麥華明 羊良慧

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科

影響頭頸部游離皮瓣移植的危險因素及術(shù)后監(jiān)測技術(shù)研究進(jìn)展

麥華明 羊良慧

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科

游離皮瓣移植已成為頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損修復(fù)的常用方法。顯微外科血管吻合技術(shù)無疑是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但仍有一些危險因素可能導(dǎo)致游離皮瓣移植失敗，本文就引起頭頸部游離皮瓣移植的危險因素以及術(shù)后監(jiān)測技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

頭頸部腫瘤；游離皮瓣；危險因素；術(shù)后監(jiān)測

從1972年首例人體游離組織瓣移植開始［1］，經(jīng)過40多年的發(fā)展和演變，加之現(xiàn)代顯微外科技術(shù)在頭頸外科的廣泛應(yīng)用，游離皮瓣移植已成為頭頸部腫瘤術(shù)后大面積組織缺損修復(fù)的常用方法，有經(jīng)驗的醫(yī)師手術(shù)成功率在95%以上。盡管如此，仍有少數(shù)患者因各種原因發(fā)生游離皮瓣壞死，給患者造成巨大痛苦，甚至危及生命。動靜脈血管吻合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后3 d的血管堵塞（皮瓣危象）是皮瓣壞死的主要原因［2-4］。造成血管堵塞的原因，除了手術(shù)操作的因素以外，其他機(jī)體因素如高血糖、術(shù)前放療等可能也涉及其中。本文就影響頭頸部腫瘤術(shù)后游離皮瓣移植的危險因素及術(shù)后監(jiān)測技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 影響游離移植皮瓣成活的危險因素

1.1 糖尿病

不少文獻(xiàn)報道糖尿病患者接受游離皮瓣移植手術(shù)后發(fā)生皮瓣危象的風(fēng)險升高，是正常人的2.3～5倍，同時感染、血腫和動脈瘤形成等并發(fā)癥相應(yīng)增高［5-7］。Lo等［8］研究中，大約1/5的糖尿病患者發(fā)生皮瓣壞死或危重病。根據(jù)最近一個納入7 890例接受游離皮瓣移植患者的單中心Meta分析結(jié)果顯示糖尿病是游離皮瓣移植失敗的獨立因素，且大多數(shù)患者是非胰島素依賴型［6］。

由糖尿病引起的微血管病和免疫缺陷可能破壞游離皮瓣的重建。實驗動物研究顯示血管內(nèi)膜自我修復(fù)能力受損的糖尿病動物，其微血管吻合失敗的可能性較大。類似的研究表明，不受控制的高血糖癥會阻礙微血管靜脈吻合術(shù)后通暢并伴有血管血栓形成。故糖尿病患者應(yīng)特別注意監(jiān)測生命體征，控制血糖和術(shù)后監(jiān)測皮瓣狀況。

1.2 術(shù)前受區(qū)放射治療

術(shù)前放療對頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)重建游離皮瓣移植失敗的影響仍存在爭議。在一個納入24項研究的Meta分析中，研究人員比較了術(shù)區(qū)接受放療的2 842個皮瓣和非放療的3 491個皮瓣，發(fā)現(xiàn)照射部位內(nèi)瘺口形成和傷口開裂的風(fēng)險明顯增加，同時放療組的皮瓣失敗率也增加［9］。同類研究顯示術(shù)前放療與皮瓣壞死風(fēng)險增加存在顯著相關(guān)性，特別是延遲重建及總劑量超過60 Gy時［10-11］。也有一些臨床研究得出相反的結(jié)果，認(rèn)為術(shù)前放療和皮瓣壞死并不存在相關(guān)性［11-13］。最新一項納入730例患者的回顧性對照研究顯示，術(shù)前動脈插管化療加放療不會顯著增加頭頸部游離皮瓣移植失敗的風(fēng)險，其動靜脈血栓的發(fā)生率也未升高［14］。但電離輻射對于照射區(qū)域血供破壞以及組織纖維化的作用已明確，分子水平的研究顯示放療可以導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子表達(dá)，隨后激活凝血級聯(lián)反應(yīng)并造成血管損傷，如由核因子κB激活引起的持續(xù)炎癥。在微血管水平上，發(fā)現(xiàn)電離輻射照射的皮瓣顯示不規(guī)則的毛細(xì)血管分布，毛囊纖維化和血管壁發(fā)生明顯組織學(xué)改變［9］。

