云南省創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)保支付方式，在全國(guó)率先探索形成新農(nóng)合按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)方式改革經(jīng)驗(yàn)。云南省祿豐縣自2013年以來(lái)，結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院改革，開始在縣域內(nèi)因地制宜實(shí)施按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)，祿豐縣人民政府專門成立DRGs支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)DRGs支付方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償與結(jié)算、監(jiān)督與考核、配套措施進(jìn)行了詳細(xì)全面的規(guī)定，探索出一條適合我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合支付方式改革之路，同時(shí)也撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革。截至2016年，疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)改革已在云南省楚雄州、大理州、曲靖市、玉溪市等地進(jìn)行推廣。

實(shí)施DRGs分組，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷及其編碼的準(zhǔn)確性是實(shí)施DRGs支付方式的關(guān)鍵。祿豐縣以國(guó)際疾病分類法ICD—10和ICD—9—CM—3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前5年住院患者的病種構(gòu)成，依據(jù)住院病人疾病診斷、手術(shù)名稱、項(xiàng)目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結(jié)合其他地區(qū)分組經(jīng)驗(yàn)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。為保證病種分組的科學(xué)性，在病種分組前，根據(jù)患者每日清單數(shù)據(jù)中的項(xiàng)目名稱和基本信息數(shù)據(jù)中的手術(shù)名稱將住院患者分為手術(shù)治療疾病和非手術(shù)治療疾病兩大類，再在每一大類下進(jìn)行病種分組，遵循“逐層細(xì)化、大類概括”的原則保證疾病病種分組的準(zhǔn)確性與完整性。根據(jù)以上病種分組原則，2012 年將住院病人疾病分為264個(gè)疾病組，其中手術(shù)治療疾病組68個(gè)，非手術(shù)治療疾病組196個(gè)。2014年疾病組增加到432個(gè)，2015年病組進(jìn)一步規(guī)范為304個(gè)。分組后，再根據(jù)各組疾病平均費(fèi)用的權(quán)重、補(bǔ)償費(fèi)用總預(yù)算和費(fèi)率水平，得出每組疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，并且每年不斷修正完善支付標(biāo)準(zhǔn)以適應(yīng)實(shí)際應(yīng)用需要。

因地制宜，實(shí)行多樣化補(bǔ)償與結(jié)算辦法。按照新農(nóng)合補(bǔ)償方案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與病人結(jié)算；縣新農(nóng)合辦按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，結(jié)算資金根據(jù)考核結(jié)果撥付。為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療能力范圍之內(nèi)的急危重癥病人，有效防止推諉重癥病人，每個(gè)月按費(fèi)用降序排列，前3%的病人按項(xiàng)目付費(fèi)，當(dāng)年引進(jìn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目按項(xiàng)目付費(fèi)；住院期間不得讓病人到門診買藥；對(duì)于同一疾病出院后30天內(nèi)又住院的，給予相應(yīng)比例的處罰。

多管齊下，加強(qiáng)監(jiān)管措施。一方面加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。為保證DRGs支付方式改革的推行，祿豐縣開發(fā)了專門的應(yīng)用軟件，并改造完善了新農(nóng)合管理辦公室和縣級(jí)公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)算信息的實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控。另一方面強(qiáng)化監(jiān)管力度。為防止編碼錯(cuò)誤而入錯(cuò)組，以及醫(yī)生因利益而選擇將病人分至高補(bǔ)償價(jià)格的分組等情況，祿豐縣制定了與支付方式相適應(yīng)的監(jiān)督考核制度，每個(gè)月隨機(jī)抽查一定數(shù)量的病歷進(jìn)行核查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并組織專家開展問(wèn)題病案討論，做到違規(guī)病歷查處令人信服。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)管理和操作人員的培訓(xùn)。

通過(guò)改革，一是患者真正得到了實(shí)惠，大幅提升了群眾對(duì)醫(yī)改的獲得感，患者得到的實(shí)際補(bǔ)償比例比過(guò)去大幅提高。二是有效控制醫(yī)療費(fèi)用。2015年試點(diǎn)的3家縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用為2926元，低于全省（3838元）的平均水平。同時(shí)，破除了診療目錄和用藥目錄的限制，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比由70%提高到71.2%，全縣當(dāng)年基金使用率達(dá)85.22%，即提高了基金使用效率又有效控制了基金風(fēng)險(xiǎn)，也使醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為得到規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷改善。三是有效撬動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革。一方面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成果得到鞏固，祿豐縣人民醫(yī)院藥占比逐年下降，2013年為26.1%、2014年為23.5%、2015年降到22.2%。另一方面，推動(dòng)醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制改革。實(shí)施DRGs使縣級(jí)醫(yī)院開始進(jìn)行預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效考核等一系列內(nèi)部管理機(jī)制改革，相繼出臺(tái)了一系列相關(guān)新的管理制度，推動(dòng)醫(yī)院開始向質(zhì)量效益型和精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動(dòng)。實(shí)施DRGs使激勵(lì)手段從過(guò)去的“多收入多得獎(jiǎng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠砉?jié)約多得獎(jiǎng)”，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的控費(fèi)積極性，醫(yī)務(wù)人員收入每年增長(zhǎng)約20%。

這項(xiàng)改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用控制和公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變的“軟著陸”。