劉克洪 高堅(jiān) 李景琦?

腦損傷氣管切開患者氣道狹窄致拔管困難原因分析及治療對(duì)策

劉克洪 高堅(jiān) 李景琦?

目的 探討腦損傷氣管切開患者氣道狹窄致拔管困難原因及治療對(duì)策。方法 收取2015年1月至2016年10月70例腦損傷氣管切開拔除氣管套管困難患者。氣管切開后時(shí)間為2～6個(gè)月。70例拔管困難患者均予支氣管鏡和頸部氣道CT檢查明確拔管困難原因，并及時(shí)針對(duì)原因進(jìn)行治療。結(jié)果 經(jīng)支氣管鏡和頸部氣道CT檢查70例拔管困難患者均有氣道狹窄。經(jīng)支氣管鏡檢查：有18例患者有咽部氣道黏膜水腫和充血，34例患者氣管和支氣管黏膜充血、出血、糜爛或有疤痕形成。頸部氣道CT檢查：有18例患者氣管內(nèi)有肉芽組織生長(zhǎng)，有10例患者有套管位置偏移，15例患者氣管套管內(nèi)形成痰痂，8例患者有氣管軟骨軟化。上述原因均可引起氣道狹窄致拔管困難。及時(shí)針對(duì)引起氣道狹窄的病因進(jìn)行治療，治療后70例患者有65例成功拔除氣管套管。結(jié)論 腦損傷氣管套管拔管困難的常見原因是氣道狹窄，針對(duì)氣道狹窄早期的預(yù)防和及時(shí)治療可以提高拔管的成功率，臨床主要檢查方法為支氣管鏡和頸部氣道CT。

氣管切開 氣道狹窄 拔管困難

腦損傷意識(shí)障礙患者痰液不易咳出時(shí)可行氣管切開術(shù)加強(qiáng)痰液引流，部分患者意識(shí)和肺部感染好轉(zhuǎn)后拔除氣管套管困難，本文就氣管切開患者拔管困難的原因進(jìn)行分析，找出治療對(duì)策，提高氣管切開患者拔管成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院康復(fù)中心2015年1月至2016年10月70例腦損傷氣管切開拔除氣管套管困難患者，其中男51例，女19例，平均年齡（52.56±5.32）歲，氣管切開后時(shí)間為2～6個(gè)月。

1.2 方法 70例患者頸前留置金屬氣管套管封口后有吸氣性呼吸困難，且在吸氣性呼吸困難時(shí)查血?dú)庋醴謮海?0mmHg或血氧飽和度下降至＜90%，致不能繼續(xù)封管。70例拔管困難患者均予支氣管鏡和頸部氣道CT檢查，對(duì)拔管困難的原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

經(jīng)支氣管鏡和頸部氣道CT檢查70例拔管困難患者均有氣道狹窄。經(jīng)支氣管鏡檢查：有18例患者有咽部氣道黏膜水腫和充血。34例患者氣管和支氣管黏膜充血﹑出血﹑糜爛或有疤痕形成。頸部氣道CT檢查：18例患者氣管內(nèi)有肉芽組織生長(zhǎng)，10例患者有套管位置偏移，15例患者氣管套管內(nèi)形成痰痂，8例患者有氣管軟化。上述原因均可引起氣道狹窄致拔管困難。

3 討論

3.1 氣道狹窄的原因分析 （1）咽部氣道黏膜水腫和充血。腦損傷患者大部分有意識(shí)障礙，需留置胃管鼻飼飲食。胃管經(jīng)鼻腔﹑口咽部和喉咽進(jìn)入食管，胃管管位置不當(dāng)，例如在咽部盤繞或打結(jié)可刺激咽部黏膜造成黏膜水腫﹑充血導(dǎo)致氣道狹窄。（2）氣管和支氣管黏膜充血﹑出血﹑糜爛或有疤痕形成。原因分析：①腦損傷意識(shí)障礙患者由于體位不當(dāng)或一次性胃管注食量過多致反流誤吸和肺部感染，氣管黏膜受炎癥刺激，局部水腫﹑充血﹑糜爛，病灶在愈合過程中因纖維組織增生導(dǎo)致氣道狹窄。②氣管切開前行氣管插管損傷氣道黏膜，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生。③氣管切開后留置塑料氣管套管時(shí)氣囊壓迫等致氣道黏膜缺血﹑糜爛，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致氣道狹窄，氣管切開后氣管狹窄部位多為氣管上段和中段（以切開部位和套管或插管頭端為主）。④吸痰時(shí)損傷氣管。（3）氣管內(nèi)有肉芽組織生長(zhǎng)?？紤]與多次更換氣管套管刺激局部軟組織炎癥致肉芽組織生長(zhǎng)有關(guān)。（4）套管位置偏移和套管內(nèi)形成痰痂。行機(jī)械通氣的患者氣囊的滑動(dòng)致套管位置的偏移造成狹窄阻塞。氣管切開患者如果氣道濕化不足，痰液過干易在套管內(nèi)形成痰痂從而導(dǎo)致氣道狹窄。（5）氣管軟骨軟化。氣管切開后套管氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管軟骨，引起軟骨環(huán)變細(xì)﹑變薄，彈性減弱，晚期可造成軟骨環(huán)吸收消失呈膜性組織。

