郎紅娟，杜艷玲

若神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic Bladder,NB)處理不當可造成膀胱輸尿管反流、泌尿系統(tǒng)感染甚至腎功能衰竭[1]，影響患者的生活質量[2]，而有效的膀胱管理措施可減少上述癥狀，提高患者的生活質量[3]。神經(jīng)源性膀胱的治療包括藥物療法、手術療法、電刺激療法、磁刺激療法以及康復訓練療法等[4]。近年來電刺激療法得到了較為廣泛的應用。電刺激療法是利用特定參數(shù)的電流，刺激組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，通過對效應器的直接作用，或對神經(jīng)通路活動的影響，改善儲尿或排尿功能[5]。本文對國內(nèi)外有關電刺激治療神經(jīng)源性膀胱的文獻進行綜述。

1 電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱

1.1 骶神經(jīng)電刺激 Knüpferet等[6]利用骶神經(jīng)電刺激治療下尿路功能障礙。將電極植入患者S3和S4骶后孔處，進行3～6周的電刺激。刺激結束后，測量3天的排尿日記、尿常規(guī)、尿流動力學分析、女性性功能指數(shù)、男性勃起功能指數(shù)等，結果顯示實驗組均優(yōu)于對照組。秦江等[7]指出骶神經(jīng)電刺激對于神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能的重建具有促進作用。利用簡易骶后孔定位法標記S1、S2、S3、S4，放置電極，最深不超過30mm，以患者出現(xiàn)腹脹感或雙下肢酸脹感為宜。頻率為20～100Hz，開始5次持續(xù)治療1～5ms，后改為間斷刺激治療，每次20min，每周≤5次，療程4周。骶神經(jīng)電刺激對于小兒難治性下尿路功能障礙及大便失禁或便秘也有較好的療效，但不同癥狀和病因的患者在刺激強度、治療策略、電極的放置位置等方面均存在差異[8]。骶神經(jīng)電刺激主要用于以尿潴留及剩余尿為主要癥狀的神經(jīng)源性膀胱患者或有頑固性逼尿肌收縮無力、嚴重的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，以藥物治療效果不理想者，具有花費少、安全性高等特點，是目前電刺激治療領域研究最多，最具應用前景的方法。

1.2 陰部神經(jīng)電刺激 陰部神經(jīng)由起自S2～S4神經(jīng)根的軀體纖維組成，是支配盆底肌、尿道外括約肌、肛門括約肌和盆腔器官的主要神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)刺激陰部神經(jīng)可促進膀胱功能的恢復：頻率為3Hz時可抑制膀胱充盈期的逼尿肌收縮，增加膀胱容量；頻率為20Hz時可誘發(fā)逼尿肌收縮，提高排尿效率[9-10]。與3～10Hz的電刺激可抑制陰部神經(jīng)-膀胱反射，20～30Hz的電刺激可興奮陰部神經(jīng)-膀胱反射的研究結果相一致[11]。陰部神經(jīng)電刺激對神經(jīng)源性膀胱雖然有一定的作用，但因臨床研究較少，對于調(diào)節(jié)機制的神經(jīng)生理學基礎及干預強度的選擇尚不明確，仍需開展更多高質量的研究觀察其有效性[12]。

1.3 盆底肌電刺激 盆底肌電刺激時電極的放置位置為肛門或陰道(已婚女性)。盆底肌電刺激對于神經(jīng)源性膀胱具有較好的療效。治療參數(shù)：脈寬200μs，通電/斷電比：4s/6s，波升/波降：1s/1s，波頻：20Hz，4min；3Hz，10min；10Hz，20min。治療時間為34min/次，2次/d，6d/周，連續(xù)8周[13]。盆底肌電刺激還可以有效的治療膀胱過度活動癥。治療參數(shù)：頻率10～100Hz，方波，脈寬200～400Ls，輸出電流20～60mA，間歇時間為5～8s，強度以患者有刺激感并能耐受為宜，每次30min，療程1個月[14]。盆底肌電刺激主要用于骶段以上脊髓損傷所致的膀胱功能障礙，是一種非侵入性的治療方法，可通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)等加強尿道周圍的肌肉收縮，抑制逼尿肌收縮，主要用于貯尿期尿失禁或尿頻的患者,副作用為反復操作引發(fā)的陰道感染或激惹。

