姜世聞

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·主編寄語(yǔ)·

應(yīng)用創(chuàng)新方法管理肺結(jié)核患者治療 提高服藥依從性

姜世聞

自從有效抗結(jié)核病藥物問(wèn)世后，結(jié)核病的治療進(jìn)入了化療時(shí)代，實(shí)施有效的治療管理是治療成敗的關(guān)鍵。結(jié)核病患者的治療管理是消除結(jié)核病控制策略中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容，可改善患者治療的依從性[1]。

一、結(jié)核病患者治療管理的歷史沿革

結(jié)核病在不同時(shí)期由于技術(shù)發(fā)展水平的不同，其控制策略和手段不同，對(duì)患者的管理方式也隨之有異。20世紀(jì)40年代以前，肺結(jié)核的治療以休息加營(yíng)養(yǎng)為主；自進(jìn)入化療時(shí)代[2]，早期的化療療程多為12～18個(gè)月，患者居家服藥，治療依從性較差，治愈率低，治療效果很不滿(mǎn)意[3]。從1979年起，北京市推行全程監(jiān)督下不住院化療[又稱(chēng)直接面視下的治療(DOT)][4]，至1992年覆蓋率達(dá)到98%，肺結(jié)核患者堅(jiān)持規(guī)律用藥率由原來(lái)的40%提高到95%以上[5]。上海也在不斷完善另一種結(jié)核病患者的治療管理模式——全程管理化療[6]，其實(shí)施規(guī)程是：化療前患者要接受門(mén)診醫(yī)生結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，并定期到門(mén)診復(fù)診；結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)的醫(yī)生定期家庭訪視，以保證患者規(guī)律用藥。1992年，中國(guó)政府首次利用世界銀行貸款在包括河北省在內(nèi)的13個(gè)省、市、自治區(qū)實(shí)施了世界銀行貸款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)Ⅴ項(xiàng)目”)；1993年，我國(guó)自籌資金在包括河南省在內(nèi)的15個(gè)省、市、自治區(qū)實(shí)施了衛(wèi)生部加強(qiáng)與促進(jìn)結(jié)核病控制項(xiàng)目。這兩個(gè)項(xiàng)目地區(qū)均全面推行和應(yīng)用醫(yī)務(wù)人員直接面視下的短程化療(DOTS)[7]，取得了舉世矚目的成效，被有關(guān)國(guó)際組織充分肯定，并在發(fā)展中國(guó)家推廣應(yīng)用[8]。為此， DOT開(kāi)始逐漸被納入全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的主要措施中。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司制定的《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2002年版)》[9]，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、醫(yī)政司、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定的《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》對(duì)肺結(jié)核患者的管理，尤其是對(duì)DOT的實(shí)施和管理作了更為詳細(xì)的規(guī)定和要求[10]。

二、DOT在實(shí)施中存在的問(wèn)題

盡管已經(jīng)將DOT納入國(guó)家規(guī)劃的患者治療管理策略，但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考察、督導(dǎo)及國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施DOT的比例還較低[11-12]。2000年9月由世界衛(wèi)生組織和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)聯(lián)合開(kāi)展的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估中，調(diào)查的641例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中有415例(64.7%)采用DOT。2004年世界銀行貸款-英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目在遼寧、福建、河南、新疆4個(gè)省、自治區(qū)開(kāi)展的社會(huì)評(píng)價(jià)報(bào)告顯示，實(shí)際上在治療過(guò)程中只有57.2%的患者在村醫(yī)或家庭成員的督導(dǎo)下服藥[13]。2004年重慶市對(duì)401例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者DOT的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果僅有64例(16.0%)執(zhí)行了DOT[11]。

