張 盼,劉 雯,劉秋雨

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院感染科,河南 洛陽 471009；2.河南省人民醫(yī)院病理科,河南 鄭州 450000)

成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥1例

張 盼1,劉 雯1,劉秋雨2

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院感染科,河南 洛陽 471009；2.河南省人民醫(yī)院病理科,河南 鄭州 450000)

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；病理學(xué)檢查；影像學(xué)檢查；骨髓檢查

1 病例資料

患者，男，45歲，以“反復(fù)發(fā)熱1月余”為主訴于2013年3月12日入我院?；颊哂?013年2月開始無明顯誘因出現(xiàn)自覺發(fā)熱，伴右上腹疼痛、乏力，全身酸困?？诜忻八幬?，癥狀稍好轉(zhuǎn)。后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，在外院反復(fù)抗感染治療，癥狀無改善，體溫最高38.5 ℃。查上腹部MRI提示肝脾大，腹腔積液。轉(zhuǎn)入我院，門診以“發(fā)熱待查”收住院。發(fā)病以來，神志清，精神不佳，納少，大小便可，體質(zhì)量減輕約5 kg。入院查體：體溫38.4 ℃,心率100次/min,呼吸頻率24次/min,血壓110/70 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，軀干部皮膚可見紅色丘疹，壓之褪色。頸部、雙側(cè)腋窩下、腹股溝處可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大直徑約1.5 cm，可活動，壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，肝肋下三橫指，脾肋下三橫指可觸及。雙下肢無水腫。胸片提示雙肺紋理增粗。上腹部MRI示：1)肝臟體積增大；2)脾大，脾臟外緣多發(fā)異常信號，考慮脾梗死可能。初步診斷：發(fā)熱待查。

入院后檢查：上腹部增強MRI提示：肝大、脾大，門靜脈周圍、腹膜后淋巴結(jié)腫大，脾臟多發(fā)異常信號，考慮脾梗死，腹腔少量積液。心臟彩超提示心包積液(少量)?；灲Y(jié)果回示：血常規(guī)：白細胞8.04×109·L-1、中性粒細胞80.3%、紅細胞2.65×1012·L-1、血紅蛋白85 g·L-1、血小板83×109·L-1；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25 u·L-1、谷草轉(zhuǎn)氨酶31 u·L-1、白蛋白19.1 g·L-1、總膽紅素29.7 μmol·L-1、膽堿酯酶1 574 u·L-1；腎功能：肌酐186 μmol·L-1、尿素氮18.51 mmol·L-1，血沉113 mm·h-1，血培養(yǎng)陰性。骨髓涂片提示粒系占 78.5%，中性中、晚幼粒細胞比例高。粒細胞細胞質(zhì)顆粒明顯增多，可見核質(zhì)發(fā)育不平衡，空泡樣變。偶見雙核、畸形核粒細胞。

在給予左氧氟沙星針及替硝唑針聯(lián)合抗感染，并保肝、補充白蛋白及對癥支持治療的情況下，患者仍反復(fù)發(fā)熱，皮疹較前增多，伴瘙癢。停用抗感染藥物，予對癥治療。2013年3月17日開始間斷腹瀉，血生化指標檢測示，降鈣素原2.52 ng·mL-1、總膽紅素36.7 mol·L-1、堿性磷酸酶149 u·L-1、白蛋白34.2 g·L-1；血常規(guī)：白細胞10.24×109·L-1、中性粒細胞80.6%、血紅蛋白65 g·L-1、血小板24×109·L-1，加用莫西沙星及復(fù)方甘草酸苷口服，腹瀉好轉(zhuǎn)，患者仍間斷發(fā)熱，腹脹明顯，納差，極度乏力。皮疹反復(fù)出現(xiàn)，肝脾逐漸增大。于2013年3月21日行右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)。鏡下描述：淋巴結(jié)，可見被膜下竇，濾泡結(jié)構(gòu)不明顯，可見朗格漢斯細胞樣組織細胞，結(jié)節(jié)狀分布，部分可見核溝，周圍淋巴細胞、漿細胞增生，散在少許嗜酸性粒細胞，散在轉(zhuǎn)化大細胞；免疫組化示組織細胞樣細胞CD1a(+)、S-100(+)、CD68散在(+)、CD163散在(+)、Ki-67(30%+)、CD2(-)、CD43(-)、HMB45(-)、CD15(- )、 CD30(-)，淋巴細胞CD3(+)、CD20(+)、CD45RO(+)、 PAX-5部分(+)，CD23可見濾泡樹突狀細胞網(wǎng)破壞，漿細胞CD138(+)、EMA部分(+)，轉(zhuǎn)化大細胞CD30(+)。最終病理診斷：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。4月10日頭顱正側(cè)位片示額頂枕部骨質(zhì)密度減低，考慮額頂部骨質(zhì)破壞。轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，給予CTOP方案化療：環(huán)磷酰胺0.6 g，d1；長春新堿2 mg，d1；表柔比星60 mg，d1；強的松60 mg，d1～7，同時給予水化、堿化、止吐等藥物應(yīng)用，患者體溫漸降至正常，癥狀稍好轉(zhuǎn)。由于經(jīng)濟原因出院。1個月后隨訪，患者已經(jīng)死亡。