1.4 膀胱內(nèi)電刺激 膀胱內(nèi)電刺激可明顯改善患者的臨床癥狀。將電極置于膀胱內(nèi)，以三角波為主，脈寬0.01～30ms，輸出頻率1～1000Hz，每收縮5s，間歇25s，10個收縮后，休息10min，30～60min/次，2次/d，神經(jīng)功能評分為C、D級者療程為6～12周，A、B級者為6～12個月[15]。綜合膀胱電刺激同樣可以改善患者的膀胱功能：①膀胱內(nèi)電刺激：患者取仰臥位，膀胱腔內(nèi)灌注約膀胱容量一半的生理鹽水，將電極插入膀胱內(nèi)，給予頻率15Hz的方波電脈沖，強度≤20mA，60min/次，1次/d，5d/周，療程1個月；②經(jīng)皮膀胱電刺激：將4個電極分別置于臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣、骶尾關節(jié)上2～3cm處、膀胱近頂部的兩側壁。頻率55Hz，強度≤50mA，30min/次，1次/d，5d/周，療程1個月[16]。膀胱內(nèi)電刺激在于建立有效的逼尿肌收縮，提高膀胱的容量及順應性；而經(jīng)皮膀胱電刺激是通過改善膀胱的血液循環(huán)而促進膀胱功能的恢復[17]。膀胱內(nèi)電刺激會有輕微的尿急感、膀胱區(qū)燒灼感等，之后會對尿液的刺激出現(xiàn)反應，有助于患者對排尿的自我調(diào)節(jié)。但由于該技術需要的治療時間長，對個人和材料要求比較高，且尚未有標準的治療方案，所以，迄今并未被廣泛應用，關于它的作用機制還有待進一步研究。

1.5 生物反饋治療聯(lián)合電刺激療法 Tugtepe等[18]將生物反饋療法應用于兒童難治性尿路功能障礙中，結果顯示兒童尿路感染發(fā)生率、急迫性尿失禁發(fā)生率等均有顯著降低。蔣瑋等[19]發(fā)現(xiàn)盆底肌生物反饋電刺激能夠改善神經(jīng)源性膀胱的功能：不完全性損傷患者采用低頻(10Hz)刺激，完全性損傷患者采用高頻(50Hz)和低頻交替刺激模式。脈寬400ms，單項波，上升、下降時間各0.5s，訓練時長每組600s，每次做兩組。治療時，根據(jù)生物反饋儀上的盆底肌電值和圖形變化指導患者進行正確的盆底肌訓練，每日1次，2周為一個療程，共4個療程。石秀秀等[20]指出膀胱水擴張結合視覺反饋排尿訓練對患者排尿功能的重建具有重要意義。膀胱水擴張是將0.02%的呋喃西林溶液以40滴/分的速度注入膀胱，使膀胱內(nèi)壓達到40cm H2O，暫停5min后反復操作，每次60min，1次/d，直至膀胱容量達到300ml以上停止此操作，開始視覺反饋排尿訓練。生物反饋聯(lián)合電刺激療法具有協(xié)同作用。電刺激是通過電流刺激使肌肉產(chǎn)生活動，而生物反饋則是借助儀器監(jiān)測人體覺察不到的生理活動，并將其轉化為聽覺或視覺信號反饋給醫(yī)務人員，對患者進行個性化的訓練[18]。

