吳雪瓊

·述評(píng)·

重視并進(jìn)一步探索結(jié)核病的免疫治療

吳雪瓊

結(jié)核病(TB)是全球感染性疾病的頭號(hào)“殺手”。根據(jù)WHO 2016年報(bào)告，2015年全球有1040萬例TB患者、48萬例耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者和10萬例單耐利福平的TB患者，合計(jì)180萬例患者死于TB[1]。我國是全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國家之一，也是27個(gè)TB耐藥嚴(yán)重的國家之一，TB疫情控制并不十分理想[1]。單純化療對(duì)于難治、復(fù)治TB尤其是MDR-TB、XDR-TB效果并不理想，在治療方案中免疫輔助治療是否有必要？它將發(fā)揮什么作用？筆者概要地就TB患者存在的遺傳免疫缺陷、免疫治療的作用、免疫治療制劑研發(fā)現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，并對(duì)其存在的問題和發(fā)展前景進(jìn)行分析與探討。

TB患者存在免疫缺陷

我們要充分認(rèn)識(shí)到，TB的發(fā)生、發(fā)展與TB患者的免疫功能密切相關(guān)。遺傳差異導(dǎo)致TB患者免疫缺陷或免疫功能異常，影響機(jī)體抵抗結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染的效力，因此，TB不僅是一種細(xì)菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病。

全球人口中約有1/3 的MTB感染者，只有大約10%發(fā)病，90%終生不發(fā)??；而且TB具有家族聚集傾向，這些現(xiàn)象均說明人類在抗MTB感染方面存在遺傳差異。近年來，已發(fā)現(xiàn)了一些結(jié)核感染和發(fā)病的易感基因，大多數(shù)與免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)相關(guān)，如Toll樣受體(TLR)基因(TLR8、TLR4、TLR9、TLR2等)差異導(dǎo)致機(jī)體不能很好地激活固有免疫應(yīng)答以抵抗MTB入侵[2-3]；天然抵抗相關(guān)的巨噬細(xì)胞蛋白1(nramp1)基因[4]、維生素D受體(VDR)基因[5]、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)基因差異[6]導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞功能異常，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬MTB后形成不成熟的吞噬小體，并抑制巨噬細(xì)胞活化，阻止吞噬小體與溶酶體融合，抑制吞噬溶酶體成熟，使MTB在巨噬細(xì)胞內(nèi)長期潛伏不被殺滅，隨時(shí)可能被激活而導(dǎo)致發(fā)病[7]；人類白細(xì)胞抗原(HLA)基因[8](HLA-B、HLA-DR和HLA-DQ等)的差異影響了機(jī)體免疫功能的調(diào)控；作為調(diào)理素促進(jìn)吞噬作用和增強(qiáng)補(bǔ)體作用的甘露糖結(jié)合植物凝集素(MBL)基因遺傳缺陷會(huì)導(dǎo)致MBL缺乏，而易使結(jié)核感染復(fù)發(fā)[9]；許多調(diào)節(jié)干擾素(IFN)-γ的細(xì)胞因子編碼基因[白細(xì)胞介素-12β(IL-12β)、IL-12p40、IL-18、IL-18Rα、IL-27、IFN-γR、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子1(STAT1)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、TNF-α、TNFR2、IL-l、IL-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等]的差異[10-11]，影響IFN-γ途徑在抗結(jié)核免疫中發(fā)揮作用，如阻礙IFN2γR的產(chǎn)生及其與IFN-γ的結(jié)合，可能導(dǎo)致MTB播散[12]。因此，在臨床上TB患者表現(xiàn)為Th1和Th2免疫應(yīng)答失衡。在疾病的早、中期，機(jī)體免疫功能亢進(jìn)，Th1型免疫增強(qiáng)，而后逐漸減弱；Th2型免疫逐漸增強(qiáng)，可能存在高水平的Th2型免疫應(yīng)答抑制Th1型免疫應(yīng)答的現(xiàn)象，使Th1型免疫向Th2型免疫轉(zhuǎn)移。此外，巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞對(duì)升高的IFN-γ呈現(xiàn)低應(yīng)答或無應(yīng)答。在TB患者中后期表現(xiàn)為免疫功能低下，尤其是難治、復(fù)治TB患者通常CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞亞群明顯降低，而CD8+T淋巴細(xì)胞亞群明顯升高，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下，機(jī)體產(chǎn)生各種抗病因子的功能下降，體液免疫功能增強(qiáng)，TB病情惡化，單純的抗結(jié)核化療效果不佳[13]。

先天不足后天“補(bǔ)”

目前臨床上TB治療以化療殺滅MTB為主，而對(duì)宿主的免疫缺陷、免疫失衡、免疫低下重視不夠。外因是通過內(nèi)因起作用的，宿主抗TB免疫力的強(qiáng)弱決定了疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，合理的抗結(jié)核化療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，有助于調(diào)整患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，提高TB患者的抗TB免疫，增強(qiáng)患者自身殺滅MTB的能力，從而加強(qiáng)化學(xué)藥物對(duì)結(jié)核病的治療效果，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

