賴鏗 韓雨廷 房宏霞

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·專家論壇·

視頻督導(dǎo)服藥在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用

賴鏗 韓雨廷 房宏霞

網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)以及移動(dòng)終端的普及，為移動(dòng)醫(yī)療提供了良好的硬件基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療開(kāi)展了提高結(jié)核病患者服藥依從性的研究。既往研究表明，視頻督導(dǎo)服藥(video observed therapy，VOT)可使患者獲得高依從性，同時(shí)節(jié)省患者往返結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的時(shí)間與費(fèi)用，也提高了醫(yī)護(hù)人員管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。目前，國(guó)內(nèi)尚未檢索到開(kāi)展VOT相關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道。作者梳理了國(guó)外VOT研究的實(shí)施步驟及研究結(jié)果，并歸納存在的不足，以為我國(guó)開(kāi)展VOT研究提供參考。

結(jié)核，肺； 病例管理； 藥物治療依從性； 視頻音頻媒體； 醫(yī)學(xué)信息學(xué)應(yīng)用

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前在全球范圍內(nèi)的流行疫情依然嚴(yán)峻。對(duì)于結(jié)核病患者，完成全程規(guī)范治療是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，但治療過(guò)程中患者的依從性則是影響治療成功率的重要因素[1]。實(shí)施直接面視下督導(dǎo)治療(directly observed treatment，DOT)是我國(guó)督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的主要模式，對(duì)結(jié)核病患者管理取得了巨大的成效，但同時(shí)存在一定困難：患者居住地距離結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)或交通不便利，每天的往返增加了患者額外的時(shí)間和交通成本，且增加結(jié)核病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[2]。這些困難在一定程度上制約了DOT的實(shí)施。為此，研究人員基于DOT模式，開(kāi)展了各種利用新方法管理患者的研究，以求探索更優(yōu)的結(jié)核病患者治療管理模式。其中尤以“互聯(lián)網(wǎng)+”的研究發(fā)展最快。

截至2014年底，中國(guó)手機(jī)網(wǎng)民數(shù)量達(dá)5.5億，同時(shí)智能手機(jī)用戶達(dá)5億，已成為全球移動(dòng)上網(wǎng)人數(shù)最多和智能手機(jī)用戶最多的國(guó)家[3]。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)及移動(dòng)終端的普及，使溝通更加靈活和便捷，為更好地管理結(jié)核病患者提供了相應(yīng)的硬件基礎(chǔ)，如：通過(guò)視頻電話實(shí)現(xiàn)督導(dǎo)患者服藥，可降低結(jié)核病患者院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，解決患者前往結(jié)防機(jī)構(gòu)不便利等問(wèn)題。此外，免費(fèi)即時(shí)溝通軟件(如微信、QQ、飛信等)的廣泛應(yīng)用，為結(jié)防人員與患者間及時(shí)溝通提供了相應(yīng)的軟件和平臺(tái)基礎(chǔ)。目前，視頻督導(dǎo)服藥(video observed therapy，VOT)已在國(guó)外開(kāi)展了相關(guān)的研究，可使患者獲得高依從性，同時(shí)節(jié)省患者往返機(jī)構(gòu)的時(shí)間和費(fèi)用，也提高了醫(yī)護(hù)人員管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。但在國(guó)內(nèi)尚未檢索到相關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者梳理了VOT在國(guó)外研究的現(xiàn)況，整理VOT實(shí)施步驟與研究結(jié)果，歸納VOT實(shí)施過(guò)程中存在的不足，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