1.3 受區(qū)吻合血管的數(shù)量及選擇

Lee等［15］在321例口腔癌切除后股前外皮瓣修復(fù)的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)盡管吻合2條靜脈比只吻合1條靜脈的手術(shù)時間平均延長約30 min，但血管危象發(fā)生率及靜脈血管堵塞率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近年來兩個大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明只吻合1條靜脈的患者發(fā)生血管危象和靜脈血栓形成的風(fēng)險高于吻合2條靜脈的患者［16-17］。Dornseifer等［18］使用吲哚菁綠微血管造影術(shù)對比研究接受骨薄肌或股前外游離皮瓣移植的126例患者的皮瓣血流固有轉(zhuǎn)運(yùn)時間（intrinstic transit time，ITT）從動脈吻合口到靜脈吻合口顯影所需要的時間），發(fā)現(xiàn)只吻合1條靜脈的ITT短于吻合2條靜脈的ITT（P＜0.05），但只吻合1條靜脈的血管再次探查率高于吻合2條靜脈者（P＞0.05）。

Las等［12］對1 247例接受顯微外科游離皮瓣移植患者的回顧性分析顯示，使用舌靜脈吻合增加了頭頸部手術(shù)中部分皮瓣壞死的風(fēng)險（OR=7.17）。這些病例中，當(dāng)用面靜脈和（或）頸外靜脈術(shù)中吻合失敗又未使用靜脈移植時，舌靜脈是局部受體靜脈的最終選擇。而吻合到顳淺動脈游離皮瓣的總壞死風(fēng)險增加了4.4倍。但該動脈由于直徑過小易發(fā)生血管痙攣。

1.4 巨噬細(xì)胞集落刺激因子

Yang等［19］收集了21例行游離皮瓣移植患者的動脈及靜脈吻合口血液樣本，采用二維反相液相色譜技術(shù)定量血漿樣本的24種急時相反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子及生長因子，發(fā)現(xiàn)靜脈中的巨噬細(xì)胞集落刺激因子（macrophage colony-stimulating factor，M-CSF）可以準(zhǔn)確地區(qū)分有無臨床并發(fā)癥的病例。該研究將M-CSF含量為21.33 ng/mL作為診斷閾值，在進(jìn)行ROC分析時，當(dāng)曲線下值為0.902時，該法的靈敏度為0.93，特異度為0.85。表明M-CSF可以作為皮瓣移植失敗早期風(fēng)險預(yù)測的一個潛在分子標(biāo)志物，推測使用抗M-CSF抗體可以預(yù)防或減少皮瓣失敗等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 營養(yǎng)不良

Shum等［20］分析了162例行游離皮瓣移植術(shù)的患者的血漿前白蛋白水平與游離皮瓣失敗的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者較營養(yǎng)狀況正常者皮瓣失敗風(fēng)險升高了4倍（P=0.04），術(shù)前前白蛋白過低可增加術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象和皮瓣壞死的概率，提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者接受頭頸部腫瘤微血管游離皮瓣重建術(shù)失敗的風(fēng)險更高。頭頸癌患者伴急性吞咽困難、進(jìn)食困難和營養(yǎng)不良的比例在35%-60%［21］，此比例在接受放化療患者中更高，因此營養(yǎng)不良對游離皮瓣移植預(yù)后的影響應(yīng)引起重視。

