苑高飛

（河南省洛陽市新區(qū)人民醫(yī)院 腎內科，河南 洛陽 471000）

·經驗交流·

呋塞米聯合多巴胺治療老年慢性腎臟病合并嚴重水腫的臨床效果

苑高飛

（河南省洛陽市新區(qū)人民醫(yī)院 腎內科，河南 洛陽 471000）

目的探討呋塞米聯合多巴胺治療老年慢性腎臟病合并嚴重水腫的效果。方法收集老年慢性腎臟疾病（CKD）合并嚴重水腫患者120例。根據隨機數字表法將患者分為聯合組和對照組，每組60例。對照組口服呋塞米治療，聯合組在對照組基礎上聯合多巴胺針治療。比較兩組治療前后的血、尿、生化指標和腦鈉肽（BNP）水平變化及治療后水腫程度。結果聯合組治療后體重、Na+、BNP明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；24 h尿量、醛固酮水平明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。聯合組患者治療后無水腫、輕度的比例明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。結論對老年CKD合并嚴重水腫患者，采用呋塞米聯合多巴胺治療的療效明顯優(yōu)于單一的呋塞米治療，值得臨床借鑒。

呋塞米；多巴胺；慢性腎臟?。凰[

嚴重水腫是老年慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD）常見合并癥，既降低了患者生活質量，還會導致腎功能衰竭、心力衰竭等更嚴重的并發(fā)癥，嚴重者會導致死亡[1]。腎病水腫所致的胃腸黏膜水腫可影響藥物吸收，進而影響CKD的后續(xù)治療[2]。CKD合并水腫常用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯合治療，但因保鉀利尿劑排鈉作用較差，利尿效果不理想[3]。多巴胺具有興奮α、β-受體和多巴胺受體的作用，可激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內環(huán)化腺核苷-磷酸（cyclic adenosine monophosphate,CAMP）水平提高而導致血管舒張，增加腎血流量，并使腎小球的濾過率增加[4]。本研究采用袢利尿劑聯合多巴胺針治療CKD合并嚴重水腫患者，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年10月‐2016年12月在本院腎內科住院治療的老年CKD合并嚴重水腫患者120 例。根據隨機數字表法將患者分為聯合組和對照組，每組60例。聯合組男41例，女19例；年齡61～82歲，平均（66.2±5.9）歲；疾病類型：糖尿病腎病22例，膜性腎病9例，免疫球蛋白A（immunoglobulin A,IgA）腎病8例，微小病變性腎病3例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎3例和其他腎病15例。對照組男40例，女20例 ；年齡61～85歲，平均（67.0±6.0）歲；疾病類型：糖尿病腎病23例，膜性腎病8例，IgA腎病10例，微小病變性腎病2例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎4例和其他腎病13例。入選標準：年齡60歲以上；各期CKD合并嚴重水腫患者；入組前未應用利尿劑和糖皮質激素治療；符合嚴重水腫的診斷：水腫患者體質量增加＞5%，出現外周凹陷性水腫提示體內液體積聚約5 L。排除標準：血清 SCr＞260 μmol/L或 CKD 4～5期；血Na+＜130 mmol/ L，血 K+＜3.5 mmol/L 或 ＞5.5 mmol/L；血壓＜120/65 mmHg；并發(fā)嚴重心腦血管事件。兩組性別、年齡、疾病類型比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組：口服呋塞米（廣東三才石岐制藥有限公司，20 mg/片，國藥準字H44023242）20 mg，每日3次，螺內酯（北京中新制藥廠，20 mg/片，國藥準字H10910011）20 mg，每日2次；同時口服保腎康（阿魏酸哌嗪，成都亨達藥業(yè)有限公司，50 mg/片，國藥準字H51023368）200 mg，每日3次，潘生?。p嘧達莫，天津力生制藥股份有限公司，25 mg/片，國藥準字H12020225）25 mg，每日3次。

聯合組：在對照組基礎上聯合多巴胺針治療，多巴胺針（30～60 mg）加5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入，泵速按多巴胺針計算為0.5～5 μg/ （kg·min）。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后的血、尿、生化指標和腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平變化及治療后水腫程度。