一、電視VOT

DeMaio等[4]于1998—2000年在美國(guó)華盛頓開(kāi)展了國(guó)外首次通過(guò)電視視頻電話進(jìn)行VOT督導(dǎo)患者服藥的研究。研究共納入6例患者，患者符合以下入組條件：(1)至少已接受DOT治療1個(gè)月，且服藥依從性>90%；(2)家中使用按鍵式固定電話(簡(jiǎn)稱“固話”)；(3)家中使用電視機(jī)；(4)無(wú)吸毒史。當(dāng)患者簽署知情同意書(shū)確定入組后，通信人員前往患者家中通過(guò)按鍵式固定電話和電話調(diào)試器與結(jié)防機(jī)構(gòu)建立雙向視頻通路，所產(chǎn)生的設(shè)備費(fèi)用由結(jié)防機(jī)構(gòu)支付?；颊咴趨f(xié)商后的約定時(shí)間與結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行視頻連線，在結(jié)防人員監(jiān)督下完成當(dāng)天的服藥，患者所有服藥視頻數(shù)據(jù)均進(jìn)行存檔?；颊呙吭虑巴Y(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，領(lǐng)取下一個(gè)月的藥物，若需要對(duì)VOT訪視時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，需向結(jié)防人員報(bào)備。研究結(jié)果顯示，患者未使用VOT前，DOT共完成了246次訪視，患者服藥依從性(患者準(zhǔn)時(shí)服藥次數(shù)/患者需服藥總次數(shù))為97.5%；患者使用VOT共完成訪視304次，服藥依從性為95.0%，DOT與VOT均達(dá)到了較高的依從性。然而，DOT平均訪視時(shí)間為1 h，而VOT平均訪視時(shí)間僅為3 min。相比DOT，VOT為6例患者節(jié)省了個(gè)人時(shí)間288 h、驅(qū)車距離14 211 km和費(fèi)用10 863美金?；颊呔J(rèn)為VOT具有可行性，比DOT更加便捷。

DeMaio等[4]的研究首次探索并實(shí)行了VOT督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥，為后續(xù)研究提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，同時(shí)也存在一些不足供后續(xù)研究者借鑒。不足如下：(1)樣本量小，且只納入依從性高的患者作為研究對(duì)象，代表性較差，后續(xù)研究可相應(yīng)增加樣本量及放寬納入條件；(2)限于當(dāng)時(shí)的低速視頻通路，造成視頻畫(huà)面質(zhì)量較差，且無(wú)法做到實(shí)時(shí)交流反饋，可能導(dǎo)致患者面對(duì)一些情況無(wú)法及時(shí)處理，后續(xù)研究需搭建好穩(wěn)定的視頻平臺(tái)等硬件；(3)作為探索，為每例患者構(gòu)建視頻通路可行，但作為普及應(yīng)用，將產(chǎn)生巨額費(fèi)用，基于患者已有的手機(jī)或電腦等設(shè)備開(kāi)展VOT將更加可行；(4)對(duì)于移民國(guó)家來(lái)說(shuō)，語(yǔ)言溝通障礙是一個(gè)需要克服的問(wèn)題，必要時(shí)在使用VOT時(shí)需提供翻譯器。

二、固話VOT

目前，已有3項(xiàng)應(yīng)用固話進(jìn)行視頻電話VOT的研究。Krueger等[5]于2002—2006年在美國(guó)華盛頓通過(guò)固話進(jìn)行VOT督導(dǎo)的研究。該研究納入了57例患者，患者符合以下入組條件：(1)患者至少完成2周以上DOT督導(dǎo)治療，且依從性>90%；(2)信任可靠；(3)家中已安裝電話線；(4)需要患者在家中固定時(shí)間進(jìn)行服藥；(5)掌握如何使用視頻電話；(6)服用藥物無(wú)需上門進(jìn)行訪視監(jiān)測(cè)耐受性；(7)能在15 min內(nèi)完成服藥過(guò)程。該研究具體實(shí)施步驟未描述。研究結(jié)果顯示，患者共完成VOT訪視電話4420次，平均每次訪視時(shí)間為5.3 min，每例患者平均節(jié)省開(kāi)支2448美金。此外，應(yīng)用VOT進(jìn)行督導(dǎo)共節(jié)省了結(jié)防人員薪資139 546美金。

Wade等[6]于2007—2010年在澳大利亞阿德萊德開(kāi)展了一項(xiàng)比較固話視頻通話進(jìn)行VOT與常規(guī)DOT督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的研究。該研究DOT組與VOT組分別納入了70例和58例結(jié)核病患者。VOT組患者來(lái)源于正在接受DOT督導(dǎo)服藥，但存在擔(dān)心不能完成全程治療的患者，同時(shí)，還符合以下條件：(1)能應(yīng)用和理解英語(yǔ)；(2)會(huì)使用固定電話進(jìn)行視頻通話；(3)承諾不損壞機(jī)構(gòu)提供的設(shè)備?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后，通訊工作人員將前往患者家中安裝寬帶與視頻電話。在進(jìn)行訪視前，患者需提供個(gè)人照片交給結(jié)防人員，以便在視頻中辨認(rèn)患者身份。在工作日，患者每天在約定時(shí)間與結(jié)防人員進(jìn)行視頻電話連線，在結(jié)防人員監(jiān)督下完成服藥?；颊咴谥苣┳孕蟹?，無(wú)需進(jìn)行視頻電話連線。通話記錄與故障都被保存。研究結(jié)果顯示，VOT組患者較DOT組更加年輕，英語(yǔ)掌握程度更好；VOT組和DOT組平均訪視次數(shù)分別為158.9次和124.1次，平均失訪次數(shù)分別為13.4次和40.6次，治療完成率分別為57.7%和42.8%。

