齊方洲柴可夫

柴可夫治療老年萎縮性胃炎經(jīng)驗

齊方洲1，2柴可夫2

老年萎縮性胃炎；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；柴可夫

柴可夫為浙江中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，博士生導師。長期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學、科研等工作，擅長診治胃腸疾病、肝膽病、糖尿病等內(nèi)科疾病?，F(xiàn)將柴可夫教授治療老年萎縮性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨病為先，參考微觀辨證

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎[1]，以胃部痞脹疼痛為主要特點，是老年人多發(fā)病和常見病。柴老師認為，明確疾病診斷才能把握該病的發(fā)生發(fā)展變化，從而做到有的放矢。如慢性萎縮性胃炎與慢性淺表性胃炎的治療、預(yù)后和重要性都不同，目前必須通過胃鏡和組織學檢查才能加以區(qū)分[2]。通過胃鏡和組織學檢查了解疾病的性質(zhì)、程度、腸化生等情況，一定程度上彌補了中醫(yī)望診及宏觀辨證的不足，亦能為中醫(yī)辨證提供參考。如胃黏膜變薄或萎縮、蒼白?？商崾練庋蛔悖附j(luò)失養(yǎng)；胃黏膜充血、糜爛提示血熱灼絡(luò)；胃壁蠕動弱提示脾胃虛弱、中氣不足；黏膜層纖維化、呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀等類似中醫(yī)“癥結(jié)”，正如王清任“結(jié)塊者必有形之血也”之謂，提示瘀血痹阻胃絡(luò)。

2 謹察病機，確定治法

柴老師認為，老年萎縮性胃炎本虛標實，其基本病機是脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰瘀痹阻胃絡(luò)。老年患者精氣日虧，臟腑機能衰退，且以脾腎兩臟為主。脾屬土、腎為水，脾腎虧虛，則土不能養(yǎng)木，水不能生木，致肝失所養(yǎng)，氣郁不舒。脾虛則納運失常，氣血生化乏源，久之胃絡(luò)失養(yǎng)。肝郁脾虛則水液代謝功能失權(quán)、血液運行不暢，漸生痰瘀之邪，痰瘀互結(jié)阻絡(luò)則發(fā)胃痛、胃脹之癥。誠如葉天士所言：“胃痛久而屢發(fā)必有凝痰聚瘀?！奔膊〕跗谔刀囵錾?，久則痰瘀均多，而脾腎虧虛貫穿于整個病程。臨證之際，醫(yī)者須根據(jù)病程長短、緩急輕重、標本虛實等，謹察“虛”與“瘀”/“痰”的多少，從而確定“補”與“通”的用量，或通補兼施，或先通而后補，或以通為補。

柴老師根據(jù)該病的基本病機，確立了疏肝健脾、益腎通絡(luò)的治療大法?；痉浇M成：柴胡10g，白芍、枳殼各15g，太子參30g，白術(shù)、茯苓、山藥各15g，白及6g，浙貝母10g，女貞子、墨旱蓮、陳香櫞、佛手各15g，綠萼梅6g，炒雞內(nèi)金15g，炒二芽各30g，生甘草6g，水煎服。全方以四逆散、四君子湯合二至丸為基礎(chǔ)，稍佐化痰通絡(luò)之藥，臨床療效確切。胃痛甚者，加元胡15g，九香蟲3g或刺猬皮9g，白及用量可至10g；惡心、嘔吐者，加法半夏10g，代代花6g，姜竹茹9g；噯腐吞酸者，加黃連5g，吳茱萸2g，海螵蛸30g；便秘者，加生地黃20g，當歸、肉蓯蓉各10g；食欲不振者，加生山楂12g，焦六曲20g；痰濕中阻者，加法半夏10～15g，茯苓15～30g，蒼術(shù)15～30g；伴失眠者，加炒酸棗仁15g，夜交藤、北秫米各30g；伴腸化者，加白花蛇舌草15～30g，藤梨根30g，有異型增生者再加軟堅散結(jié)之品，如皂角刺、莪術(shù)各15g，山慈菇9g；幽門螺旋桿菌陽性者，加蒲公英30g，蒲黃9g，黃連6g，丹參15g；伴膽汁反流者，加郁金15g，廣金錢草30g，川楝子15g。柴老師謹遵葉天士“治肝可以安胃”之旨，十分注重調(diào)肝氣，治胃病喜用四逆散。柴老師還強調(diào)老年患者化瘀通絡(luò)之藥最重平和，可選用當歸、丹參、赤芍、莪術(shù)、穿山甲、地鱉蟲、三七等1～2味；理氣藥常選用佛手、制香附、陳皮、枳殼、陳香櫞、檀香等作用和緩輕柔之品，以免耗氣傷陰；養(yǎng)胃陰之藥，不可過于滋膩礙胃，可選用川石斛、玉竹、麥冬、北沙參等；老年體弱，慎用黃精、代赭石、大黃、蘆薈、三棱、全蝎、水蛭等礙胃、峻下、破血之藥。患者復(fù)診時，宜對性味相近、功能相似的中藥予以調(diào)換，如可取陳皮代陳香櫞，半枝蓮代藤梨根等，以增強機體對藥物的敏感性，避免長期使用某藥而導致該藥的療效降低。

