張佳穎 楊珺超 潘俊杰 朱 磊

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

宋康治療鼾癥經(jīng)驗(yàn)淺談

張佳穎1楊珺超2潘俊杰1朱 磊1

鼾癥；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；宋康

鼾癥是一種發(fā)生于睡眠過程中的疾病，臨床表現(xiàn)為睡時(shí)張口呼吸，鼾聲陣作，呼吸表淺甚至?xí)r有暫停，晨起頭暈昏沉、咽干及異物感，白天注意力不集中，健忘，嗜睡。該病相當(dāng)于西醫(yī)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS），成年人中發(fā)病率約為2%～4%[1]，好發(fā)于肥胖人群，是高血脂、心力衰竭等多種疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。宋康教授是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜病的治療。筆者有幸跟隨宋康教授門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將宋老師治療鼾癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

打鼾在日常生活中十分常見，多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常的生理現(xiàn)象而未予重視治療。但古代醫(yī)家很早便認(rèn)為伴有自汗、身重、多眠睡等異常癥候的打鼾是一種病理現(xiàn)象[2]。東漢時(shí)期，張仲景在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治第一》中提到：“太陽(yáng)病，……風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”，并認(rèn)為“身重，多眠睡，鼻息必鼾”是一個(gè)外感后衛(wèi)氣不利而出現(xiàn)的癥候[3]。隋代巢元方在《諸病源候論》中首次提出鼾癥的概念：“鼾癥者，眠里咽喉間有聲也。入喉嚨，氣上下也。氣血若調(diào)，雖痞寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，追隘喉間，澀而不利亦作聲。”說明此時(shí)已對(duì)鼾癥的發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、好發(fā)人群有著深入的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為“氣有不和”是該病的主要病機(jī)。明朝《景岳全書》亦提到：“氣體素弱，不耐勞倦，而傷胃氣者。凡中氣內(nèi)虛、疼痛外逼，多致元陽(yáng)飛越，……以致聲如鼾睡，痰如拽鋸者?！碧岢銎⑽柑撊?、聚濕成痰也會(huì)引起鼾癥[4]。宋老師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為鼾癥的發(fā)生與先天稟賦異常、后天調(diào)攝不當(dāng)有關(guān)，病位在咽喉，與肺脾腎三臟密切相關(guān)。

1.1 先天稟賦異常根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，或是神經(jīng)肌肉異常、甚至先天肥胖、內(nèi)分泌紊亂等因素都會(huì)引起咽部氣道塌陷，管腔狹窄，最終通氣不暢，呼吸不利。

1.2 后天調(diào)攝不當(dāng)

1.2.1 飲食不當(dāng)后天飲食不節(jié)，過食酒酪肥甘，損傷脾胃是引起該病的主要原因。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，脾氣健運(yùn)，則水精四布，五經(jīng)并行；脾胃受損，則三焦不通，無(wú)力轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微，水濕停聚，煉液成痰，溢于肌膚，故形體肥胖。《脾胃論》云：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收?！逼馓撊?，化源匱乏，無(wú)以濡養(yǎng)四肢，肌肉萎弱無(wú)力，懸壅垂和咽部肌肉松弛不收[5]，阻塞氣道，導(dǎo)致氣道狹窄，肺氣不利，清氣出入受阻，入夜益甚，發(fā)為寤寐鼾聲如雷，甚至呼吸暫停；全身則表現(xiàn)為脛酸乏力，懈怠安臥。脾氣主升，胃氣主降，二者共居中焦，相輔相成，升清降濁，為氣機(jī)升降之樞。若脾胃受損，清氣不升，濁氣上行頭面，蒙蔽清竅，髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)嗜睡、健忘、注意力不集中等癥候。

1.2.2 體虛失養(yǎng)腎乃五臟六腑陽(yáng)氣之根本，調(diào)節(jié)脾肺等臟器共同參與津液代謝。勞倦內(nèi)傷，素體虛弱，年老體衰，或產(chǎn)后、久病之后，臟腑虛損，易發(fā)為該病。肺為氣之主，腎為氣之根，肺氣虛弱則失肅降斂氣；腎氣虛弱則攝納無(wú)權(quán)，肺之清氣不能下納于腎，壅塞咽喉氣道，因而出現(xiàn)呼吸淺快、鼾聲陣作甚至呼吸暫停、反復(fù)憋醒的癥狀。若腎元陽(yáng)不足，命門火衰，開闔不利，氣化不全，水濕四泛，則形體肥胖。腎臟陰陽(yáng)失衡，五臟六腑機(jī)能失常，脾陽(yáng)虛弱，水谷不化，聚而成痰，阻于氣道，日久導(dǎo)致氣滯血瘀，病情遷延難愈。且痰濕本為陰寒之物，久病損及陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則水濕愈發(fā)不化。