Gassanov等[7]于2011年在加拿大多倫多也開(kāi)展了相關(guān)的研究。該研究納入了13例患者，患者需符合以下條件：(1)至少接受DOT治療1個(gè)月；(2)治療依從性好；(3)患者家中已接入互聯(lián)網(wǎng)。該研究具體實(shí)施步驟未描述?；颊呒{入研究后，先進(jìn)行DOT督導(dǎo)服藥5周后，再轉(zhuǎn)入進(jìn)行VOT督導(dǎo)服藥5周。研究結(jié)果顯示，患者進(jìn)行DOT共完成278次訪視，進(jìn)行VOT共完成266次訪視；使用DOT與VOT的患者依從性相似，均為98%；而DOT平均訪視時(shí)間為36 min，而VOT平均訪視時(shí)間則為10 min。

以上三項(xiàng)研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)VOT的督導(dǎo)效果較DOT好，且具有良好的成本-效益，但同時(shí)仍存在以下不足：(1)文獻(xiàn)[5]和[6]兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)是通過(guò)回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)收集，存在部分信息或數(shù)據(jù)丟失的情況。在條件允許下，后續(xù)研究應(yīng)設(shè)計(jì)為前瞻性隊(duì)列研究，增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。(2)通過(guò)固話視頻電話建立VOT，限定了患者活動(dòng)的空間和時(shí)間，操作性不夠靈活。(3)Krueger 等[5]的研究未設(shè)對(duì)照組，而Wade等[6]的研究VOT組與DOT組比較存在混雜因素(年齡、英語(yǔ)掌握程度)，使結(jié)果外推存在局限。未來(lái)的研究可通過(guò)在設(shè)計(jì)階段增加對(duì)照組，平衡混雜因素等方法，使研究結(jié)果更加可靠。(4)當(dāng)患者預(yù)約訪視時(shí)間遇上節(jié)假日或者加班時(shí)，患者容易出現(xiàn)失訪，后續(xù)研究可考慮通過(guò)手機(jī)增加相關(guān)短信提醒功能，減少患者失訪次數(shù)。(5)由于固定電話帶寬小，患者訪視視頻上傳會(huì)出現(xiàn)堵塞的問(wèn)題，且存在丟失的可能，為更好開(kāi)展VOT督導(dǎo)，需首先搭建好能良好運(yùn)作的平臺(tái)。

三、移動(dòng)電話VOT

由于手機(jī)的便攜性與易操作性，目前已有3項(xiàng)研究基于手機(jī)開(kāi)展VOT督導(dǎo)。Hoffman等[8]于2008年在肯尼亞內(nèi)羅畢開(kāi)展了一項(xiàng)應(yīng)用手機(jī)進(jìn)行VOT督導(dǎo)的研究。該研究納入了13例患者(文獻(xiàn)未報(bào)告患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn))?；颊呷虢M后，獲得由課題組提供具有視頻錄像功能的手機(jī)?；颊咝鑼ふ?名監(jiān)督人(親屬或朋友)，當(dāng)患者服藥時(shí)，由監(jiān)督人攝取患者服藥過(guò)程的視頻，然后上傳視頻到中央數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)防人員將在工作日查看服藥視頻，并每周向患者發(fā)送一條視頻信息或文字信息(內(nèi)容為醫(yī)生的日常建議，結(jié)核病的預(yù)防知識(shí)等)。若患者未按時(shí)上傳視頻，系統(tǒng)將自動(dòng)提醒結(jié)防人員，結(jié)防人員將進(jìn)行隨訪追蹤。結(jié)果顯示，患者以年輕人為主(12例患者<29歲，1例患者>40歲)。在為期1個(gè)月的研究中，92.3%(12/13)的患者完成試驗(yàn)，而上傳的視頻平均長(zhǎng)度在5～9 s之間。盡管由于技術(shù)問(wèn)題，丟失部分視頻數(shù)據(jù)，但大部分?jǐn)?shù)據(jù)保存了下來(lái)，醫(yī)護(hù)人員及患者均認(rèn)為通過(guò)手機(jī)進(jìn)行VOT具有可行性。