水腫程度判斷[5]：輕度：水腫在踝關節(jié)以下；中度：水腫在膝關節(jié)以下；重度：水腫在膝關節(jié)以上。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用率（%）描述，比較采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標及BNP濃度變化情況

兩組治療前的體重、收縮壓、舒張壓、24 h尿量、白蛋白、血紅蛋白、血細胞比容、Na+、醛固酮、BNP水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；聯合組治療后體重、鈉離子、BNP明顯低于對照組，24 h尿量、醛固酮水平明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標及BNP濃度變化情況 （±s,n =60）

組別 體重/kg 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 24 h尿量/ml 白蛋白/(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 69.4±9.5 64.6±9.4 142.3±21.3 135.8±19.9 86.8±11.6 86.2±12.2 1 154.9±185.4 2 143.6±348.4 33.7±7.3 35.1±7.2聯合組 67.2±10.1 60.5±9.9 143.1±19.0 136.7±20.7 90.2±10.9 86.9±15.5 1 142.8±191.6 3 209.7±530.1 34.1±8.5 35.9±8.2 t值 1.229 2.326 0.217 0.243 1.655 0.275 0.352 13.018 0.017 0.568 P值 0.881 0.031 0.973 0.959 0.457 0.948 0.915 0.000 0.998 0.842

2.2 兩組治療前后水腫程度比較情況

聯合組患者治療后無水腫、輕度的比例明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

CKD合并水腫的機制復雜，以往觀點認為是“充盈不足”引起，而目前主要認為是“充盈過度”所致?！俺溆^度”是指CKD患者血容量過多，其腎鈉潴留的發(fā)生與低白蛋白血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統并無明顯的關系。CKD時，腎小球濾過屏障受損，大分子的蛋白水解酶或其前體可通過，使皮質集合管的上皮鈉通道被激活，導致鈉潴留和水腫。鄭杰[6]報道，有33%的腎病患者存在血容量降低，經對癥處理后并不能發(fā)揮利尿作用，提示患者存在利鈉障礙，其遠端腎小管對鈉離子的重吸收增加，腎小球濾過率降低而引起鈉潴留。

在紅細胞生成或破壞平衡時，紅細胞壓積（hematocrit,Hct）可作為血漿容量改變的評估指標。研究表明，Hct的降低水平可反映血漿容量擴張程度[7]。Hct絕對降低幅度≥0.5%可判斷為血容量擴張。本研究所用患者治療后Hb和Hct較治療前有不同程度的增加，提示治療前患者的血容量較正常有所增加。

研究表明，水腫會造成患者的血容量增加，醛固酮水平下降，CKD患者水腫期BNP也明顯升高，而水腫癥狀減輕后醛固酮水平增高，BNP降低[8]。本研究結果顯示，聯合組治療后醛固酮較治療前升高，BNP下降，但對照組患者治療前后無明顯變化，說明呋塞米聯合多巴胺對CKD合并嚴重水腫患者具有較明顯的療效，而單一的呋塞米治療效果不理想。有研究報道，袢利尿劑聯合其他藥物治療可明顯提高臨床療效，老年腎衰患者用呋塞米聯合美托拉宗治療，體質量、外周水腫明顯改善，且無血壓波動和電解質紊亂現象[9]。本研究采用呋塞米聯合多巴胺針聯合治療CKD合并嚴重水腫后，患者的體質量、鈉潴留程度明顯減輕，每天尿量明顯增加，這一結果與上述文獻報道相似。研究表明，多巴胺可激活β受體使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，后者可促進心肌收縮，增加心輸出量，同時擴張腎血管和冠狀血管，從而改善腎循環(huán)，提高腎小球濾過率，改善心、腎功能，促進水腫的吸收，其與利尿劑合用可產生疊加的利尿作用[10]。因老年人機體含水量減少，利尿治療易致脫水和電解質紊亂，因此該聯合治療適用于嚴重水腫的短期治療，且治療時需密切監(jiān)測血容量和電解質的改變，而長期應用需謹慎。

綜上所述，對老年CKD合并嚴重水腫患者，采用呋塞米聯合多巴胺治療的療效明顯優(yōu)于單一的呋塞米治療，值得臨床借鑒。

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R544.1 文獻標識碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.034

2017-04-18

（胥洪娟 編輯）