累，呼吸功能恢復(fù)較慢。有文獻(xiàn)報道，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS患者的神經(jīng)功能較非外源性神經(jīng)節(jié)苷脂引起的GBS恢復(fù)較慢，且預(yù)后可能更差[1]。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂可能誘發(fā)神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性GBS，臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡風(fēng)險與獲益，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以免引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，及早識別GBS可能，及時停用可疑藥物，避免GBS發(fā)生，一旦出現(xiàn)GBS，及早給予人免疫球蛋白等治療可改善患者神經(jīng)功能。

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(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.017

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