近些年在中國(guó)的結(jié)核病防治工作中，DOT在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的這些問(wèn)題，表明DOT在中國(guó)難以全面推廣。DOT并不適合于每個(gè)地區(qū)或每例結(jié)核病患者，結(jié)核病患者對(duì)DOT持有不同的態(tài)度。有研究顯示，大部分患者表示沒(méi)有必要在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下服藥[11,13]，原因在于其中一些患者認(rèn)為吃藥是自己的事，能夠自覺(jué)地堅(jiān)持服藥；有的患者則表示醫(yī)生的家訪，可能會(huì)導(dǎo)致自己的隱私泄露，會(huì)受到歧視；還有一些患者認(rèn)為督導(dǎo)服藥很麻煩，會(huì)影響自己和醫(yī)生的工作，因而不愿意接受醫(yī)生監(jiān)督。另外，對(duì)所有的結(jié)核病患者全部實(shí)行DOT將增加衛(wèi)生系統(tǒng)和患者的負(fù)擔(dān)。2015年中國(guó)結(jié)核病患者發(fā)病數(shù)為91.8萬(wàn)例，僅次于印度和馬來(lái)西亞，居世界第3 位[14]，這就決定了我們對(duì)督導(dǎo)員的大量需求。由于中國(guó)衛(wèi)生資源有限，對(duì)所有的肺結(jié)核患者每天一次的DOT管理是不堪重負(fù)的。尤其是對(duì)那些居住遙遠(yuǎn)或是工作時(shí)間與醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間相沖突的患者實(shí)行DOT通常情況下是不可能的。Lienhardt和Ogden[15]提出：患者對(duì)疾病所持的不同態(tài)度、過(guò)激的患者關(guān)懷變化、患者治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、社會(huì)歧視的惡化、DOTS策略的難以落實(shí)，以及更多干預(yù)措施的使用等，這些對(duì)于結(jié)核病防治都是不可持續(xù)的，因?yàn)檫@需要外部大量資金的支持。

因此，對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施單一的DOT治療管理不僅要考慮到不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地理和交通等因素的影響，還應(yīng)結(jié)合患者的治療意愿和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用等，這顯然難以推行下去。雖然DOT已經(jīng)成為目前世界衛(wèi)生組織廣泛推薦的一項(xiàng)最好的患者管理方式[16]，但在關(guān)于DOT的有效性方面仍有爭(zhēng)議。有研究數(shù)據(jù)指出，在已經(jīng)進(jìn)行的10個(gè)試驗(yàn)中，DOT并不比患者自我治療管理更有效[17]。也有研究提出，要達(dá)到WHO提出的85%的治療完成率，仍然離不開(kāi)其他干預(yù)措施的支持[18-19]。另外，不是所有的患者都有必要實(shí)行DOT。來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)122例自我治療管理的肺結(jié)核患者的服藥研究顯示，患者從非電子監(jiān)測(cè)藥盒中取異煙肼和對(duì)氨基水楊酸進(jìn)行服藥治療18～24個(gè)月后，有82.3%的患者服藥量達(dá)到了全療程規(guī)定用藥的70%，有60.7%的患者服藥量超過(guò)了全療程規(guī)定用藥的90%[20]。這表明治療依從性好的患者能夠讓其采取自我治療管理的方式，治療依從性較差的患者需要輔以相關(guān)措施來(lái)確保其提高治療依從性。中國(guó)每年發(fā)現(xiàn)并治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者約180萬(wàn)例，分布在全國(guó)各地，更需要針對(duì)不同的地區(qū)、不同的患者開(kāi)展有針對(duì)性的治療管理，而不必統(tǒng)一使用DOT。

三、應(yīng)用創(chuàng)新方法對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理

(一)目前國(guó)際上的新理念

世界衛(wèi)生組織極力推薦社區(qū)參與結(jié)核病防治，并為患者提供監(jiān)測(cè)下的自我治療管理的方式，社區(qū)工作者可通過(guò)監(jiān)測(cè)記錄了解患者的治療依從性情況，集中精力關(guān)注那些依從性相對(duì)較差的患者，這樣就不需要很多的督導(dǎo)人員，可減少人力的浪費(fèi)。因此，我們需要探索一種新的結(jié)核病患者管理方法，以彌補(bǔ)DOT存在的不足；既能保證患者的依從性，又能使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的作用。為有效解決眾多醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在為結(jié)核病患者提供DOT過(guò)程中所面臨的問(wèn)題，新的國(guó)際關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)已不再堅(jiān)持為所有患者提供DOT；但是明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不僅要制定正確的治療方案，而且要能夠評(píng)估患者對(duì)治療管理的依從性，有針對(duì)性地在患者發(fā)生不規(guī)律服藥的情況下及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[21]。目前，全球推廣的“消除結(jié)核病策略”[1]已明確指出：“應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的意愿，對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行管理，可以采用先進(jìn)的技術(shù)和手段進(jìn)行管理”。世界衛(wèi)生組織[22]在關(guān)于抗結(jié)核藥物敏感肺結(jié)核患者治療與關(guān)懷指南中已經(jīng)指出，電子藥盒和手機(jī)短信提警有助于提高患者治療的依從性。

