錢(qián)利霞

PICCO在內(nèi)科危重患者中的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

錢(qián)利霞

目的 總結(jié)脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PICCO）在內(nèi)科危重患者中的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。方法 在內(nèi)科危重患者中運(yùn)用PICCO容量、肺水和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)危重患者31例，加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，應(yīng)用監(jiān)測(cè)值指導(dǎo)液體管理、合理用藥。結(jié)果 經(jīng)救治和護(hù)理，6例治愈出院，22例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)他科繼續(xù)治療，2例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。無(wú)意外拔管、導(dǎo)管堵塞及感染病例的發(fā)生。結(jié)論 使用PICCO進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥，并加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理，對(duì)內(nèi)科危重患者提高搶救成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

內(nèi)科危重患者 PICCO 監(jiān)測(cè) 護(hù)理

在內(nèi)科危重患者救治中 ，及時(shí)而準(zhǔn)確地提供容量﹑肺水和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是提高搶救成功率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)應(yīng)用肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）評(píng)價(jià)容量負(fù)荷，但在臨床上多種因素導(dǎo)致壓力不能完全反映容量［1］；胸部X線(xiàn)﹑血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果不能正確反映肺水腫的狀況；超聲對(duì)心臟收縮功能的評(píng)價(jià)也手段單一。因而常影響對(duì)容量﹑肺水及心臟功能情況的準(zhǔn)確判斷。近年來(lái)，脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PICCO）應(yīng)用于危重患者的監(jiān)測(cè)，促進(jìn)了救治質(zhì)量的提高。PICCO是采用熱稀釋法測(cè)量單次心臟輸出量（CO），通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線(xiàn)下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量，經(jīng)過(guò)在大動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量溫度-時(shí)間變化曲線(xiàn)，測(cè)量全心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能同時(shí)提供容量﹑肺水和心肌收縮力等參數(shù)［2］。本院于2012年6月至2016年6月應(yīng)用PICCO技術(shù)監(jiān)測(cè)內(nèi)科危重患者31例?，F(xiàn)將監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男19例，女12例；年齡37～88歲；導(dǎo)管留置時(shí)間3～8d。感染性休克13例，心源性休克11例，急性腎功能不全3例，重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）2例，多臟器功能衰竭1例，重癥胰腺炎1例。其中5例呼吸機(jī)輔助呼吸，3例連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

1.2 PICCO操作方法 建立一條雙腔中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈）導(dǎo)管，主腔接測(cè)壓力傳感器，歸零后監(jiān)測(cè)CVP。再建立一條動(dòng)脈通路，一腔與PICCO監(jiān)護(hù)儀相連測(cè)量動(dòng)脈血溫，另一腔與換能器相連測(cè)量動(dòng)脈壓。將患者身高﹑體重等數(shù)據(jù)輸入PICCO后，測(cè)量開(kāi)始，定標(biāo)液為10～20ml冰生理鹽水（溫度＜8℃），4s內(nèi)快速注入，重復(fù)4次，選擇數(shù)據(jù)最接近的3次，取平均值。定標(biāo)液經(jīng)靜脈系統(tǒng)-右心-肺循環(huán)-左心-動(dòng)脈系統(tǒng)-PICCO導(dǎo)管接收端。計(jì)算機(jī)根據(jù)患者身高﹑體重﹑CVP等自動(dòng)計(jì)算分析，計(jì)算出心輸出量（CO）﹑心臟指數(shù)（CI）﹑全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）﹑肺毛細(xì)血管通透指數(shù)（PVPI）﹑血管外肺水指數(shù)（ELWI）﹑ 全心舒張末期容積（GEDV）﹑胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）﹑每搏量變異（SVV）﹑ 脈壓變異（PPV）﹑外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)。一般定標(biāo)1次/4h。