1.6 手術(shù)時間

Wong等［22］使用美國外科醫(yī)師學(xué)會國家手術(shù)質(zhì)量提升計劃（ACS NSQIP）NSQIP 數(shù)據(jù)庫 2005～2009年的數(shù)據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間等于或大于75%（625.5 min）的皮瓣失敗率升高了2倍。而Kwok等［23］使用該數(shù)據(jù)庫研究2005～2013年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，1 187例游離組織瓣總失敗率為5.1%，頭頸部為7.7%，手術(shù)時間延長是所有皮瓣失敗的獨立預(yù)測指標(biāo)（OR=2 383，P=0.0013）。此外，Ishimaru等［24］使用日本國家數(shù)據(jù)庫調(diào)查2 846例接受游離皮瓣移植的頭頸癌患者，發(fā)現(xiàn)麻醉時間超過18 h是皮瓣失敗的高危因素。以上研究都支持手術(shù)時間延長是游離皮瓣移植失敗的高危因素。

2 術(shù)后監(jiān)測技術(shù)

皮瓣術(shù)后的監(jiān)測護(hù)理非常重要，一旦發(fā)生血管危象，挽救皮瓣成功的概率與從血管堵塞開始到探查手術(shù)的時間呈負(fù)相關(guān)［25］，如果游離皮瓣的受損循環(huán)不能在8～12 h內(nèi)重新建立，則皮瓣壞死不可逆轉(zhuǎn)［26］。因此及時發(fā)現(xiàn)血管堵塞，判斷血管危象非常關(guān)鍵。這依賴于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，在術(shù)后最易發(fā)生血管危象的3 d內(nèi)，每30～60 min要檢查皮瓣情況。臨床檢查仍是目前監(jiān)測皮瓣血運(yùn)的金標(biāo)準(zhǔn)，包括溫度、顏色、大小、腫脹、毛細(xì)血管充盈和出血等。動脈堵塞時毛細(xì)血管充盈緩慢，皮瓣皮膚蒼白，溫度降低；靜脈堵塞則充盈快速（＜1 s），腫脹，顏色從潮紅逐漸加深到發(fā)紫。如果皮瓣不可視，還需依賴輔助方法，如觸覺、溫度探頭、感溫膠片或手持非接觸式溫度計。但單純依賴臨床檢查，由于觀測人員的經(jīng)驗參差不齊，導(dǎo)致結(jié)果差距較大。在不同的報道中臨床監(jiān)測搶救皮瓣的成功率在32%～46%，而經(jīng)驗較豐富的臨床評估組的成功率則達(dá)到70%～80%［27］。目前，先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)在臨床得到充分應(yīng)用，如多普勒彩超、近紅外光譜組織血氧監(jiān)測儀、植入式多普勒等。

2.1 外置式多普勒彩超

外置式多普勒彩超最常用的是8 MHz的手持式多普勒探頭［4］，探測動脈信號相對容易，而靜脈信號相對困難。靜脈信號缺失不一定提示血管堵塞。動脈堵塞早期多普勒波形從三相轉(zhuǎn)變?yōu)閱蜗?，?dāng)動靜脈信號完全消失時則提示堵塞為晚期。在靜脈堵塞早期，動脈信號未出現(xiàn)可分辨的改變。在靜脈堵塞晚期，動脈信號在消失前會出現(xiàn)“水錘效應(yīng)”改變。分辨皮瓣本身的信號和受區(qū)鄰近組織血管的信號很重要。通常在吻合口表面皮膚縫線標(biāo)記以方便護(hù)理人員重復(fù)持續(xù)的檢查。臨床檢查聯(lián)合外部多普勒皮瓣監(jiān)測技術(shù)的成功率超過了97%，假陽性和假陰性率僅為0.4%［28］。外置多普勒彩超監(jiān)測部分或全部顯露在外的游離皮瓣比深部完全埋藏皮瓣容易。對埋藏皮瓣，外置式多普勒彩超難以分辨皮瓣的血管信號和覆蓋皮膚的血流信號。

