范明 王永利 錢佳音

·短篇論著·

胸腔鏡手術(shù)后置管沖洗治療早期結(jié)核性包裹性膿胸38例分析

范明 王永利 錢佳音

對湖南省結(jié)核病防治所外科2015年1月至2015年8月收治的，經(jīng)臨床確診的38例早期結(jié)核性包裹性膿胸患者，行胸腔鏡胸膜腔廓清術(shù)后置管胸膜腔內(nèi)注藥，方法為“異煙肼0.3 g+阿米卡星0.4 g”與“生理鹽水100 ml+尿激酶25萬U”隔日交替沖洗治療。作者對此類患者的手術(shù)適應(yīng)證及本組38例患者的相關(guān)手術(shù)情況進行分析，結(jié)果顯示，38例患者全組手術(shù)過程順利，無切口感染。術(shù)后均順利拔管，復查均無再發(fā)包裹性胸腔積液，術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔形成6例。術(shù)后隨訪1～1.5年，均未復發(fā)。無胸腔內(nèi)感染，胸膜瘺等不良反應(yīng)。說明對于早期包裹性結(jié)核性膿胸患者，胸腔鏡胸膜腔廓清術(shù)聯(lián)合置管胸腔內(nèi)注藥沖洗的臨床治療效果確切。

膿胸, 結(jié)核性； 胸腔鏡檢查； 投藥, 局部； 引流術(shù)

結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者因治療不及時或治療方案不當，胸膜下的結(jié)核病灶向胸膜破潰，大量結(jié)核分枝桿菌或干酪物質(zhì)進入胸膜腔，直接發(fā)展成膿胸。胸膜增厚、壓迫肺組織可導致肺不張，同時限制了胸廓活動，造成胸廓塌陷，多需外科手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)方法是：要求患者抗結(jié)核藥物治療6個月以上待胸膜增厚、鈣化后，再進行開胸手術(shù)，剝離胸膜。手術(shù)創(chuàng)傷大，創(chuàng)面出血多，術(shù)中多需要切除部分肋骨。且因病程長，多并發(fā)胸廓畸形，術(shù)后肺復張較差，影響患者的呼吸功能及外形美觀。胸腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對患者胸廓外形及肺功能影響較小。對早期結(jié)核性包裹性膿胸患者(病程<3個月)行經(jīng)胸腔鏡胸膜腔廓清術(shù)，清除胸腔內(nèi)的纖維滲出及膿性分泌物并剝離增厚的臟、壁層胸膜。從而阻斷結(jié)核性膿胸的發(fā)展過程、緩解患者的臨床癥狀、減少胸廓畸形的發(fā)生率、最大程度地恢復或保留患者的肺功能[2]。

我院從2015年1月至2015年8月，對經(jīng)臨床確診的38例早期結(jié)核性包裹性膿胸患者行胸腔鏡胸膜腔廓清術(shù)，術(shù)后在胸腔置管注射“異煙肼0.3 g+阿米卡星0.4 g”與“生理鹽水100 ml+尿激酶25萬U”隔日交替沖洗治療。臨床效果較好，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、 研究對象

1一般情況： 38例患者均符合結(jié)核性胸膜炎胸腔積液診斷標準[3]。均經(jīng)胸腔B 超檢查或胸部X線攝影、CT 掃描發(fā)現(xiàn)胸腔積液。10例合并同側(cè)肺結(jié)核，均無肺外結(jié)核證據(jù)。15例有咳嗽、胸痛、胸悶癥狀。13例伴有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。所有患者均行胸腔穿刺胸腔積液常規(guī)檢查，ADA等生化檢查符合滲出液標準。胸腔積液細胞學檢查未見惡性細胞。結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)陽性14例，血結(jié)核抗體檢測陽性23例，T-SPOT.TB陽性27例。痰涂片找抗酸桿菌陽性6例(均為并發(fā)肺結(jié)核患者)。胸腔積液涂片找抗酸桿菌陽性2例。其中男23例，女15例；年齡 18～43歲，平均年齡(26.4±13.5 )歲。左側(cè)21例，右側(cè)15例，雙側(cè)胸腔積液2例。

