王正敏

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側(cè)顱底良性腫瘤手術(shù)[耳顯微外科2007版(五十六)]

王正敏

1 側(cè)顱底巖尖部良性腫瘤手術(shù)

側(cè)顱底巖尖病變起病隱匿，在侵犯鄰近部位結(jié)構(gòu)時(shí)，才有較明顯的癥狀出現(xiàn)。現(xiàn)今巖尖膿腫已十分罕見(jiàn)，巖尖病變多為原發(fā)或繼發(fā)的良、惡性腫瘤。由于巖尖鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和腦干等重要組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，有時(shí)手術(shù)的目的只能局限于取活組織作病理診斷和外向性引流。

手術(shù)入路的選擇應(yīng)能滿(mǎn)足以下要求：手術(shù)野顯露要足夠大，以便于切除腫瘤或作外向性引流；盡可能保存腦神經(jīng)功能和聽(tīng)力；不損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、腦干和海綿竇等重要部位；保證傷口能一期愈合，不發(fā)生持久性的腦脊液漏。要達(dá)到上述要求，必須根據(jù)巖尖病變的性質(zhì)選取手術(shù)的入路和處理病變的方法。

1.1 巖尖部病變 巖尖病變按起源可分成原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性病變主要是上皮源性和骨源性良性腫瘤。繼發(fā)病變多為鼻咽癌侵襲而來(lái)的惡性病變，處理上按鼻咽癌治療計(jì)劃進(jìn)行。上皮源性良性腫瘤的命名尚未完全統(tǒng)一，有的統(tǒng)歸于先天性膽脂瘤項(xiàng)下，有的則將含膽固醇液體或角蛋白的稱(chēng)為上皮樣囊腫，而把上皮層內(nèi)含皮膚附器(如汗腺)的稱(chēng)皮樣囊腫。上皮可能來(lái)自胚胎顱曲的西塞爾(Secsel)憩室。該憩室是胚咽的一種暫時(shí)性突出小囊，嘴向咽膜，尾向拉特克(Rathke)囊，又稱(chēng)咽底憩室。由于通氣不良、引流阻塞加上繼發(fā)性出血，也可形成含膽固醇的巧克力色液體的囊腫。膽固醇肉芽腫，則是對(duì)猶如異物的膽固醇的組織反應(yīng)。巖尖氣房引流阻塞可形成黏液囊腫，含稠厚的黏蛋白吸出物而無(wú)膽固醇。上皮源性腫瘤可在氣化良好、健康的顳骨內(nèi)發(fā)生，不斷擴(kuò)大，破壞周邊骨質(zhì)，涉及破裂孔、腦橋小腦三角、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈球和中后顱窩腦膜等重要構(gòu)造。摘除上皮源性良性腫瘤并非如想象中那么簡(jiǎn)單。切勿以為將內(nèi)容物引流“吸空”，就能達(dá)到根治的目的。事實(shí)上，由于周壁軟組織受腫瘤長(zhǎng)期壓迫而有萎縮或部分吸收，血管壁和腦膜較正常為薄，加上腫瘤的上皮與之粘連，剝離不當(dāng)會(huì)造成血管壁破裂或腦膜穿孔，分別引起嚴(yán)重的大出血或腦脊液漏。上皮清除不徹底，腫瘤仍將再次形成。清除上皮最困難的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，相對(duì)術(shù)者視線(xiàn)來(lái)說(shuō)，恰在動(dòng)脈背后。作者經(jīng)驗(yàn)是，可用一較粗的絲線(xiàn)繞過(guò)動(dòng)脈，輕輕向兩旁牽拉，可分別顯露動(dòng)脈的各半內(nèi)側(cè)壁。清除上皮務(wù)必在顯微鏡下看得仔細(xì)時(shí)進(jìn)行，以確保手術(shù)安全，并不遺留上皮。1978年，House取耳蝸入路能比較滿(mǎn)意地探查巖尖，摘除腫瘤。源起內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)側(cè)的巖尖部腫瘤可深藏在耳蝸和頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，單純切除耳蝸，前界有頸內(nèi)動(dòng)脈阻擋，術(shù)野仍嫌不夠大。作者推薦全迷路入路，除切除耳蝸外，還向后磨除前庭和半規(guī)管，可擴(kuò)大入路。為保留功能尚存的迷路，對(duì)上皮源性良性腫瘤可采取比較保守的引流手術(shù)。

1.2 巖尖病變手術(shù)入路

1.2.1 全迷路入路 氣管內(nèi)插管麻醉，仰臥側(cè)頭位。耳后2 cm弧形切口，循皮下分離皮膚，并翻起皮瓣，向前作梯形肌骨膜瓣，顯露整個(gè)乳突表面。用自持乳突拉鉤牽開(kāi)皮膚和肌骨膜瓣等軟組織，作乳突根治術(shù)。切除骨性外耳道的全部皮膚，其軟骨段皮膚用腸線(xiàn)或可吸收線(xiàn)縫合閉鎖。去除鼓膜和聽(tīng)骨，用骨粉及肌肉將咽鼓管管口閉鎖。磨除3個(gè)半規(guī)管及內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)的骨質(zhì)，但不切開(kāi)道內(nèi)硬腦膜。將面神經(jīng)骨管磨去，使顳內(nèi)面神經(jīng)能自骨管內(nèi)游離。切斷鼓索神經(jīng)和巖淺大神經(jīng)，使面神經(jīng)能從內(nèi)聽(tīng)道基部的開(kāi)孔至莖乳孔的整個(gè)顳內(nèi)段充分松解。將面神經(jīng)迷路段至乳突段的曲折行程伸直，并向后移位。磨開(kāi)鼓室內(nèi)壁的鼓岬，去除耳蝸，和頸內(nèi)動(dòng)脈管之間留一薄薄的骨間隔，透過(guò)間隔，可隱約顯示出骨內(nèi)壁的稍透淡藍(lán)的頸內(nèi)動(dòng)脈。繼續(xù)磨除耳蝸上下的骨質(zhì)，向下靠近巖下竇及頸靜脈球，向上接近巖上竇和梅克爾(Meckel)陷窩，向內(nèi)抵達(dá)斜坡外側(cè)緣。至此，巖尖占位病變已可清晰顯露，能在顯微鏡下安全清除。