2.2 植入式多普勒

植入式多普勒1988年由Swartz等［29］提出，此裝置能夠提供實時信息和直接監(jiān)測吻合血管的血流。其設(shè)計是一個1 mm的20 MHz多普勒探頭附著在展開的聚四氟乙烯袖套上，放置于動脈或靜脈吻合口周圍，監(jiān)測7～29 d后再取出。該裝置的出現(xiàn)使該技術(shù)得到了較廣泛的應(yīng)用［25］，既能顯著降低皮瓣失敗率，又提高了皮瓣搶救成功率。該技術(shù)混合靈敏度較高，陽性似然比較低，當(dāng)檢測直接血管危象時，靈敏度和陰性預(yù)測值可達(dá)到100%。因此，在術(shù)后監(jiān)測游離皮瓣技術(shù)中，可植入多普勒探頭比臨床檢查更有效，成功率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)臨床監(jiān)測，且對監(jiān)測埋藏皮瓣有效［30］。

但可植入多普勒探頭的一個缺點是假陽性率比臨床評估組高，由此造成不必要的探查，另一個缺點是費用較高［31］。雖然目前的Meta分析顯示，植入式多普勒探頭評估比臨床評估更有效，但證據(jù)還不夠充分。此外由于不利的幾何形狀，定位困難，與其他血管的干擾和該區(qū)域固定不良引起的移位，使可植入多普勒探頭在頭頸部腫瘤游離皮瓣移植術(shù)中的監(jiān)測作用受到質(zhì)疑［30］。

2.3 近紅外光譜組織血氧監(jiān)測儀

1997 年近紅外光譜（NIRS）首次作為醫(yī)學(xué)工具被提出，并于1995年改造成為術(shù)后監(jiān)測工具［32］。使用NIRS可提供非侵入性、持續(xù)的實時組織氧飽和度，有利于在臨床癥狀出現(xiàn)前識別皮瓣危象。其原理是通過測量近紅外光的散射和吸收確定組織的特性。通過特異性地測量皮膚1 cm×1 cm區(qū)域氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白比率獲得灌注的測量值［33］。皮瓣組織血氧飽和度（StO2）的減少是皮瓣壞死的重要指標(biāo)［34］。研究也發(fā)現(xiàn)基于NIRS術(shù)后監(jiān)測技術(shù)的靈敏度、特異度和預(yù)測值可達(dá)到100%［35］。

多個研究的證據(jù)支持NIRS在顯微外科皮瓣術(shù)后監(jiān)測的有效性［25，36］，NIRS可以在阻塞1 h內(nèi)得到皮瓣危象的診斷。特別是ΔStO2/Δt下降速度≥20%/小時持續(xù)超過30 min可以精確預(yù)測血管并發(fā)癥［36］，臨床醫(yī)生可利用NRIS分辨血管堵塞類型，靜脈阻塞前常常出現(xiàn)短期的StO2升高，然后逐漸下降；動脈阻塞表現(xiàn)為StO2直接下降，最終在顯著低位保持穩(wěn)定，提示不能回流的血液保留在靜脈系統(tǒng)中。由于NIRS提供了灌注持續(xù)的定量評估，也可用于判斷何種因素改變了皮瓣的氧合。

因NIRS的假陰性和假陽性率低，特異度和靈敏度高，NIRS行術(shù)后監(jiān)測優(yōu)于臨床檢查［37］，可減少患者ICU留置時間和費用。與植入式多普勒探頭相比，NIRS具有非侵入性的特征，在術(shù)后更換和移動探頭及測量末梢器官氧合方面較侵入式術(shù)后監(jiān)測技術(shù)有較大優(yōu)勢［38］。

綜上所述，糖尿病、術(shù)前受區(qū)放療、吻合回流靜脈過少或選擇舌靜脈和顳淺動脈吻合、巨噬細(xì)胞集落刺激因子過高、營養(yǎng)不良、手術(shù)時間過長等都可能是游離皮瓣移植失敗的風(fēng)險因素。使用彩色多普勒、植入式多普勒、近紅外光譜組織血氧監(jiān)測儀可作為臨床檢查的輔助檢測方式，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。

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［2017-07-06收稿］［2017-07-28修回］［編輯 江德吉］

R739.91

A

1674-5671（2017）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.04.20

中華醫(yī)學(xué)會西部行臨床科研基金資助項目（CSA-W2014）