3.2 針對(duì)引起拔管困難病因的治療對(duì)策 （1）咽部氣道黏膜水腫和充血的治療對(duì)策。對(duì)胃管在咽部盤繞或打結(jié)可在X線透視下調(diào)整胃管位置，調(diào)整好后予布地奈德懸液經(jīng)口超聲霧化吸入，1周后再次行支氣管鏡檢查可見咽部氣道黏膜水腫，充血明顯好轉(zhuǎn)。（2）氣管和支氣管黏膜充血﹑出血﹑糜爛致纖維組織增生導(dǎo)致氣道狹窄的治療對(duì)策。①注意胃管注食量，每次胃管注入流質(zhì)食物在250ml以內(nèi)，胃管注食時(shí)搖高床頭＞30°，右側(cè)臥位，若仍有反流可留置鼻腸管減少反流。對(duì)意識(shí)障礙需長(zhǎng)期留置胃管者，可考慮行胃造瘺術(shù)［1］。對(duì)有肺部感染者，及時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)和檢測(cè)藥敏，依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，加強(qiáng)痰液引流，盡早控制感染。②氣管插管前可應(yīng)用肌松藥或插管前作喉部和氣管表面麻醉，減少喉部和氣道痙攣，減少插管時(shí)損傷。氣管插管時(shí)應(yīng)選擇口徑合適的導(dǎo)管，導(dǎo)管過粗﹑過硬容易引起喉部水腫﹑喉部肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。③塑料套管氣囊的管理：氣囊的壓迫可引起氣管的水腫﹑潰瘍﹑氣管軟化至狹窄；而且過高的氣囊壓力易致氣囊向?qū)Ч芮芭虺鲎枞麣獾?。?dāng)氣囊壓力在30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少，壓力在50mmHg時(shí)血流完全中斷，尤其在低血壓時(shí)對(duì)患者的危害更大［2］。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在低于毛細(xì)血管充盈壓的水平，即＜25mmHg［3］。氣囊充氣量掌握在以允許少量漏氣水平為佳，即在吸氣高峰時(shí)允許50～100ml的氣體自氣道溢出，這時(shí)氣管壁受壓部位的缺血最輕。④正確的吸痰技術(shù)：不正確的吸痰會(huì)造成氣道黏膜損傷，因負(fù)壓過高或吸痰管開口正對(duì)著氣管壁，且停留時(shí)間過長(zhǎng)，負(fù)壓可將小塊黏膜吸入管內(nèi)，而致?lián)p傷出血。吸痰時(shí)負(fù)壓吸引一般為10.7～16kPa，吸痰過程動(dòng)作輕柔［4］。⑤瘢痕或纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致氣道狹窄，可在支氣管鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)或氣道支架置入術(shù)。球囊擴(kuò)張術(shù)可作為良性近段氣道狹窄維持氣道開放的一線治療，其近期療效確切，并發(fā)癥少［5］。球囊擴(kuò)張針對(duì)主支氣管﹑葉支氣管的非炎癥性狹窄療效較好，而應(yīng)用于發(fā)生在氣管的狹窄時(shí)，多與其他介入治療相結(jié)合，且對(duì)炎癥性狹窄﹑氣道軟化﹑外壓性狹窄療效差［7］。氣道支架置入能有效擴(kuò)張氣道，對(duì)軟化氣道的支撐或氣道瘺口的封堵有重要意義。但存在再狹窄﹑支架移位﹑機(jī)械損傷氣道等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是金屬裸支架，刺激肉芽組織增生而發(fā)生再狹窄，氣道分泌物增多﹑潴留，引起氣緊﹑咳嗽﹑咳痰﹑感染等，行支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎［8-9］。（3）有肉芽組織形成的治療對(duì)策。對(duì)肉芽組織增生導(dǎo)致狹窄，氣管軟骨無明顯受損的患者，在支氣管鏡下行高頻電治療和激光治療是有效的治療措施，激光利用生物組織吸收光子后溫度上升，發(fā)生組織損傷﹑蛋白變性﹑壞死﹑炭化甚至汽化從而切割組織，作用快，能迅速切除較大肉芽組織引起的狹窄，但存在出血﹑穿孔等并發(fā)癥。電凝利用高頻電產(chǎn)生熱能，使腫物凝固﹑壞死﹑炭化或汽化，同時(shí)可使血管閉塞，同樣存在出血﹑穿孔風(fēng)險(xiǎn)，并可能發(fā)生電極處組織燒傷［10］。（4）氣管套管位置偏移和套管內(nèi)痰痂形成的治療對(duì)策。氣管套管位置偏移時(shí)可在X線透視或CT定位下調(diào)整套管位置。氣管套管內(nèi)痰痂形成的對(duì)策：合理的氣道濕化可降低痰液粘稠度，有利于排除痰液，減少痰痂的形成。濕化的方法：間斷滴入生理氯化鈉﹑ 霧化吸入﹑機(jī)械通氣患者的加溫濕化等［11］。（5）氣管軟骨軟化者的治療對(duì)策。好發(fā)于氣管中下段和主支氣管，病變部位氣道軟骨性結(jié)構(gòu)被破壞，管壁塌陷引起呼氣性呼吸困難及病變遠(yuǎn)端阻塞性病變。可置入無覆膜的網(wǎng)眼支架，改善塌陷氣道遠(yuǎn)端的阻塞性肺不張﹑肺氣腫，但需注意出血﹑支架脫落﹑支架遠(yuǎn)端氣道分泌物聚集﹑阻塞等并發(fā)癥［12］。