2.手術(shù)適應(yīng)證：確診患者內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療3周以上，結(jié)核中毒癥狀消失；經(jīng)胸腔穿刺抽液或留置胸腔微管引流后，胸部CT或B 超證實出現(xiàn)積液分隔包裹、胸膜增厚者或胸腔積液內(nèi)有大量漂浮物者；患者病程均<3個月，術(shù)前心肺功能及實驗室檢查評估可耐受開胸手術(shù)，無心肺功能衰竭，未并發(fā)腫瘤、肝炎、糖尿病等代謝性疾病等手術(shù)禁忌證者[4]。

二、方法

1.治療方案：① 術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)進行抗結(jié)核藥物治療(2～3)H-R-E-Z/(6～9)H-R-E，即異煙肼(H)(0.3 g/次,口服,1次/d)、利福平(R)(0.45 g/次,口服,1次/d；或0.45 g/次，靜脈滴注，1次/d)、吡嗪酰胺(Z)(0.75 g/次，口服，2次/d)、乙胺丁醇(E)(0.75 g/次，口服，1次/d)。其中10例并發(fā)肺結(jié)核，術(shù)后抗結(jié)核藥物治療療程延長至9 個月。②電視胸腔鏡手術(shù)治療，盡量打通分隔，廓清去除膿胸內(nèi)壞死組織、粘連帶及增厚的壁層及臟層胸膜。③胸腔內(nèi)放置中心靜脈導管和胸腔閉式引流管，術(shù)后第2 天開始，鼓勵患者咳嗽排痰，深呼吸，加強肺功能鍛煉，使患側(cè)肺葉復張。術(shù)后第3～4 天胸腔引流液為淡黃色滲液時，開始經(jīng)導管進行胸腔注藥沖洗。每次尿激酶25萬U+生理鹽水100 ml 注入胸腔內(nèi)，夾閉4～6 h后開放胸腔引流管[5]，隔日1次。 隔日應(yīng)用“異煙肼0.3 g+阿米卡星0.4 g”胸腔內(nèi)注入。采用“尿激酶與異煙肼、阿米卡星”交替沖洗的方式。直至胸腔引流液為清亮的淡黃色，引流液<50 ml/d時，拔出胸腔閉式引流管。并繼續(xù)胸腔中心靜脈導管胸腔內(nèi)注藥沖洗，接引流袋引流。 X線胸部攝影復查顯示肺復張較好，胸腔內(nèi)無明顯積液時拔除中心靜脈導管。

2. 手術(shù)方法：全部患者采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前CT或超聲定位，確定包裹性膿胸的范圍，以此決定胸腔鏡觀察孔的位置。盡量選擇腋前線至腋后線之間，第7或第8肋間開孔。根據(jù)病變范圍確定1～2 個操作孔，插入電凝鉤、胸腔鉗及吸引器等，可根據(jù)手術(shù)需要三孔置入器械互換。對于范圍較局限，胸膜纖維板較薄的分隔包裹，可采用單操作孔。術(shù)中可見胸膜水腫增厚、纖維粘連及分隔。打通分隔，剝離壁層胸膜至與膿胸壁的胸膜返折處。剝離或切開分離臟層胸膜。在膿胸的底部放置中心靜脈導管，從胸壁引出，采用肝素帽封堵。在胸腔鏡觀察孔處或膿腔底部另開孔放置胸腔閉式引流管1 根，接水封瓶。術(shù)后予以“尿激酶”與“異煙肼+阿米卡星”間隔胸腔內(nèi)注藥沖洗。

3. 效果評判：選取胸腔鏡術(shù)后1～6個月作為療效判定時間。術(shù)后1個月、3個月、6個月各進行1次胸部CT復查。并于術(shù)后隨訪1～1.5年。治愈: 患者癥狀消失，胸部CT顯示包裹積液消失、肺葉復張[6]。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