1.6 多種電刺激療法的綜合運用 體表骶神經(jīng)結合脛神經(jīng)電刺激可有效改善患者膀胱功能。骶神經(jīng)電刺激：負極對稱性安放在正對S2骶后孔處，正極安放在正對S4骶后孔處；脛神經(jīng)電刺激：正極對稱性安放在內(nèi)踝后，負極安放在相對應的足底掌面。采用負極矩形脈沖，間歇期為0.3ms；頻率20Hz，振幅0～80V，循環(huán)刺激10s，間歇5s，30min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)4周[21]。謝靜茹等[22]發(fā)現(xiàn)體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法能有效地促進膀胱功能的恢復。戴文晉等[23]研究表明在常規(guī)膀胱功能訓練的基礎上配合針灸聯(lián)合低頻電刺激治療，可增加膀胱容量，減少殘余尿量。治療參數(shù)：輸出波形為矩形波，頻率0.5～5Hz，允差±20%，脈沖寬度：完全失神經(jīng)為10ms，允差±20%，部分失神經(jīng)為連續(xù)5個寬度為1ms的矩形波，允差±20%，20min/次，1次/d，療程10次。綜合電刺激療法以及電刺激聯(lián)合其他治療方式的治療方法越來越多的受到廣大醫(yī)務人員的重視，且治療效果較為明顯，值得臨床推廣使用。

2 電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的護理措施

2.1 治療前宣教 研究顯示影響神經(jīng)源性膀胱患者自我管理行為的因素有：治療方法、患者的生理及心理特點、醫(yī)生的指導以及患者的社會屬性[24]。此外，神經(jīng)源性膀胱患者及家屬均存在緊張、焦慮的情緒[25]。因此，開始治療前應針對患者的特殊情況對其進行個體化的心理疏導。還可以利用健康教育路徑對患者進行有效管理，提高患者的自護依從性[26]。

2.2 治療中嚴密觀察患者反應 個體對刺激的反應有所差異，治療的過程中應注意患者對刺激的反應，如皺眉頭、刺激部位肌肉的強烈收縮等，根據(jù)患者的反應及時調(diào)整治療參數(shù)。利用膀胱護理評估表對患者進行階段評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的措施。膀胱護理評估表主要包括患者每日飲水量，飲水時間，排尿量，殘余尿量等[27]。

2.3 治療間歇期的護理措施 治療間歇期可增加輔助性的治療措施以促進患者的康復：①間歇/留置導尿術：注意導尿時機、方法及頻率等；②膀胱再訓練：行為技巧的訓練，如排尿習慣訓練；反射性排尿訓練，如輕叩恥骨上區(qū)或大腿內(nèi)側以誘發(fā)膀胱反射性收縮；代償性排尿訓練，如Grede按壓法；肛門牽張訓練及盆底肌訓練等[28]。由于電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的過程比較漫長，治療間歇期應不斷的對患者進行心理護理，告訴患者客觀存在的膀胱功能好轉的指標，使其有信心堅持治療，積極配合。同時觀察患者有無發(fā)熱，刺激部位的紅腫熱痛、泌尿系統(tǒng)的感染等癥狀，及時給予對癥處理。

2.4 對出院患者實施延續(xù)性護理服務 延續(xù)性護理服務指為滿足出院患者實際需要而提供的一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的醫(yī)療保健服務[29]。神經(jīng)源性膀胱患者不可能在住院期間完全康復，所以出院后的護理也非常重要。調(diào)查顯示患者對間歇導尿的相關知識非常欠缺，對間歇導尿相關知識的需求較為強烈，其中對飲食指導、并發(fā)癥的觀察及預防等的需求最為強烈。健康教育形式也是多樣化的，包括專家講座、短信發(fā)送健康資訊、門診咨詢、專業(yè)網(wǎng)站、病友會，QQ群討論、光盤資料、專題微博、電話隨訪、健康小冊子等[30]。

3 小結

近年來國內(nèi)外對電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的研究取得了較大的進展。國外的研究主要集中于對電刺激療法相關理論基礎的研究，實證性研究較少，國內(nèi)雖然實證性的研究相對較多，但仍存在以下問題：①缺少大樣本、臨床隨機對照的多中心的實證性研究；②對于單一方式的電刺激研究較多，而對于綜合電刺激或者電刺激療法聯(lián)合其他治療方法的研究較少；③缺乏對不同類型神經(jīng)源性膀胱電刺激療法的對比研究；④對電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱患者的護理措施缺乏創(chuàng)新性；⑤缺乏對患者膀胱自我管理行為的監(jiān)測機制。

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