巖尖原發(fā)性骨源性腫瘤可來(lái)自巖尖骨質(zhì)或破裂孔的纖維軟骨，如破骨細(xì)胞瘤、骨化纖維瘤和骨母細(xì)胞瘤(成骨細(xì)胞瘤)。這類(lèi)病變要求較寬敞的入路，并將腫瘤分塊取出。

巖尖繼發(fā)性腫瘤有來(lái)自巖尖附近的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ腦神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈體瘤和脊索瘤。脊索瘤源起胚胎脊索的遺跡，多在蝶枕、頸椎或骶尾骨，斜坡脊索瘤可向鼻咽腔突出，常壓迫腦神經(jīng)造成眼肌麻痹，很難完全摘除。惡性脊索瘤僅宜放射姑息治療。巖尖有較豐富的骨髓腔，是適合惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移部位之一。白血病或淋巴瘤也可遷至這個(gè)部位。

1936年，Lempert曾從耳蝸與巖尖頸內(nèi)動(dòng)脈之間的入路作巖尖切除術(shù)。顱中窩和硬腭斜坡入路也可深達(dá)巖尖，但術(shù)野過(guò)窄，止血困難。枕下入路顯露巖尖也不清楚，還有牽拉小腦或切除小腦外1/3的缺點(diǎn)。上述入路雖均不如耳蝸-迷路聯(lián)合入路，但后者必須切除巖骨及其內(nèi)耳，所以代價(jià)較大。

如果是上皮源性良性腫瘤，可考慮作比較保守的處理，以免犧牲內(nèi)耳，此即Montgomery引流術(shù)，以替代耳蝸-迷路聯(lián)合入路手術(shù)。

1.2.2 巖尖引流術(shù) 巨大的上皮源性腫瘤的上皮有時(shí)很難取凈；年老體弱的患者忍受不了任何顱內(nèi)入路的手術(shù)方式；耳蝸功能良好的取迷路-耳蝸入路有犧牲聽(tīng)力的缺點(diǎn)。遇到上述情況，可作保守性的向蝶竇開(kāi)放的引流手術(shù)，以替代根治性手術(shù)。這一手術(shù)入路是由Montgomery于1980年提出的，又稱(chēng)Montgomery引流術(shù)。具體步驟如下：

在全身麻醉下，作對(duì)側(cè)眶內(nèi)緣切口(從眉弓眶上切跡內(nèi)側(cè)至內(nèi)眥韌帶上方的弧形皮膚切口)，深達(dá)骨膜。在骨膜下將淚囊從窩內(nèi)松解移向前方，但勿損傷淚小管及鼻淚管，切除淚后嵴部分骨質(zhì)。從篩骨紙板表面分離眶骨膜，將眶內(nèi)容輕輕推向外側(cè)。在篩骨前后動(dòng)脈水平以下，切去眶內(nèi)壁，進(jìn)入篩竇。用咬鉗去除篩骨小房，去除范圍要上平篩竇頂、向后達(dá)蝶竇前壁。將蝶竇前壁咬開(kāi)，去除竇內(nèi)間隔和鼻中隔后緣部分骨質(zhì)。去除范圍以能清楚見(jiàn)到病側(cè)蝶竇為限。剝?nèi)サ]內(nèi)黏膜后確認(rèn)蝶竇內(nèi)兩個(gè)標(biāo)志，即相當(dāng)?shù)扒氨诘暮笊下∑鸷透]外頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡的側(cè)壁隆起。必要時(shí)用金剛石鉆頭小心磨薄側(cè)壁，識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈所在位置。在X線(xiàn)監(jiān)視器(前后位和側(cè)位)幫助下，用金屬探條經(jīng)蝶竇向巖尖腫瘤所在位置的前壁伸入，以確定引流口的部位。通常這個(gè)位置處于竇壁的蝶鞍隆起之下和頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的后方。在用0.9%氯化鈉溶液連續(xù)沖洗下，用金剛石鉆開(kāi)這一部分的骨壁，暴露巖尖腫瘤的包膜。上皮源性囊腫的包膜極少血管分布，而且沒(méi)有腦膜搏動(dòng)。在切開(kāi)包膜之前，可用腰椎穿刺用的細(xì)針穿入囊壁抽吸囊內(nèi)液體，以證實(shí)診斷是否正確。如明確無(wú)誤，使用雙極電灼凝固囊壁表面后，用刀切開(kāi)囊壁，并盡可能將前壁咬去。囊腔內(nèi)可灑入少量銀粉，使黏附在其周?chē)冶谏?，目的是便于術(shù)后X線(xiàn)復(fù)查囊腫的大小。MRI復(fù)查更便利，但費(fèi)用稍貴。前壁開(kāi)放口處可留置一帶尼龍線(xiàn)的小硅膠管，有防止開(kāi)口狹窄或閉鎖的作用。

Montgomery手術(shù)入路不適用于骨源性或其他繼發(fā)性腫瘤。全迷路入路也只能摘除較小型的腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤或上皮源性腫瘤。超過(guò)巖尖范圍向顱底發(fā)展的腫瘤宜從側(cè)顱底手術(shù)的有關(guān)入路去摘除。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.024

2016-11-09)