3 湯散結(jié)合，鞏固療效

老年患者因年事已高，久服湯藥多有不便，病情緩解大半即可予以丸散調(diào)服。丸散之劑，可節(jié)約藥材，且便于久服，對老年患者鞏固療效尤為適宜。柴老師自制散劑，取生曬參3份，白及3份，炒雞內(nèi)金2份，炮穿山甲1～2份，三七2份，便秘者酌加生大黃。共研細粉吞服，于兩餐之間以溫開水或蜜水調(diào)服，亦可制丸或膠囊。方中生曬參大補元氣，白及收斂生肌，保護胃黏膜，炒雞內(nèi)金消食消癥，炮穿山甲通絡(luò)，三七活血養(yǎng)血。全方消補同施、配伍精當，共奏補氣護胃、活血通絡(luò)之功，臨床療效確切。

4 藥后調(diào)護，尤須重視

柴老師十分認同“胃病三分靠治，七分靠養(yǎng)”，中藥治療固然重要，然藥后的調(diào)護環(huán)節(jié)亦不可忽視。主要包括疏導療法、食療、藥膳、茶療、吸入療法等多方面，對于病情的恢復(fù)能起到重要作用。《靈樞·師傳篇》曰：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦?！辈窭蠋煼浅Ｖ匾晫颊叩男睦硎鑼?，告知患者病情的緩急輕重、治療方案及預(yù)后調(diào)養(yǎng)，強調(diào)定期復(fù)查胃鏡、組織學檢查、腫瘤指標的重要性。有學者[3]認為，適當心理干預(yù)有利于老年慢性萎縮性胃炎患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。飲食方面做到合理搭配，保證全面營養(yǎng)，少食酸、辣、生、冷、霉、油、膩、滑，忌食含石膏的食物如豆制品，伴胃潰瘍者禁飲牛奶。針對老年患者的體質(zhì)，常以山藥、芡實、蓮子肉、龍眼、玉竹、扁豆、蜂蜜、豆?jié){、牛奶、紅棗、猴頭菇、香茶菜等煮粥；補充人體所必需的維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。藥膳方面，以四君子湯加山藥、烏藥適量與糯米混勻，填入土豬肚后用線縫緊，蒸熟去藥渣，將豬肚切片食用，有以臟養(yǎng)臟、健脾益胃之功效。另外，患者可用佛手、香櫞、綠萼梅、玫瑰花、菱角等煮湯代茶飲，有一定的疏肝和胃、抗腫瘤作用。有條件者，可于臥室燃熏上等檀香以助行氣解郁和胃。

5 驗案舉例

患者，男，68歲。2013年8月19日初診。患者面色萎黃，神疲，語聲低微。訴患慢性胃炎20余年，時有胃脘刺痛不適，反酸，納差，大便不成形，夜寐欠佳。舌黯紅，舌質(zhì)老，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，苔薄黃不均，左脈弱，右脈細弦。電子胃鏡示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴糜爛，幽門螺旋桿菌檢測（-）。病理報告示：慢性淺表性胃炎伴中度腸化。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬肝郁脾虛挾瘀。治法：疏肝健脾，清熱活血，通絡(luò)止痛。擬方：柴胡、法半夏各10g，太子參、炒枳殼、生白芍、醋延胡索、炒白術(shù)、莪術(shù)、茯苓、北沙參、制香附、蒲公英各15g，北秫米、海螵蛸、夜交藤、炒麥芽各30g，砂仁（后下）、綠萼梅、生甘草各6g，白及9g，九香蟲3g。上方共7劑，1天1劑，水煎兩次分服。二診：患者胃痛減緩，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠仍差，易蒲公英為蛇舌草15g，去北秫米，加合歡花、炒酸棗仁各15g，繼服7劑。三診：患者訴胃痛基本緩解，偶有發(fā)作，大便成形，睡眠可，去九香蟲、醋延胡索，加活血之三七6g，補腎之山萸肉6g，女貞子15g。連服數(shù)月后，以散劑（生曬參3份，白及3份，炒雞內(nèi)金2份，炮穿山甲1份，三七2份）藤梨根50g煮水沖服，并注意藥后調(diào)護。半年后復(fù)查，胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理未見腸化。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：383.

［2］孟云霞，余愛玲，陳力，等.老年萎縮性胃炎胃泌素、T淋巴細胞及幽門螺桿菌結(jié)果分析［J］.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2009，29（5）：732-735.

［3］潘先玲，馬靜，馬厚芝.心理干預(yù)對老年慢性萎縮性胃炎療效的影響［J］.華西醫(yī)學，2014，29（4）：751-753.

（收稿：2016-06-21修回：2016-06-24）

國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)項目（人才社：2013239）浙江省寧波市中醫(yī)重點學科（2016-Z01）

1浙江省寧波市中醫(yī)院中醫(yī)科（寧波315010）；2浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053）

柴可夫，Tel：0571-86633123；E-mail：ckf666@163.com