38例患者手術(shù)均為單側(cè)胸腔手術(shù)治療。 手術(shù)時間35～70 min，術(shù)中胸腔內(nèi)積液量約30～400 ml，平均(270±136) ml。鏡下可見臟壁兩層胸膜充血， 14例患者有灶狀糜爛和散在分布的白色米粒樣結(jié)節(jié)。患者均有不同程度胸腔內(nèi)纖維素樣粘連包裹及膿苔。

二、術(shù)后情況

1. 術(shù)后引流管留置時間：術(shù)后引流時間長短依引流量而定, 每日引流量少于50 ml，無漏氣為閉式引流管拔管指征。本組患者手術(shù)后胸腔閉式引流時間為7～16 d，平均 (12.6±4.3) d。拔除胸腔引流管后，繼續(xù)經(jīng)胸腔中心靜脈導管注藥后夾閉4～6 h后開放接引流袋引流，時間為拔除胸腔閉式引流管后的5～7 d。X線胸部攝影復查顯示肺復張較好，胸腔內(nèi)無明顯積液后拔除中心靜脈導管。

2. 病理結(jié)果： 本組患者術(shù)后胸膜及病灶內(nèi)容物均送病理檢查確診。病理檢查報告：顯微鏡下見手術(shù)剝離胸膜均呈慢性肉芽腫性炎癥，其中12例抗酸染色陽性,19例鏡下可見干酪樣病灶。胸腔積液及膿腔內(nèi)容物結(jié)核抗酸染色涂片陽性 3例，陽性率為7.89%；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性 7 例，陽性率為18.42%。

3．隨訪情況：全組手術(shù)過程順利，無切口感染。術(shù)后1個月胸部CT復查均無再發(fā)包裹性胸腔積液，術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔形成6例。術(shù)后發(fā)熱3例，為一過性發(fā)熱，體溫 38 ℃上下，術(shù)后3～4 d后退熱。術(shù)后隨訪1～1.5年， 均未復發(fā)。

討 論

一、結(jié)核性膿胸的診斷

結(jié)核性胸膜炎是指機體感染結(jié)核分枝桿菌后，胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。是鄰近胸膜的結(jié)核病灶直接浸潤或結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴或血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。由于進入胸腔的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量少，在患者胸腔積液中很難找到細菌學的直接證據(jù)[7]。結(jié)核性胸膜炎的診斷目前仍然是有待解決的臨床問題[8]。胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段，95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎，顯微鏡下見結(jié)核性肉芽腫和(或) 結(jié)核結(jié)節(jié)和(或)干酪性壞死，排除非結(jié)核分枝桿菌感染后可確診結(jié)核性胸膜炎[9]。胸腔鏡檢查可以觀察整個胸膜腔，并可在直視下進行多點活檢，因此確診率高。本組患者病理檢查均報告為慢性肉芽腫性炎癥，12例抗酸染色陽性，19例鏡下可見干酪樣病灶。 有文獻報道，總的病理檢查確診率為70.2%，胸腔積液與胸腔清除物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率為46.3%”[10]。本組患者病灶內(nèi)容物結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)陽性率偏低，分析原因為術(shù)前經(jīng)抗結(jié)核藥物治療及進行胸腔內(nèi)注藥治療有關(guān)。

