徐澤勤，王春梅，李建新，谷涌泉，王蓉，黃瑩，張建

腦梗死是一種常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高，致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。腦卒中患者中2/3以上為65歲以上老年人[1]，常遺留運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、吞咽和認(rèn)知等神經(jīng)功能的損害，導(dǎo)致患者不同程度喪失獨(dú)立生活及工作的能力。吞咽困難可以引起肺炎和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，是預(yù)測(cè)腦梗死后患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本文通過介紹腦梗死患者吞咽困難的流行病學(xué)、機(jī)制及診治特點(diǎn)，為早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)吞咽困難患者提供臨床依據(jù)，以期減少患者吸入性肺炎的發(fā)生，改善預(yù)后，降低腦梗死患者死亡率。

1 腦梗死患者吞咽困難流行病學(xué)狀況

國外文獻(xiàn)報(bào)道：腦梗死后約有23%～50%的患者發(fā)生吞咽困難[3]，我國李巍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后吞咽困難發(fā)生率為50.4%。隨著腦梗死后病情的好轉(zhuǎn)，吞咽困難的發(fā)病率下降，研究發(fā)現(xiàn)在急性期有40%～70%患者發(fā)生吞咽困難[5]，2～4個(gè)月后，吞咽困難發(fā)生率下降到17%[6]。

吞咽困難可以引起肺炎和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，腦梗死后吞咽困難會(huì)使患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)至少增加3倍，病情嚴(yán)重者增加11倍[7]，吸入性肺炎的發(fā)生率增加7倍[3]，吞咽困難使患者經(jīng)口進(jìn)食困難，研究報(bào)道75%的嚴(yán)重腦梗死吞咽困難患者3個(gè)月后不能經(jīng)口進(jìn)食[8]，大約10%的患者6個(gè)月后不能經(jīng)口進(jìn)食[9]，進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良。腦梗死后吞咽困難患者死亡率為29%～37%，其中，肺部感染引起的腦梗死患者死亡率約為10%，吸入性肺炎是引起患者死亡的主要原因，占所有老年肺炎死亡病例的1/3[10]。

2 腦梗死患者吞咽困難的發(fā)病機(jī)制

2.1 吞咽中樞受損 吞咽皮質(zhì)吞咽中樞作為一個(gè)功能整體，在吞咽過程中有啟動(dòng)吞咽并控制口腔期及咽喉期吞咽作用，同時(shí)發(fā)揮整合作用[11]，特別是中央回皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)、扣帶前回和島葉前部等部位,島葉、運(yùn)動(dòng)區(qū)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)控制口自主運(yùn)動(dòng)及口面吞咽肌群活動(dòng)，額下回后部控制舌及口面運(yùn)動(dòng)[12]。

皮質(zhì)下吞咽中樞更為復(fù)雜，幕上或延髓水平以上的梗死與頰面部失用有關(guān)，進(jìn)而引起吞咽困難[13]。雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺血梗死，延髓以及腦橋運(yùn)動(dòng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配發(fā)生中樞性癱瘓，引起吞咽困難[14]。在幕下梗死研究中發(fā)現(xiàn)，延髓梗死后導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，可造成與吞咽有關(guān)的肌肉明顯萎縮。腦干梗死引起吞咽的咽期吞咽功能不全，包括咽部閉合不全和環(huán)咽肌肉松弛不能[15]。

在腦責(zé)任血管閉塞部位研究中發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)血管閉塞與口咽期吞咽功能障礙有關(guān)，后循環(huán)血管閉塞和腦白質(zhì)病變與咽期吞咽功能障礙有關(guān)[16]，后循環(huán)血管閉塞浸潤和吞咽困難發(fā)生率更高。頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞(大腦半球+基底節(jié)區(qū)/內(nèi)囊)致吞咽障礙的發(fā)生率較單獨(dú)皮層支(大腦半球一皮質(zhì))或深穿支(基底節(jié)/內(nèi)囊)病變顯著增高，后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))中，腦干梗死致吞咽障礙的發(fā)生率高于丘腦和小腦[4]。

2.2 皮質(zhì)下行纖維梗死 放射冠部位的梗死使到達(dá)延髓吞咽中樞的遞質(zhì)含量降低或者不同時(shí)釋放，發(fā)生吞咽困難[17]。皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域前部梗死使皮質(zhì)吞咽區(qū)域和對(duì)側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下投射的聯(lián)系中斷，干擾了雙側(cè)吞咽皮質(zhì)之間的聯(lián)系和皮質(zhì)向下的投射，導(dǎo)致吞咽困難。