(二)探討新的患者管理模式

為探索肺結(jié)核患者治療管理的新手段，在“中國(guó)衛(wèi)生部-蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目”的支持下，中國(guó)于2010年開(kāi)始研究利用新方法進(jìn)行肺結(jié)核患者治療管理的可行性和可操作性，以找出對(duì)不同患者進(jìn)行治療管理的適宜手段。此次研究是在重慶、江蘇、黑龍江和湖南4個(gè)省的36個(gè)縣(區(qū))開(kāi)展的，通過(guò)采用電子藥盒和手機(jī)技術(shù)，在不同地理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)狀況下對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理。這種模式與DOT相比，不僅患者和醫(yī)務(wù)人員能夠接受，而且易于操作，降低了人力和物力的成本，提高了患者的治療依從性，最大可能確保患者完成規(guī)定療程。目前，此項(xiàng)研究已經(jīng)完成了試點(diǎn)工作，初步結(jié)果顯示：電子藥盒和手機(jī)短信在技術(shù)上的應(yīng)用已成熟，醫(yī)務(wù)人員和患者均能接受，大部分患者能按時(shí)服藥，有較好的依從性[23]。為此，《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》提出：充分利用創(chuàng)新方法和手段，包括移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)為患者開(kāi)展隨訪服務(wù)，提高患者治療依從性[24]。

1.電子藥盒技術(shù)：我們自行設(shè)計(jì)的電子藥盒是具有容納藥物和監(jiān)測(cè)取藥記錄的電子產(chǎn)品，可以定時(shí)提醒患者服藥，同時(shí)提示患者按時(shí)到結(jié)防機(jī)構(gòu)隨訪取藥。對(duì)于自愿參與研究的肺結(jié)核患者，我們?yōu)槠涮峁╇娮铀幒?，裝上1個(gè)月藥量的抗結(jié)核藥品，并根據(jù)患者的要求設(shè)定藥盒提醒服藥時(shí)間。由電子藥盒輔助患者進(jìn)行自我治療管理，患者每次打開(kāi)藥盒服藥的情況都會(huì)自動(dòng)記錄。每月患者要攜帶藥盒到結(jié)防機(jī)構(gòu)隨訪取藥，由結(jié)防機(jī)構(gòu)收集電子藥盒中的服藥記錄并評(píng)估患者的依從性。盡管電子藥盒的服藥記錄無(wú)法證明患者每次取出的藥物被服用，但與別的方法相比，其能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估患者的治療依從性。如果服藥記錄顯示患者有漏服藥現(xiàn)象，則根據(jù)漏服次數(shù)，由鄉(xiāng)、村醫(yī)生采用不同的激勵(lì)措施對(duì)患者進(jìn)行治療管理。具體做法為：對(duì)每月漏服藥3～6次的患者采用加強(qiáng)訪視的管理措施，村醫(yī)每周訪視患者1次；對(duì)每月漏服藥7次及以上者或在加強(qiáng)訪視管理下又出現(xiàn)每月漏服藥3～6次的患者，改為嚴(yán)格的醫(yī)務(wù)人員面視下督導(dǎo)服藥，即實(shí)施DOT。