2 討論

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是朗格漢斯細胞克隆性增生性疾病，任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童；成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥少見，發(fā)病率為(1～2)/100萬[1]。病變可為孤立或彌漫浸潤，以骨、肺、肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚、胸腺、垂體、腦膜、小腸等富有組織細胞的器官最容易受累[2]。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為單系統(tǒng)、單灶性病變，也可表現(xiàn)為骨組織、皮膚、淋巴結(jié)、肺和肝臟等多個系統(tǒng)累及。兒童患者多系統(tǒng)受累多見，為33%～71%，以往報道成人多系統(tǒng)受累少見，但是一項大樣本量的病例回顧性研究顯示68.6%的成人患者為多系統(tǒng)受累。不過，這些最終多系統(tǒng)受累的患者，絕大多數(shù)起病時僅為單一病灶受累[3]。此例患者為成人，發(fā)病1個月入我院時即出現(xiàn)了淋巴結(jié)、顱骨、肝、脾、皮膚的損害，為多系統(tǒng)受累，較為少見。

由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥常常被誤診、漏診，有研究[3]顯示從初發(fā)癥狀到最終確診的中位間隔時間為37(1～124)個月。病理組織細胞檢查是確診的重要依據(jù)。病理形態(tài)學(xué)主要特點是朗格漢斯細胞腫瘤性增生，腫瘤細胞有核溝、折疊、凹陷或分葉狀，染色質(zhì)細膩，有不太清晰的核仁，核膜薄，細胞質(zhì)通常中等豐富；同時具有特征性的背景，即包括數(shù)量不等的嗜酸性粒細胞、組織細胞、中性粒細胞和小淋巴細胞；病變晚期可有不同程度的纖維化。淋巴結(jié)受累時最先出現(xiàn)在竇內(nèi)，繼而出現(xiàn)在副皮質(zhì)區(qū)。免疫組化特征性表達CD1a、S-100。根據(jù)疾病累及的范圍和臨床表現(xiàn)的不同程度，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥通常采用的治療方法包括隨訪觀察、手術(shù)、局部放療、全身治療(含皮質(zhì)激素或者聯(lián)合化療)等，因為病情差異較大，目前難以形成治療共識[4]。多數(shù)單一病灶的朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者預(yù)后較好，而2個或2個以上部位受累的患者生存率會明顯下降，出現(xiàn)肝、脾、肺及骨髓等器官受累時提示預(yù)后較差[5]。

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[2] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009： 2574-2575.

[3] FEUILLET S,GIROUX-LEPRIEUR B,TAZI A.Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in adults[J].Presse Med,2010,39(1):107-115.

[4] 段明輝,韓瀟,李劍,等.17例成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者放射治療的療效分析[J].中華血液學(xué)雜志，2013，34(6):482-484.

[5] 葛榮，殷憲剛,劉創(chuàng),等.成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的臨床病理學(xué)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2012，92(42):2995-2997.

張盼(1987-)，女，碩士，主要從事發(fā)熱待查及感染性疾病的診治工作。E-mail：zhangpanzzu2011@163.com

劉雯(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病的診治及肝病防治工作。E-mail：1340056150@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.034

R725.5

D

1673-5412(2017)03-0272-02

2016-01-23)