Garfein等[9]于2010—2012年期間在美國(guó)圣地亞哥和墨西哥蒂華納開(kāi)展了手機(jī)進(jìn)行VOT督導(dǎo)的研究。該研究共納入了52例患者(圣地亞哥43例，蒂華納9例)，患者符合以下條件：(1)年齡≥18歲；(2)目前至少已接受DOT治療15 d；(3)剩余的治療時(shí)間至少≥1個(gè)月；(4)未出現(xiàn)耐藥；(5)會(huì)說(shuō)英語(yǔ)或者西班牙語(yǔ)；(6)會(huì)正常使用智能手機(jī)?；颊呷虢M后會(huì)獲得課題組提供用于記錄服藥視頻的智能手機(jī)?；颊呙刻旆幫戤吅?，上傳服藥視頻到云端。當(dāng)視頻上傳成功后，服藥視頻將自動(dòng)在手機(jī)中刪除；若患者暫時(shí)處于無(wú)網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)，視頻將暫時(shí)保存至手機(jī)中，待手機(jī)恢復(fù)網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)將自動(dòng)上傳。結(jié)防人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)督導(dǎo)患者服藥，在患者未服藥前系統(tǒng)會(huì)發(fā)送文字信息提醒患者服藥，而患者未上傳視頻時(shí)，同樣會(huì)發(fā)送文字信息進(jìn)行提醒。對(duì)于漏服藥的患者，結(jié)防人員將進(jìn)行隨訪。此外，患者可通過(guò)智能手機(jī)中的系統(tǒng)直接聯(lián)系其主治醫(yī)生，了解病情相關(guān)消息，還可預(yù)約門診。研究結(jié)果顯示，患者平均年齡為37.2歲，87.2%(45/52)的患者使用VOT完成了治療，共收到5626條服藥視頻，服藥平均依從性達(dá)93%。相比DOT，84%的患者更傾向使用VOT。

Chuck等[10]于2013—2014年期間在美國(guó)紐約開(kāi)展了關(guān)于DOT與VOT督導(dǎo)效果比較的研究?；颊呒{入條件如下：(1)年齡≥18歲；(2)愿意接受DOT；(3)會(huì)說(shuō)英語(yǔ)或西班牙語(yǔ)；(4)能夠熟練操作手機(jī)；(5)需要為VOT準(zhǔn)備專門空間；(6)患者先在門診觀察2周。排除條件如下：(1)沒(méi)有完成規(guī)定療程；(2)患者自認(rèn)痊愈，拒絕繼續(xù)服藥；(3)治療期間死亡；(4)在完成療程前遷出美國(guó)；(5)研究結(jié)束仍然接受治療。該研究為目前此類研究中樣本量最大的研究，共納入了390例患者，DOT組和VOT組患者數(shù)分別為329例和61例。對(duì)于VOT組患者，在簽署知情同意書(shū)后，會(huì)獲得由課題組提供租賃使用的智能手機(jī)。結(jié)防人員培訓(xùn)患者使用安裝在智能手機(jī)上的軟件，并協(xié)商好進(jìn)行VOT訪視的時(shí)間，結(jié)防人員屆時(shí)通過(guò)帶攝像頭的電腦設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行訪視。若患者無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，患者在攝像頭前展示并說(shuō)出藥物名稱后服用藥物，并張開(kāi)嘴示意藥物已咽，隨后與結(jié)防人員進(jìn)行交流；若患者報(bào)告出現(xiàn)了不良反應(yīng)，隨后將有臨床醫(yī)生進(jìn)行隨訪并提出相關(guān)建議。所有訪視記錄都將儲(chǔ)存在電子設(shè)備中。若患者未按時(shí)與結(jié)防人員連線，結(jié)防人員將通過(guò)電話隨訪，若電話隨訪不成功，將進(jìn)行登門隨訪。研究結(jié)果顯示，VOT組與DOT組患者平均年齡分別為38歲和48歲，而患者耐藥比率分別為43%和8%，完成治療率分別為96%和97%(P=0.63)，訪視成功率分別為95%和91%(P<0.01)。VOT組患者訪視天數(shù)中位數(shù)為161 d，而每次訪視時(shí)間中位數(shù)為5 min。