2.3 腦神經(jīng)的損傷 三叉神經(jīng)脊束及核受損時(shí)，口腔、牙齦、舌、軟腭的黏膜感覺減退，導(dǎo)致主動(dòng)觸發(fā)吞咽困難從而增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[18]。迷走神經(jīng)受損會(huì)給吞咽功能產(chǎn)生破壞性影響，迷走神經(jīng)背核起到軟腭上提、聲帶閉合和會(huì)厭反折動(dòng)作的作用，同時(shí)控制多數(shù)的軟腭肌、咽肌及環(huán)咽肌[19]。

2.4 神經(jīng)物質(zhì) P物質(zhì)是神經(jīng)肽的速激肽家族的成員，其廣泛分布整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與炎癥過程[20]。P物質(zhì)可增高氣道的敏感性，使患者咳嗽次數(shù)增多，在吞咽和咳嗽反射中發(fā)揮主要作用[21]。多巴胺也可調(diào)節(jié)吞咽反射，體內(nèi)多巴胺的降低可增加發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，基底神經(jīng)節(jié)梗阻導(dǎo)致多巴胺代謝受損，最終導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺支內(nèi)P物質(zhì)的減少[22]，從而引起吞咽困難。

3 腦梗死患者吞咽困難的吞咽功能評(píng)價(jià)

3.1 物理實(shí)驗(yàn)方法 物理實(shí)驗(yàn)方法主要有重復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)(Repeated Saliva Swallowing Test, RSST)、改良飲水實(shí)驗(yàn)(Modified Water Swallowing Test, MWST)、Gugging吞咽功能評(píng)估表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)量表等。

Osawa等[23]研究發(fā)現(xiàn)RSST檢出吞咽困難患者的陽性率為56%，實(shí)驗(yàn)陽性與大腦左側(cè)楔前葉局部血流減少有關(guān)，MWST檢出陽性率為54%，實(shí)驗(yàn)陽性與大腦左側(cè)島回局部血流減少有關(guān)。應(yīng)用GUSS量表評(píng)估吞咽功能的研究不斷增多，該量表全面評(píng)價(jià)了各種性狀的食物，包括半固體、液體和固體食物的吞咽情況，并根據(jù)吞咽障礙程度推薦了詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，對(duì)吞咽障礙患者入院后的護(hù)理有較大指導(dǎo)意義，其評(píng)價(jià)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為100%，特異性為69%。

3.2 影像學(xué)檢驗(yàn)方法 電視X線透視吞咽功能檢(Videofluoscopic Swallowing Study, VFSS)不僅可以對(duì)吞咽過程進(jìn)行形態(tài)分析，同時(shí)也可以進(jìn)行吞咽過程的生理性評(píng)估，反復(fù)查看其吞咽過程，被認(rèn)為是檢出和評(píng)估吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)[24]，其檢出誤吸風(fēng)險(xiǎn)的陽性率為70%[23]。纖維內(nèi)鏡檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing, FEES)通過內(nèi)鏡可評(píng)價(jià)咽期的吞咽困難、選擇始初攝食狀況及食團(tuán)稠度、誤咽危險(xiǎn)性、恢復(fù)經(jīng)口攝食的時(shí)機(jī)，其誤吸風(fēng)險(xiǎn)的陽性率為76%，陰性預(yù)測(cè)率為100%[25]。運(yùn)用單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影檢測(cè)腦梗死患者發(fā)現(xiàn)吞咽困難患者布勞德曼皮質(zhì)4區(qū)和24區(qū)局部腦血流量(Regional Cerebral Blood Flow, rCBF)降低，當(dāng)rCBF低于臨界值時(shí)，這兩個(gè)皮質(zhì)區(qū)識(shí)別吞咽困難的敏感性分別為80%和60%[26]。

4 腦梗死患者吞咽困難的治療

4.1 直接吞咽訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)可采用坐位或至少45°半坐位，頭稍前屈,有利于食物向咽部運(yùn)送。進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，一般先以少量開始(3.0～4.0ml)，然后酌情增加[10]。將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹一側(cè)，改變食物通過的渠道，使食物繞過喉前側(cè)，經(jīng)咽肌正常一側(cè)通過食管上擴(kuò)約肌進(jìn)入食管[19]。