許多研究也表明，應(yīng)用電子藥盒能夠記錄日常服藥劑量和時(shí)間，但患者的服藥依從性隨著藥物劑量的上升而下降[25]。加拿大研究人員用電子藥盒對(duì)104例潛伏性結(jié)核感染(LTBI)的患者治療依從性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)LTBI患者的治療完成率與第1個(gè)月的取藥率密切相關(guān)；另外，每天在相同時(shí)間取藥的患者更可能完成治療[26]。然而，在海地進(jìn)行的對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者的監(jiān)測(cè)研究顯示：“在前11周內(nèi)治療依從性≥90%的患者”在1年內(nèi)顯示出較好依從性的概率是“在前11周內(nèi)治療依從性<90%的患者”的3倍，并且“在前11周內(nèi)治療依從性<90%的患者”治療失敗的概率是“在前11周內(nèi)治療依從性≥90%的患者”的6倍。這些研究顯示，早期進(jìn)行藥物服用監(jiān)測(cè)記錄能夠幫助預(yù)測(cè)患者的依從性及治療失敗情況[27]。

2.手機(jī)短信技術(shù)：隨著中國(guó)移動(dòng)信息產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，手機(jī)的普及和使用已相當(dāng)廣泛。中國(guó)城鄉(xiāng)的手機(jī)用戶(hù)數(shù)目龐大，即使在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，手機(jī)信號(hào)也能夠覆蓋。這種發(fā)達(dá)的手機(jī)通訊技術(shù)為治療和管理結(jié)核病患者提供了契機(jī)。在此次研究中，我們可以通過(guò)手機(jī)短信系統(tǒng)，按照患者的意愿定期向其發(fā)送提醒服藥的短信。患者接到服藥提醒短信后，開(kāi)始服藥并向系統(tǒng)回復(fù)短信，表示已服藥。在患者服藥期間，短信系統(tǒng)會(huì)不定期向患者發(fā)送有關(guān)健康教育的信息，同時(shí)按時(shí)提醒患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪取藥?；颊呙吭路幒螅浇Y(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行取藥；同時(shí)結(jié)防人員根據(jù)患者當(dāng)月的短信回復(fù)記錄，作為患者的服藥記錄來(lái)判斷患者的漏服藥情況(即依從性)。如果服藥記錄顯示患者有漏服藥現(xiàn)象，則根據(jù)漏服次數(shù)，由鄉(xiāng)、村醫(yī)生對(duì)患者采用不同的激勵(lì)措施進(jìn)行治療管理。具體做法為：對(duì)每月漏服藥3～6次的患者采用加強(qiáng)訪視的管理措施，村醫(yī)每周訪視患者1次；對(duì)每月漏服藥7次及以上者或在加強(qiáng)訪視管理下又出現(xiàn)每月漏服藥3～6次的患者，改為嚴(yán)格的醫(yī)務(wù)人員面視下督導(dǎo)服藥，即實(shí)施DOT。

既往文獻(xiàn)表明：為肺結(jié)核患者設(shè)置提醒物(如卡片)，提供服藥劑量、方法和時(shí)間的說(shuō)明，并將提醒物放在患者能經(jīng)?？吹降牡胤?如床頭、飯桌、刷牙杯旁等)，是提高依從性的良好措施之一。Sonnenberg等[28]研究表明，為患者提供關(guān)于藥物服用說(shuō)明的卡片后，結(jié)核病患者服藥的依從性從62.0%提高到88.0%～93.0%。也有研究報(bào)道，在發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有按時(shí)去醫(yī)院取藥時(shí)就給予其2次寫(xiě)信提醒的干預(yù)，如此對(duì)于提高患者服藥依從性有很好的效果[29]。另一篇相關(guān)研究中提到，對(duì)試驗(yàn)組中29例中斷治療者采取寫(xiě)信提醒的干預(yù)，其中有17例(58.16%)能夠回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，而對(duì)照組中31例中斷治療者中僅有4例(12.19%) 在沒(méi)有采取任何措施的前提下能夠回醫(yī)院接受治療[30]。國(guó)內(nèi)研究人員使用手機(jī)短信督導(dǎo)患者服藥，在提高患者的依從性方面也起到了積極的作用[31-32]。

綜上所述，世界衛(wèi)生組織和我國(guó)“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃都推薦使用新的方法進(jìn)行肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥管理。根據(jù)目前的研究進(jìn)展和我國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，電子藥盒和手機(jī)短信提醒患者服藥和隨訪管理是優(yōu)先推薦的方法，以提高患者服藥的依從性。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.001

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

姜世聞，Email: jiangsw@chinatb.org

2017-05-26)