以上三項(xiàng)研究均證明使用手機(jī)進(jìn)行VOT不僅為患者提供了便捷，而且節(jié)省了公共衛(wèi)生資源，具有可行性，但實(shí)施過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題需要關(guān)注：(1)三項(xiàng)研究均采用給患者提供手機(jī)的形式開(kāi)展研究，需要相應(yīng)的資金支持，且研究過(guò)程中也需對(duì)手機(jī)使用進(jìn)行管理，增加了工作量。基于患者已有的設(shè)備(智能手機(jī)、平板電腦、電腦等)開(kāi)展VOT，可使研究更容易開(kāi)展；(2)研究中的服藥視頻時(shí)間長(zhǎng)短不一，反映出研究者對(duì)患者拍攝服藥視頻的過(guò)程要求不一；對(duì)于未來(lái)的研究，應(yīng)完善患者視頻報(bào)告流程(如拍攝環(huán)境要求、報(bào)告內(nèi)容等)，做到既節(jié)省患者時(shí)間，又能完整提供結(jié)防人員需要掌握的信息；(3)部分研究排除了耐藥患者，使結(jié)果外推性存在局限，未來(lái)的研究可考慮納入耐藥患者，并對(duì)耐藥患者進(jìn)行亞組分析，探索VOT在耐藥人群中的可行性；(4)與其他形式的VOT研究一樣，使用手機(jī)VOT同樣存在患者遺忘與結(jié)防人員進(jìn)行連線報(bào)告服藥的情況，需在軟件上設(shè)置相應(yīng)的提醒功能，保證患者能按時(shí)完成VOT。

四、社交軟件VOT

由于社交軟件被廣泛應(yīng)用，開(kāi)展VOT同樣具有良好的可行性。Mirsaeidi等[11]于2013—2014年在美國(guó)伊利諾伊州開(kāi)展了一項(xiàng)應(yīng)用社交軟件Skype進(jìn)行VOT督導(dǎo)患者服藥的研究。該項(xiàng)研究納入了11例患者，患者具有以下特征：(1)年齡≥18歲；(2)會(huì)使用電子設(shè)備；(3)患者所使用的語(yǔ)言需在結(jié)防人員中有人掌握；(4)未發(fā)生多耐藥；(5)依從性好?；颊呒{入研究后，結(jié)防人員會(huì)與患者約定首次在Skype見(jiàn)面的時(shí)間，患者在約定時(shí)間上線與結(jié)防人員連線。結(jié)防人員先咨詢患者服藥后的健康狀況，是否出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)?；颊叱鍪舅幬锾幏?，并展示當(dāng)天需要服用的藥物，然后在結(jié)防人員監(jiān)督下完成當(dāng)天的服藥。結(jié)防人員與患者協(xié)商接下來(lái)一天進(jìn)行VOT訪視的時(shí)間。研究結(jié)果顯示，9例患者選擇在智能手機(jī)上使用Skype，其余2例患者選擇在電腦上使用Skype，患者年齡范圍在19～64歲間，Skype進(jìn)行VOT督導(dǎo)患者平均時(shí)間為5 min/次。11例患者均完成了規(guī)定的治療，共完成VOT的訪視次數(shù)為1083次，服藥依從性高達(dá)97%。應(yīng)用Skype進(jìn)行VOT督導(dǎo)平均為每例患者節(jié)省駕車距離15 287 km，共節(jié)約了579 h的駕車時(shí)間和144 750美金的人力資源和駕車費(fèi)用。此外，患者均認(rèn)為VOT比DOT更好，并表示愿意推薦給其他患者使用。

Mirsaeidi等[11]較之前的VOT研究做到了能實(shí)時(shí)與患者進(jìn)行交流與反饋，可有效及時(shí)地發(fā)現(xiàn)或處理患者可能發(fā)生的情況，但同樣存在以下不足：(1)樣本量小，且未設(shè)立對(duì)照組，結(jié)果的代表性存在局限；(2)應(yīng)用社交軟件進(jìn)行VOT督導(dǎo)，需要在患者中有良好的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用基礎(chǔ)且要求軟件普及率高，對(duì)于部分患者需探索更為合適的督導(dǎo)方式(如老人、無(wú)家可歸的流浪漢等)；(3)VOT過(guò)程中，涉及到患者的個(gè)人隱私，且在網(wǎng)絡(luò)上存在消息泄露的可能，需制定相關(guān)的工作流程或制度，以保障患者的隱私安全。