目前，進(jìn)行免疫治療、免疫干預(yù)主要通過下列機(jī)制發(fā)揮抗TB作用：(1)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、調(diào)動(dòng)自然殺傷細(xì)胞、激活感染的巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)吞噬小體成熟并與溶酶體融合，發(fā)揮巨噬細(xì)胞殺菌功能[14]；(2)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，激活TB患者血和肺中大量特異的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生Th1型細(xì)胞因子如IFN-γ、IL-2等，這對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞減少、IFN-γ降低的患者是非常有必要的[13-14]；(3)調(diào)動(dòng)MDR-TB患者免疫功能，防止或消除MTB對(duì)化療藥物的耐受[15]；(4)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞自噬作用，促進(jìn)MTB的清除[16]；(5)激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)、活化巨噬細(xì)胞清除胞內(nèi)持留MTB，以期縮短療程或預(yù)防復(fù)發(fā)[13-14]。

免疫治療制劑臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀

免疫治療是指通過免疫系統(tǒng)直接或間接增強(qiáng)機(jī)體的抗結(jié)核作用，并取得良好療效的治療方法，主要包括免疫調(diào)節(jié)和免疫重建2個(gè)方面。目前，免疫治療制劑在臨床上應(yīng)用輔助化療均取得良好療效，使TB患者體重增加，促進(jìn)癥狀改善、病灶吸收、空洞縮小及閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)、減少復(fù)發(fā)，提高了治愈率，尤其對(duì)復(fù)治、難治性TB及MDR-TB、XDR-TB均有較好的輔助治療作用[17]。已在臨床應(yīng)用或在開展臨床實(shí)驗(yàn)的免疫治療制劑主要有以下6類：

1. 微生物制劑：目前已商品化的主要有滅活母牛分枝桿菌制備的微卡菌苗、滅活草分枝桿菌制備的烏體林斯、卡介苗多糖核酸制備的斯奇康注射液等[17]。遺憾的是它們?cè)谂R床應(yīng)用后并未達(dá)到預(yù)期的效果，臨床療效存在爭議。究其原因主要是臨床應(yīng)用不規(guī)范，有的患者每天注射1針，大多數(shù)每周1～2次；免疫治療制劑不是化療藥物，應(yīng)用不能太頻繁，這不符合免疫規(guī)律，會(huì)誘導(dǎo)免疫耐受、治療無效，甚至可能會(huì)誘發(fā)“郭霍現(xiàn)象”，導(dǎo)致病理損傷。因此建議：每3～4周注射1次，3～5次為1個(gè)療程，療程間隔3個(gè)月。此外，也可能是滅活的細(xì)菌成分只能誘導(dǎo)短暫的Th1型細(xì)胞免疫應(yīng)答，不能誘導(dǎo)特異的CTL應(yīng)答，而不能像活疫苗那樣刺激機(jī)體產(chǎn)生持久、有效的具有免疫保護(hù)力的細(xì)胞免疫反應(yīng)。目前，有幾個(gè)新的免疫治療制劑在開展臨床實(shí)驗(yàn)，如熱滅活的非致病性NTM免疫治療制劑Mw [M.indicuspranii (MIP)]用于治療包括TB、癌癥等多種疾病，目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)[3]；由減毒MTB的細(xì)胞片段制備的治療性疫苗——MTB特異性片段疫苗(RUTI)目前也進(jìn)入了Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)[18]；由恥垢分枝桿菌經(jīng)特殊工藝加工而成的無細(xì)胞溶菌制劑恥垢分枝桿菌菌苗正在開展Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)。

2. 免疫系統(tǒng)產(chǎn)物：應(yīng)用細(xì)胞因子(如IL-2、IFN-γ、IL-12等)、小分子免疫肽(如胸腺肽或胸腺因子D、轉(zhuǎn)移因子等)、高劑量免疫球蛋白協(xié)同化療進(jìn)行非特異性免疫治療[14]，取得良好療效。但這些免疫調(diào)節(jié)劑半衰期短、費(fèi)用高，貧窮的TB患者難以承擔(dān)；部分免疫系統(tǒng)產(chǎn)物的直接應(yīng)用可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如應(yīng)用IFN-γ可能產(chǎn)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲勞、頭痛等不良反應(yīng)，大劑量IL-12治療時(shí)的不良反應(yīng)較大。

3. 中藥治療：許多中草藥(如黃芪、靈芝、大蒜、夏枯草、穿心蓮、白頭翁、貓爪草、牛蒡子等)具有明顯的非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，可提高機(jī)體免疫力而發(fā)揮抗結(jié)核作用；臨床上已聯(lián)合應(yīng)用一些中成藥制劑(如芪貝膠囊、黃芪膠囊、百令膠囊等)以“扶正固本”[19]。但中醫(yī)藥的挖掘、普及還有待加強(qiáng)。