1.3 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 （1）病情觀察：觀察患者的生命體征﹑神志﹑瞳孔﹑尿量﹑肺部啰音﹑皮膚溫濕度等，持續(xù)監(jiān)測(cè)心律﹑心率﹑血壓及氧飽和度變化，查血常規(guī)﹑血糖﹑肝腎功能﹑血?dú)夥治雯p凝血功能﹑心肌損傷標(biāo)志物﹑B型利鈉肽﹑心電圖﹑床邊心臟超聲等，根據(jù)病情定時(shí)復(fù)查。結(jié)合PICCO的測(cè)量結(jié)果，評(píng)估患者的心臟功能﹑血容量﹑肺水等情況。（2）PICCO參數(shù)監(jiān)測(cè)分析：監(jiān)測(cè)CO﹑CI﹑GEF﹑PVPI﹑ELWI﹑GEDV﹑ITBI﹑SVV﹑PPV﹑SVRI等參數(shù)。其中CI和GEF反映心肌收縮力，評(píng)價(jià)心臟收縮功能。GEDV﹑ITBI為容量參數(shù)，直接反映心臟前負(fù)荷狀況；SVV和PPV是監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷另一項(xiàng)指標(biāo)，主要用于有機(jī)械通氣的患者［1，3］。ELWI和PVPI是監(jiān)測(cè)肺水腫的重要指標(biāo)。根據(jù)心臟收縮功能﹑心臟前負(fù)荷﹑肺水腫的各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果及動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合其它臨床情況進(jìn)行擴(kuò)容﹑利尿﹑使用血管活性藥及正性肌力藥等處理。（3）PICCO導(dǎo)管護(hù)理：正確連接管路，注意兩路管路的通暢，保證三通﹑換能器及每個(gè)連接處的牢固。妥善固定導(dǎo)管，防止患者翻身或躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管扭曲﹑移位和滑脫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無(wú)血液回流﹑阻塞﹑脫出和移位等異常情況。從股動(dòng)脈PICCO導(dǎo)管處采血后，及時(shí)用肝素鹽水沖洗，防止管腔堵塞。（4）穿刺部位護(hù)理：穿刺當(dāng)日觀察穿刺部位有無(wú)滲血﹑腫脹等情況，對(duì)凝血功能異?；颊撸植可炒鼔浩?，防止出血。股動(dòng)脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，盡量保持伸直，必要時(shí)以約束帶行保護(hù)性約束；翻身時(shí)應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線(xiàn)，且翻身不宜＞40°，避免因下肢屈曲影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。（5）并發(fā)癥觀察與預(yù)防：密切觀察患者下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)﹑皮膚溫度﹑肢體腫脹及血液供應(yīng)情況，測(cè)量腿圍，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15 ～30 min，并用無(wú)菌敷料覆蓋，局部用膠布加壓包扎，拔管24h內(nèi)應(yīng)注意局部有無(wú)滲血。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染﹑壓瘡等并發(fā)癥。（6）心理護(hù)理：患者病情危重，心理壓力大，對(duì)PICCO監(jiān)測(cè)又缺乏了解，操作前應(yīng)向患者及家屬告知PICCO監(jiān)測(cè)的目的﹑必要性﹑安全性和注意事項(xiàng)等，消除患者的焦慮情緒。同時(shí)，醫(yī)護(hù)理人員應(yīng)以嫻熟的操作技術(shù)﹑耐心的服務(wù)增強(qiáng)患者的安全感和信任感，進(jìn)而使患者以良好的心態(tài)對(duì)待疾病，積極配合各項(xiàng)診療和護(hù)理。

2 結(jié)果

31例患者在PICCO監(jiān)測(cè)下，指導(dǎo)液體管理，合理應(yīng)用利尿﹑血管活性藥及正性肌力藥等，取得滿(mǎn)意療效。6例治愈出院，22例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)他科繼續(xù)治療，2例因其他原因自動(dòng)出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。無(wú)意外拔管﹑導(dǎo)管堵塞及感染的發(fā)生。

3 討論

PICCO是一項(xiàng)創(chuàng)傷小﹑費(fèi)用低﹑操作方便的監(jiān)測(cè)技術(shù)，能同時(shí)提供容量﹑肺水和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。GEDV﹑ITBI消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性等因素對(duì)壓力參數(shù)的干擾，能更準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷真實(shí)情況；SVV和PPV通過(guò)記錄單位時(shí)間內(nèi)每次心臟搏動(dòng)的每搏量和脈壓，對(duì)于機(jī)械通氣的患者能更準(zhǔn)確地判斷前負(fù)荷狀態(tài)。因而，使PICCO在監(jiān)測(cè)休克﹑急性心衰等內(nèi)科危重患者救治中顯得更為重要［1］。然而，PICCO監(jiān)測(cè)是基于經(jīng)肺熱稀釋法的校正及動(dòng)脈波形的連續(xù)測(cè)量計(jì)算，因此監(jiān)測(cè)參數(shù)的正確性較大程度上依賴(lài)于動(dòng)脈波形的正確性，要求操作的醫(yī)護(hù)人員必須系統(tǒng)掌握監(jiān)測(cè)理論，并進(jìn)行規(guī)范化的監(jiān)測(cè)及護(hù)理培訓(xùn)，這樣才能獲得準(zhǔn)確而穩(wěn)定的監(jiān)測(cè)參數(shù)［2，4］；認(rèn)真做好PICCO系統(tǒng)相關(guān)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而推動(dòng)PICCO技術(shù)在臨床越來(lái)越廣泛應(yīng)用。

［1］ 王澄,張曉毳．血管外肺水和胸腔內(nèi)血容量參數(shù)的監(jiān)測(cè)及臨床意義．中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(5):319-320．

［2］ 周小玲．PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在ICU的臨床應(yīng)用與護(hù)理．中國(guó)臨床護(hù)理,2015,7(3):195-196 ．

［3］ 朱娟芳,高群英,劉建紅,等．PICCO置管后相關(guān)并發(fā)癥防控措施的探討．中國(guó)臨床護(hù)理,2012,4(6):481-482．

［4］ 佟春雨,趙文靜,程人佳．148例EICU應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(5):940-941．

Objective To summarize the monitoring and nursing of pulse indicator continuous cardiac output（PICCO）in critical patients. Methods 31 critical patients were collected and monitored with the volume，pulmonary water and myocardial contractility by PICCO. The patients were treated with monitoring and nursing. The monitoring result was used to guide the liquid management and rational use. Results 6 cases were cured and discharged，22 cases were turned to other subjects continue to treat，2 cases were discharged for economic reasons，1 case was died due to multiple organ failure. No unintentional extubation，catheter occlusion and the incidence of infection occurred. Conclusion The use of PICCO for hemodynamics monitoring can guide clinical medication，and it can improve the success rate of rescue and reduce the incidence of complications if there are strengthened relevant nursing on critical patients

Internal medical critical patients PICCO Monitoring Nursing

312500 浙江省新昌縣中醫(yī)院