二、關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證

結(jié)核性胸膜炎早期先有胸膜充血、水腫，白細胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。胸膜腔內(nèi)產(chǎn)生數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性及或化膿性[11]。本組患者術(shù)中探查見胸膜充血、水腫，附著大量纖維素膜，呈小房樣分隔包裹，部分呈膿性改變，膿苔形成。有文獻報道，術(shù)中見大量干酪壞死組織、粘連帶形成及胸膜肥厚[12]。內(nèi)科治療方法主要是在全身抗結(jié)核藥物治療和胸腔穿刺或留置中心靜脈導管內(nèi)注藥治療，外加用小劑量糖皮質(zhì)激素[13]；也有采用胸腔內(nèi)注射尿激酶的方法[14]，可使部分胸腔積液消失并治愈，但對于胸膜粘連、纖維化和胸膜增厚、形成分隔包裹、且包裹性積液內(nèi)有大量纖維素樣粘連使得胸腔積液不易抽出者，治療效果較差。有研究發(fā)現(xiàn)，約 54% 的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)彌漫性胸膜肥厚，胸膜增厚是影響肺功能的獨立危險因素[9]。胸膜粘連和胸膜增厚嚴重影響患者的呼吸功能和預(yù)后。 分析其原因，胸膜肥厚及包裹性胸腔積液的形成，主要是滲出的大量纖維蛋白原形成纖維蛋白，覆蓋于胸膜表面，隨后纖維素機化發(fā)生纖維性粘連形成分隔包裹。且結(jié)核性胸腔積液或胸膜結(jié)核，因胸膜增厚、粘連、包裹、胸膜干酪性病灶或粟粒樣結(jié)節(jié)形成，影響胸腔積液的吸收，同時造成病變部位藥物濃度降低，致胸腔積液不易消失，治療困難，病程延長[15]。 筆者選擇在結(jié)核性包裹性膿胸形成、胸膜增厚的早期進行胸腔鏡手術(shù)，清除胸腔內(nèi)滲出的纖維素及增厚的胸膜組織，阻斷包裹性膿胸的進一步發(fā)展。

三、手術(shù)時機的選擇

筆者的經(jīng)驗是選擇病程<3個月，術(shù)前進行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療3～4周，然后進行手術(shù)治療，此時患者的結(jié)核中毒癥狀均已消失。本組患者的胸腔積液及胸腔內(nèi)容物結(jié)核分枝桿菌涂片陽性率為7.89%，培養(yǎng)陽性率為18.42%；說明結(jié)核病變處于較穩(wěn)定期，不致于因手術(shù)創(chuàng)傷引起結(jié)核分枝桿菌播散[4]。在經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核藥物治療3～4周后，胸部CT檢查示胸膜增厚或胸膜密度不均勻，周邊鈣化，內(nèi)側(cè)呈低密度影。選擇B超引導下穿刺、留置中心靜脈導管，引流液<50 ml/d，說明胸腔積液較黏稠；或B超顯示穿刺針進入膿腔，但回抽積液困難。上述情況下應(yīng)考慮進行手術(shù)，因一旦胸膜出現(xiàn)增厚鈣化，則經(jīng)胸腔鏡下，小切口手術(shù)很難進行胸膜剝離，多需擴大切口，行胸膜剝離。

四、手術(shù)開孔的選擇

因結(jié)核性包裹性胸腔積液多在胸腔下部，多與膈肌粘連。胸腔內(nèi)多已產(chǎn)生膜狀粘連，很難在膿腔底部外周開孔，且開孔后觀察膿腔壁范圍也比較困難。

筆者的經(jīng)驗是，術(shù)前CT 提示膿腔范圍較大，超過3個肋間，可選擇開2～3孔。術(shù)前B超確定大致膿腔的形狀范圍或CT定位在膿腔內(nèi)、最好是膿液密度最稀薄處開觀察孔，直接進入膿腔。再選擇膿腔邊緣在腋后線處開第二個操作孔，手指在觀察孔與操作孔間可以貫通。再與前2個孔呈三角形在腋前線膿腔邊緣開第3個孔，以便通過操作孔可以互換鏡頭與器械。

