文/陳亞光

在醫(yī)改“試點(diǎn)”和“探索”的過(guò)程中，改革如何落實(shí)是難點(diǎn)。

醫(yī)改落地的一個(gè)困難在于，“文件”與“落地”之間存在著“技術(shù)操作”距離。例如，為了幫扶下級(jí)醫(yī)院，我國(guó)推行了多年的“百萬(wàn)醫(yī)師下基層”，還規(guī)定了醫(yī)師晉升職稱前必須到下級(jí)醫(yī)院工作半年，結(jié)果是，大家更注重形式而不去考慮結(jié)果。大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院是提高基層醫(yī)院服務(wù)能力的措施，也是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，要落實(shí)這一措施，就要根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)院幫扶不同的對(duì)象研究具體的操作辦法。要做幫扶對(duì)象的現(xiàn)狀調(diào)研，設(shè)計(jì)幫扶的具體目標(biāo)、具體項(xiàng)目、實(shí)施的時(shí)間以及需要投入的人力、物力，最后效果的評(píng)估、后期的改善和維護(hù)，這一系列的過(guò)程就是文件與落地之間的技術(shù)操作層。

目前，我們?cè)诟母锊僮鬟^(guò)程中太過(guò)注重“行政化”方法，因?yàn)樾姓芾聿蝗菀住胺稿e(cuò)誤”，過(guò)程比較簡(jiǎn)單，直接越過(guò)技術(shù)操作層，容易出“成績(jī)”，其結(jié)果是表面上達(dá)到了指標(biāo)，但是沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)際上的效果，即使暫時(shí)有，效果也不長(zhǎng)久。比如，藥品比例不超過(guò)30%的規(guī)定，本意是減少醫(yī)生使用藥品的總量、降低醫(yī)療費(fèi)用。但是決定這個(gè)指標(biāo)的因素有許多，比如一些地方在藥品總量（分子）不減少的情況下，增加檢查檢驗(yàn)或者其他的收入來(lái)擴(kuò)大“分母”，結(jié)果是藥品比例下來(lái)了，費(fèi)用卻上去了。

再比如，“建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”、允許“兩個(gè)突破”，這是分配制度改革的要點(diǎn)?！岸鄤诙嗟?、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”是各行各業(yè)的分配導(dǎo)向，不能代表醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)是醫(yī)生的培養(yǎng)成本高、高端醫(yī)生稀缺、工作時(shí)間長(zhǎng)，而不是指所有醫(yī)務(wù)人員。兩個(gè)突破指的是可以突破事業(yè)單位工資總額，收支結(jié)余大部分可以用來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)，突破多少？有什么限制標(biāo)準(zhǔn)？錢(qián)從什么地方來(lái)？現(xiàn)在還有多少公立醫(yī)院有收支結(jié)余？這些都需要通過(guò)技術(shù)研究來(lái)解決。

要建立真正符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，首先要打破現(xiàn)行的國(guó)家事業(yè)單位工資體系，設(shè)置不同的崗位工資，如醫(yī)生、護(hù)士、技師等，不同的崗位根據(jù)人才培養(yǎng)的成本、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)程度、稀缺程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等要素研究出不同的崗位差距，而不是按現(xiàn)在的職稱、資歷來(lái)決定薪酬的多少?？?jī)效工資水平也不能參照公務(wù)員津補(bǔ)貼水平來(lái)確定。根據(jù)不同的崗位、貢獻(xiàn)和作用以及全職或兼職，除了崗位工資加績(jī)效工資體系外，還可以有年薪、協(xié)議工資、合伙人制等多種分配方式。

目前，我們正在全面啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)。做到“陽(yáng)光采購(gòu)、采購(gòu)結(jié)果公開(kāi)、建立工作制度”并不難，但是要解決材料費(fèi)用高的問(wèn)題就不容易了，因?yàn)椴牧腺M(fèi)用高含有過(guò)度使用和濫用問(wèn)題。需要從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)用耗材的開(kāi)發(fā)和準(zhǔn)入根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀、基本醫(yī)療的承受力設(shè)置準(zhǔn)入門(mén)檻，還要研究制定讓采購(gòu)者、使用者產(chǎn)生內(nèi)生動(dòng)力去降低采購(gòu)價(jià)格、減少使用量的激勵(lì)辦法，需要遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律、采用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的辦法來(lái)實(shí)現(xiàn)。