我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2015年新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者約80萬(wàn)例；再加上我國(guó)醫(yī)務(wù)人員存在嚴(yán)重不足，利用DOT督導(dǎo)患者服藥無(wú)疑面臨巨大的困難[1, 12]。據(jù)2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在已接受過(guò)治療的患者中，僅59.3%的患者能規(guī)律接受治療[13]。管理結(jié)核病患者的重點(diǎn)是提高患者依從性，全程規(guī)范服藥。為此，國(guó)內(nèi)已開(kāi)展了不少研究以提高患者治療依從性，房宏霞等[14]、馬艷等[15]已將國(guó)內(nèi)相關(guān)研究歸納總結(jié)，主要研究包括手機(jī)鬧鐘提醒、手機(jī)短信提醒、電話提醒、使用電子藥盒等。此外，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心開(kāi)發(fā)了患者管理工具——“結(jié)核助手”手機(jī)應(yīng)用程序，該程序具有服藥提醒、隨訪提醒、患者咨詢及健康教育功能，且已在全國(guó)多個(gè)地方進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用，并展現(xiàn)出良好的效果[16]。

上述VOT研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)VOT督導(dǎo)患者服藥，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率、克服了患者交通不便等問(wèn)題，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，是符合“成本-效益”的管理模式。目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的普及，使中國(guó)已具備開(kāi)展VOT研究的硬件條件，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可考慮率先開(kāi)展VOT相關(guān)研究的探索，為我國(guó)運(yùn)用新方式管理結(jié)核病患者積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

鑒于國(guó)外研究存在的不足及實(shí)際工作中存在的困難，筆者認(rèn)為可通過(guò)以下幾方面使VOT更加完善：(1)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化及對(duì)接。目前，不同醫(yī)院、結(jié)防機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)接口大多不兼容，使數(shù)據(jù)導(dǎo)入相應(yīng)的平臺(tái)或軟件存在困難。建立標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)格式，不僅是開(kāi)展VOT研究的基礎(chǔ)，同時(shí)也為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員操作提供了便利。但數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化及整合需要政府的參與和投入，可先從條件成熟的地區(qū)開(kāi)展相關(guān)探索。(2)確?；颊咝畔踩Ｓ捎赩OT督導(dǎo)過(guò)程中將產(chǎn)生患者身份信息、醫(yī)保信息、服藥視頻等隱私數(shù)據(jù)，且通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳輸和儲(chǔ)存，存在人為破壞、泄漏等風(fēng)險(xiǎn)，需要建立完善的監(jiān)督及管理機(jī)制，以保證信息安全、消除患者顧慮。(3)增加研究樣本量。目前，已發(fā)表的研究均為小樣本研究，且納入對(duì)象均為依從性較好的患者，存在患者選擇上的偏倚。未來(lái)的研究可放寬條件，納入更多患者，使研究對(duì)象更具有代表性，以探索VOT在普通患者中的可行性及存在的問(wèn)題。(4)加強(qiáng)信息雙向反饋。需制定詳細(xì)的視頻訪視流程，在督導(dǎo)患者服藥之余，進(jìn)行日常隨訪與復(fù)查結(jié)果反饋，若患者出現(xiàn)漏服藥或不良反應(yīng)癥狀時(shí)，確保督導(dǎo)醫(yī)生可及時(shí)有效地通過(guò)電話聯(lián)系到患者。

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(本文編輯：郭萌)

The application of video observed therapy to the management of tuberculosis treatment

LAI Keng, HAN Yu-ting, FANG Hong-xia.

Department of Tuberculosis Control and Prevention, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

FANG Hong-xia, Email: fanghongxia1@163.com

With the arrival of the network age and the popularity of mobile terminals, excellent hardware is available for mobile health (mHealth). Domestic and foreign scholars have conducted multiple studies regarding how to promote the adherence of patients by mHealth. The previous studies proved that tuberculosis patients could achieve high adherence by using video observed therapy (VOT). Moreover, the patients’ time and fee from home to center for tuberculosis control and prevention is saved, and the efficiency of medical staffs to manage patients is improved, suggesting the high cost-effectiveness of VOT. However, study involving VOT application in China has not yet been reported. Therefore, the present study summarized the procedures, results and limitations of the published VOT studies, and aimed to provide valuable information for Chinese medical service.

Tuberculosis, pulmonary; Case management; Medication adherence; Video-audio media; Medical informatics applications

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.003

518110 深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心結(jié)核病防治科(賴鏗、房宏霞)；中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院(韓雨廷)

房宏霞，Email：fanghongxia1@163.com

2017-05-09)