若CT提示膿腔范圍較局限，不超過3個肋間，可選擇在膿腔底部開孔。先手指分離臟層胸膜、游離肺組織后，再酌情開孔，以方便剝離壁層胸膜及膿胸壁組織。

五、胸膜剝離的范圍

壁層胸膜的剝離利用手指及圈鉗包裹紗布推開至膿胸壁的胸膜返折處。對于臟層胸膜的剝離，以盡可能地剝離為原則；臟層胸膜剝離困難者，可采取電刀電鉤十字劃開，至暴露松解肺組織為宜，以利于肺組織復張。術(shù)中注意，對壁層胸膜的剝離，重點在于切口周圍的肋骨外側(cè)范圍的剝離，以利于肋間隙的擴張，便于肺組織復張及胸廓活動。對于肋膈角的膿腔壁，因?qū)Ψ螐蛷堄绊懖淮?，不強行剝離。建議沿肋骨走行，劃開增厚的壁層胸膜，以利于胸廓活動。對于手術(shù)創(chuàng)面滲血，盡量用止血粉或止血紗布，避免應(yīng)用生物蛋白膠，以免形成新的粘連。

六、術(shù)后引流及胸腔注藥沖洗

術(shù)后在膿腔底部留置中心靜脈導管引流，便于胸腔注藥沖洗；尤其是在拔除胸腔閉式引流管后，通過導管可以徹底抽凈胸腔積液。生理鹽水沖洗胸腔沉積蛋白質(zhì)降低了局部膠體滲透壓, 減少滲出。同時胸腔內(nèi)注入尿激酶溶解纖維素，溶解可能再次形成的分隔包裹，可以有效地減少胸腔內(nèi)纖維素的滲出，預(yù)防粘連的再次發(fā)生，有利于肺葉的復張[14]。因胸膜組織結(jié)核分枝桿菌加培養(yǎng)陽性率達到40%[9]。 同時應(yīng)用“異煙肼和阿米卡星” 胸腔內(nèi)注藥可以增加胸腔內(nèi)的抗結(jié)核藥物濃度，殺滅殘存的結(jié)核分枝桿菌。

經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，能在良好視野下解除胸膜粘連，清除干酪壞死組織、纖維包裹、分隔及肥厚的胸膜，完全吸除胸腔積液。另外，臟、壁層胸膜表面的纖維條索分離后，有利于胸膜表面毛細血管、淋巴管通暢，從而使胸膜再吸收能力加強，胸腔積液生成量減少，而且胸膜粘連的解除可促進肺的盡早復張，減輕肺功能的損傷。

綜上所述，對早期結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，采取胸腔鏡手術(shù)胸膜廓清術(shù)及術(shù)后胸腔內(nèi)注藥沖洗是一種安全、有效的方法，且損傷小，值得臨床應(yīng)用。

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(本文編輯：范永德)

Effectiveness analysis of catheter flushing treatment after thoracoscopic surgery in 38 patients with early stage tuberculous encapsulated empyema

FANMing,WANGYong-li，QIANJia-yin.

DepartmentofSurgery,HunanProvincialTuberculosisDispensary,Changsha410006,China

FANMing,Email: 13637319340@163.com

Thirty-eight patients with early stage tuberculous encapsulated empyema, who were diagnosed and hospitalized at our department of the Hunan Provincial Tuberculosis (TB) Dispensary, received thoracoscopic surgery and then were treated by catheter flushing with isoniazid 0.3 g+amikacin 0.4 g or normal saline 100 ml+Urokinase 250 000 U. every other day. We analyzed the indications of the surgery and the situation of 38 patients after surgery. The results showed that the operations were successful in all 38 patients and the patients recovered smoo-thly without infection. Recurrence of encapsulated pleural effusion was not found in all 38 patients, while thoracic residual cavity after operation was found in 6 patients. All patients were followed up for 1 to 1.5 years and no relapse. Pleural infection or pleural fistula or other adverse reactions did not happen. As for the patients with encapsulated tuberculous empyema, the clinical treatment effectiveness of thoracoscopic surgery+catheter flushing with anti-TB drugs after surgery is clear.

Empyema, tuberculous; Thoracoscopic examination; Administration, topical; Drainage

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.020

湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研計劃項目(B2016076)

410006 長沙，湖南省結(jié)核病防治所外科

范明，Email: 13637319340@163.com

2016-09-17)