4.2 間接吞咽訓(xùn)練 吞咽功能的訓(xùn)練包括舌肌訓(xùn)練、喉上提肌訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練等。酸刺激吞咽反射區(qū)訓(xùn)練以及科學(xué)的進(jìn)食訓(xùn)練等，有效地提高了相應(yīng)區(qū)域的敏感度，改善了吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，有助于感覺的恢復(fù)；同時(shí)酸還能增進(jìn)食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的吞咽功能[27]。冷刺激前咽弓可使吞咽反射的區(qū)域變得敏感，從而增強(qiáng)吞咽反射，而餐前20min咽部冰刺激比餐后2h冰刺激更能改善腦卒中患者吞咽功能[28]。與傳統(tǒng)吞咽治療相比，經(jīng)過2個(gè)月的床旁鍛煉計(jì)劃，新VFSS量表表明床旁鍛煉計(jì)劃的口腔期吞咽困難改善顯著[29]。

4.3 新近治療方法 電刺激治療主要是過刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來激活肌肉，強(qiáng)化無力肌肉，使吞咽肌肉力量、耐力及其協(xié)調(diào)性得到改善進(jìn)而使吞咽功能恢復(fù)，達(dá)到治療的效果。經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽功能鍛煉治療咽部吞咽困療效難優(yōu)于單純傳統(tǒng)吞咽功能鍛煉及單純經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激[30]，雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)聯(lián)合密集吞咽康復(fù)可以改善腦梗死吞咽困難患者喉抬高延遲時(shí)間[31]。

研究顯示針刺配合電刺激治療急性腦卒中后吞咽困難效果較好，有利于鼻飼管的及早拔出，療效優(yōu)于單純電刺激治療[32]。耳穴磁貼治療卒中后慢性期吞咽障礙有明確的療效，療效優(yōu)于針刺治療[33]。肌電生物反饋是通過測(cè)量、放大 肌肉收縮與松弛時(shí)的機(jī)電信號(hào)。反復(fù)肌電生物反饋訓(xùn)練課興奮患者的咽喉部肌肉，防止廢用性萎縮，有助于大腦功能的重組或再塑，從而建立吞咽反射弧，促使吞咽功能改善[34]。

4.4 藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)可抑制P物質(zhì)在氣道的代謝，提高其氣道內(nèi)濃度，高血壓患者服用ACEI后痰液中P物質(zhì)含量明顯升高。在預(yù)防老年人吸入性肺炎時(shí)可改善咳嗽及吞咽反射。研究表明尼麥角林作為半合成的麥角堿衍生物，具有促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換而增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)的作用[35]。咽功能訓(xùn)練聯(lián)合尼麥角林能夠顯著改善腦卒中患者吞咽困難，其機(jī)制可能與上調(diào)患者P物質(zhì)水平有關(guān)[36]。

5 小結(jié)

近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦梗死后的致殘率明顯下降，肢體功能明顯改善,腦梗死后吞咽困難的治療方法不斷增多，但吞咽困難及其并發(fā)癥在臨床上并未引起醫(yī)護(hù)工作者的足夠重視。在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)有效地評(píng)估腦梗死患者的吞咽功能，根據(jù)大腦不同的損傷部位采用針對(duì)性的治療方法。對(duì)吞咽障礙的患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

[1] 霍陽, 高智玉, 高旭光. 急性腦卒中患者預(yù)后的影響因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, (03): 240-242.

[2] Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter[J]? Age Ageing, 2007, 36(1): 90-94.

[3] Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients[J]. Postgrad Med J, 2006, 82(968): 383-391.

[4] 李巍, 孟然, 張國平, 等. 急性腦卒中患者腦損傷部位與吞咽障礙的關(guān)系[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(11): 1179-1182.

[5] Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke[J]. Neurology, 1988, 38(2): 317-319.

[6] Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76(4): 310-316.

[7] Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke, 2005, 36(12): 2756-2763.

[8] Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Acquisition of oral intake in severely dysphagic patients with acute stroke: a single-center, observational study involving a database of 4972 consecutive stroke patients[J]. J Neurol Sci, 2012, 323(1-2): 56-60.

[9] Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Oral intake 6 months after acute ischemic stroke[J]. Intern Med, 2012, 51(1): 45-50.

[10] 楊云梅. 老年吸入性肺炎的診斷與處理[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2010, 3(3): 150-158.

[11] Ertekin C. Voluntary versus spontaneous swallowing in man[J]. Dysphagia, 2011, 26(2): 183-192.

[12] Galovic M, Leisi N, Muller M, et al. Lesion location predicts transient and extended risk of aspiration after supratentorial ischemic stroke[J]. Stroke, 2013, 44(10): 2760-2767.

[13] Steinhagen V, Grossmann A, Benecke R, et al. Swallowing disturbance pattern relates to brain lesion location in acute stroke patients[J]. Stroke, 2009, 40(5): 1903-1906.