經(jīng)過以上的治療后70例拔管困難患者有65例成功拔除氣管套管。有2例患者自動(dòng)出院，出院1周后電話隨訪患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科治療，仍意識(shí)不清，氣管處于切開狀態(tài)；3例患者因合并腦干﹑下丘腦損傷，治療后意識(shí)水平一直無好轉(zhuǎn)，咳嗽反射差，雙下肺肺不張合并胸腔積液，脫氧訓(xùn)練時(shí)血氧飽和度下降，無法拔除套管，目前仍在本院康復(fù)中心治療。由此可見，針對(duì)腦損傷氣管切開拔管困難患者氣道狹窄的原因進(jìn)行早期的預(yù)防和及時(shí)治療是關(guān)鍵。

［1］ 李景琦,余丹．意識(shí)障礙患者胃管反流原因分析．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,18(8):78-79．

［2］ Rumbak MJ,Walsh FW．Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requi ringprolonged mechanical vent ilation: a forgotten complication of long-term mechanical ventilation．Chest,1999,115(4):1092-1095．

［3］ 黎沾良,主編．現(xiàn)代危重病學(xué)．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1998:920-923．

［4］ 中華護(hù)理學(xué)會(huì),主編．臨床高新技術(shù)知識(shí)與現(xiàn)代護(hù)理1400問．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2000:69-71．

［5］ 李強(qiáng),白沖,董宇超,等．高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄．中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):481-484．

［6］ 劉長(zhǎng)庭,主編．纖維支氣管鏡診斷和治療學(xué)．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:181-182．

［7］ 李寧,劉春濤,王可,等．良性氣道狹窄病因分析及治療方式總結(jié)．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):179-180．

［8］ 王曉華．支架治療氣道狹窄的并發(fā)癥及其防治策略．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(33):52-54．

［9］ 陳昶,胡學(xué)毛,高文,等．慎霞應(yīng)用支架治療良性氣道狹窄．中華胸心血管外科雜志,2009,25(2):133．

［10］ 李寧,劉春濤,王可,等．良性氣道狹窄病因分析及治療方式總結(jié)．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):181．

［11］ 蘭美娟,景繼勇．長(zhǎng)期氣管切開患者并發(fā)氣道狹窄的因素分析及護(hù)理．中華護(hù)理雜志,2002,37(7),505-506．

［12］ 劉長(zhǎng)庭,主編．纖維支氣管鏡診斷和治療學(xué)．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:151-153．

Objective To explore diffi culties and treatment strategies to diffi cult decannulation caused by airway stenosis of patients with brain injury and tracheotomy. Methods 70 patients with brain injury and tracheotomy were collected from January 2015 to October 2016.The time after tracheotomy was 2 to 6 months. 70 patients with diffi culty in tracheotomy were all given bronchoscope and neck airway CT examination to identify causes of diffi cult decannulation and make treatment against causes. Results Such 70 patients all had airway stenosis. By bronchoscope examination：18 patients had pharyngeal airway mucosa edema and hyperemia. 34 patients had trachea and bronchial mucosa hyperemia，bleeding，erosion or scar formation. Neck airway CT examination：18 patients had granulation tissue in trachea. 10 patients had offset cannula portals placement. 15 patients formed sputum scab in trachea cannula portals. 8 patients had tracheal chondromalacia. The above causes could cause diffi cult decannulation resulted from airway stenosis. Treat causes of airway stenosis. After the treatment，65 among 70 patients succeed in eliminating trachea cannula portals. Conclusion The common reason of diffi cult decannulation caused by airway stenosis of patients with brain injury and tracheotomy is airway stenosis. Earlier and timely treatment against airway stenosis can promote success rate. The main clinical examination methods are bronchoscope and neck airway CT.

Tracheotomy Airway stenosis Diffi cult decannulation

310051 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)中心

*通信作者