4. 干細(xì)胞治療：間充質(zhì)干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生和修復(fù)能力，應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合治療難治性TB、MDR-TB、XDR-TB、免疫缺陷并發(fā)播散性TB的成功，開創(chuàng)了TB治療的新模式[20]，但大量干細(xì)胞輸注、給藥途徑及時(shí)機(jī)等復(fù)雜問題尚需深入研究。

5. 重組蛋白疫苗(包括佐劑)：通過基因工程技術(shù)表達(dá)的蛋白抗原純化后制成的疫苗,其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)量大、純度高、安全性好、無組織損傷，可反復(fù)應(yīng)用、增強(qiáng)注射以維持效應(yīng)T細(xì)胞記憶，但其免疫效果較差，需添加佐劑以增強(qiáng)其免疫原性[21]。MTB 72f/AS02A嵌合蛋白疫苗作為TB治療性疫苗已在國外完成了Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)。

6. 化學(xué)制劑：合成的HE2000[16α-溴-異雄酮(16 alpha-bromo-epiandrosterone，EpiBr)]可抑制炎癥細(xì)胞因子(IL-1β、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8等)產(chǎn)生，增加淋巴細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞、循環(huán)樹突狀細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和T自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量，使Th1免疫向Th2轉(zhuǎn)化，HE2000用于AIDS治療可使結(jié)核共感染的發(fā)生率減少42.2%[22]。目前正在進(jìn)行Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)。

問題及展望

免疫治療應(yīng)用于臨床已有一個(gè)多世紀(jì)，免疫調(diào)節(jié)劑的研發(fā)已形成一個(gè)較大規(guī)模的生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)，在TB輔助治療制劑的研究與應(yīng)用方面已取得了顯著進(jìn)展，但在臨床治療上并未達(dá)到顯著效果，也未實(shí)現(xiàn)“超短程化療”的目標(biāo)，仍存在諸多問題有待解決：(1)免疫治療的認(rèn)識(shí)有待提高。臨床醫(yī)生和TB患者需充分認(rèn)識(shí)到，免疫治療制劑不像化療制劑那樣能夠快速殺滅病原菌，立桿見影，但能夠增強(qiáng)宿主體質(zhì)，固本培元，是其他治療手段發(fā)揮作用的基礎(chǔ)；結(jié)核特異性免疫調(diào)節(jié)劑如果臨床應(yīng)用不規(guī)范，不僅不能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，還可能出現(xiàn)“郭霍現(xiàn)象”或免疫耐受。(2)許多臨床應(yīng)用問題有待解決。免疫制劑的用量、應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程、應(yīng)用對(duì)象的免疫狀況，以及對(duì)其免疫功能的影響等問題尚需深入研究；此外，尚需建立相應(yīng)的免疫技術(shù)、免疫指標(biāo)進(jìn)行合理檢測與評(píng)價(jià)，才能正確地進(jìn)行免疫診斷，指導(dǎo)臨床開展合適的免疫治療。(3)清除潛伏感染MTB的能力需進(jìn)一步驗(yàn)證。進(jìn)一步研究、篩選、比較免疫調(diào)節(jié)劑調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能、尤其是調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、清除潛伏MTB的能力，以期能夠代替化療藥物開展結(jié)核潛伏感染人群的預(yù)防性治療，避免化療藥物的不良反應(yīng)，降低TB發(fā)病率。(4)有效的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制尚需闡明。結(jié)核免疫反應(yīng)是一把雙刃劍，目前并不十分清楚從MTB侵入到機(jī)體后免疫應(yīng)答的各個(gè)環(huán)節(jié)如何進(jìn)行免疫調(diào)控、免疫調(diào)節(jié)和免疫干預(yù)，才能促進(jìn)其抗結(jié)核反應(yīng)而抑制其病理損傷(如抑制中性粒細(xì)胞過多地浸潤病灶)，趨利避害；要系統(tǒng)性地解析現(xiàn)有免疫調(diào)節(jié)劑的作用靶標(biāo)和調(diào)控通路，為其合理應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。(5)不同類型的免疫調(diào)節(jié)新制劑的研發(fā)還需推進(jìn)。尤其是針對(duì)機(jī)體面臨MTB侵害而存在的免疫缺陷環(huán)節(jié)，開發(fā)新型特異性免疫調(diào)節(jié)制劑[23]，彌補(bǔ)機(jī)體先天免疫缺陷的不足。

隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，免疫治療手段的逐漸增多，將能夠從分子和細(xì)胞水平上深入揭示人類TB的免疫應(yīng)答機(jī)制，解決臨床應(yīng)用的實(shí)際問題。免疫治療學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，必將對(duì)TB的防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.002

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2012ZX-10003-008)；北京市十病十藥研發(fā)項(xiàng)目(Z141100002214002)

100091北京，解放軍第三〇九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 全軍結(jié)核病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 結(jié)核病診療新技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

吳雪瓊,Email: xueqiongwu@139.com

2017-01-06)