[14] Titsworth WL, Abram J, Fullerton A, et al. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke[J]. Stroke, 2013, 44(11): 3154-3160.

[15] Han DS, Chang YC, Lu CH, et al. Comparison of disordered swallowing patterns in patients with recurrent cortical/subcortical stroke and first-time brainstem stroke[J]. J Rehabil Med, 2005, 37(3): 189-191.

[16] Kim SY, Kim TU, Hyun JK, et al. Differences in videofluoroscopic swallowing study (VFSS) findings according to the vascular territory involved in stroke[J]. Dysphagia, 2014, 29(4): 444-449.

[17] Warabi T, Ito T, Kato M, et al. Effects of stroke-induced damage to swallow-related areas in the brain on swallowing mechanics of elderly patients[J]. Geriatr Gerontol Int, 2008, 8(4): 234-242.

[18] Hamdy S, Rothwell JC, Brooks DJ, et al. Identification of the cerebral loci processing human swallowing with H2(15)O PET activation[J]. J Neurophysiol, 1999, 81(4): 1917-1926.

[19] 俞寧, 安中平. 卒中后吞咽困難的機(jī)制、評(píng)估與治療[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2007, (21): 1646-1648.

[20] Lorente L, Martin MM, Almeida T, et al. Serum substance P levels are associated with severity and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J]. Crit Care, 2015, 19: 192.

[21] Otsuka K, Niimi A, Matsumoto H, et al. Plasma substance P levels in patients with persistent cough[J]. Respiration, 2011, 82(5): 431-438.

[22] Yamaya M, Yanai M, Ohrui T, et al. Interventions to prevent pneumonia among older adults[J]. J Am Geriatr Soc, 2001, 49(1): 85-90.

[23] Osawa A, Maeshima S, Matsuda H, et al. Functional lesions in dysphagia due to acute stroke: discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration on videofluorography[J]. Neuroradiology, 2013, 55(4): 413-421.

[24] Costa MM. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J]. Arq Gastroenterol, 2010, 47(4): 327-328.

[25] John JS, Berger L. Using the gugging swallowing screen (GUSS) for dysphagia screening in acute stroke patients[J]. J Contin Educ Nurs, 2015, 46(3): 103-104.

[26] Momosaki R, Abo M, Kakuda W, et al. Which cortical area is related to the development of dysphagia after stroke? A single photon emission computed tomography study using novel analytic methods[J]. Eur Neurol, 2012, 67(2): 74-80.

[27] 魏冬俠, 孫潔. 酸刺激法改善腦卒中患者吞咽障礙效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(1): 77-78.

[28] 肖琴, 史清秀, 王碧清. 不同時(shí)間咽部冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的影響[J]. 護(hù)理研究, 2010, 24(29): 2677-2678.

[29] Kang JH, Park RY, Lee SJ, et al. The effect of bedside exercise program on stroke patients with Dysphagia[J]. Ann Rehabil Med, 2012, 36(4): 512-520.

[30] Li L, Li Y, Huang R, et al. The value of adding transcutaneous neuromuscular electrical stimulation (VitalStim) to traditional therapy for post-stroke dysphagia: a randomized controlled trial[J]. Eur J Phys Rehabil Med, 2015, 51(1): 71-78.

[31] Momosaki R, Abo M, Kakuda W. Bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intensive swallowing rehabilitation for chronic stroke Dysphagia: a case series study[J]. Case Rep Neurol, 2014, 6(1): 60-67.

[32] Chang L, He PL, Zhou ZZ, et al. Efficacy observation of dysphagia after acute stroke treated with acupuncture and functional electric stimulation[J]. Zhongguo Zhen Jiu, 2014, 34(8): 737-740.

[33] Jin HP, Wu QY, Zhang W, et al. Post-stroke dysphagia in chronic stage treated with magnetic-ball sticking therapy at the auricular points: a randomized controlled trial[J]. Zhongguo Zhen Jiu, 2014, 34(1): 9-14.

[34] 姚云海, 顧旭東, 李亮, 等. 生物反饋療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察[Z]. 中國浙江吉安: 20112.

[35] Nishiyama Y, Abe A, Ueda M, et al. Nicergoline increases serum substance P levels in patients with an ischaemic stroke[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 29(2): 194-198.

[36] 張敏, 王爽, 鄧蓉, 等. 功能訓(xùn)練聯(lián)合尼麥角林治療腦卒中無癥狀吞咽困難的療效及機(jī)制研究[J]. 中國康復(fù), 2012, 27(6): 423-425.