1.2.3 長(zhǎng)期嗜煙邪火熏蒸氣道，煉液成痰，黏附咽喉，阻滯氣機(jī)；痰氣交阻，日久氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰瘀相互搏結(jié)而作鼾，余癥可見咽部不爽，異物感。

綜上所述，鼾癥的病位在咽喉。疾病早期，病機(jī)主要是脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻；繼而痰阻氣滯血瘀，疾病進(jìn)展；久病則累及腎臟，脾腎兩虛。病性為因虛致實(shí)或虛實(shí)夾雜。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

宋老師針對(duì)鼾癥發(fā)展過程的病因病機(jī)，早期以健脾化痰為主，中期兼顧活血祛瘀，后期則著重并補(bǔ)脾腎。

2.1 健脾化濕化痰開竅朱丹溪云：“百病皆由痰作祟”，無(wú)論是先天或后天因素，在疾病初期，痰濕聚于體內(nèi)，隨氣機(jī)升降而遍布周身，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸，在喉則壅塞氣道，引起該病?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也?！薄毒霸廊珪芬蔡岬剑骸疤导此?，其本在腎，其標(biāo)在脾?！逼⑽笧樯抵春蜌鈾C(jī)升降之樞紐，因此對(duì)于脾虛濕盛者，癥見夜間鼾聲陣作如雷，呼吸時(shí)有暫停，白日嗜睡，睡不解乏，健忘，四肢疲倦，舌淡苔白膩，脈濡緩等。宋老師喜從脾胃入手，益氣健脾，藥物以四君子湯加減，常用藥物有白術(shù)、茯苓、炙甘草、米仁等，諸藥合用，甘溫和緩，健補(bǔ)脾胃之氣，又司利濕之職，以絕生痰之源；化痰濕則擅用二陳湯加石菖蒲、郁金。二陳湯中陳皮理氣行滯，半夏燥濕化痰，為治痰之基礎(chǔ)方。石菖蒲和郁金出自“菖蒲郁金湯”，乃宋老師常用藥對(duì)之一，石菖蒲辛溫，開竅豁痰，醒神健腦，化濁開胃；郁金苦寒，涼血清心，行氣解郁，祛瘀止痛。二藥伍用，一氣一血，一溫一寒，豁痰行氣，開竅醒腦，相得益彰[3]。

2.2 行氣化痰活血祛瘀隨疾病進(jìn)展，痰氣交阻，氣血運(yùn)行不暢而成血瘀，瘀血又可加重痰濕，二者互相影響，導(dǎo)致鼾癥遷延不愈。臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)鼾聲陣作，夜間憋悶而醒，晨起咽中不爽，唇甲青紫，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，舌底絡(luò)脈曲張，脈結(jié)澀等癥狀?；诖?，宋老師治療過程中通常在二陳湯的基礎(chǔ)上，輔以行氣化痰、活血祛瘀之品，使氣道通暢。常用藥對(duì)有桔梗和威靈仙、川芎和丹參。前一藥對(duì)中，桔梗辛散苦泄，開肺氣而祛痰利咽，威靈仙辛咸軟堅(jiān)，化骨鯁而消痰利咽，兩藥配伍，共奏行氣利咽之功，對(duì)于咽干、咽中異物感者，力強(qiáng)效速。后一藥對(duì)中，川芎性溫味辛，活血祛瘀，行氣通滯，并引諸藥上行；丹參性寒味苦，破宿血，補(bǔ)新血，兼調(diào)理經(jīng)水，兩者共用，辛開苦降，調(diào)理全身氣血，共奏行氣活血之效，對(duì)月經(jīng)不調(diào)者，此法療效尤佳。

2.3 健脾溫腎益氣助陽(yáng)痰濕為陰邪，阻遏陽(yáng)氣，日久陽(yáng)氣虛損；而脾腎陽(yáng)虛，更致水濕難化，兩者互為因果，致病程纏綿難愈?！督饏T要略》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！睂?duì)于腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不振者，表現(xiàn)為睡眠時(shí)呼吸淺表、鼾聲音輕，精神萎靡，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄白，脈沉遲者，當(dāng)健脾與溫腎并用。而腎主一身之元陽(yáng)，故宋老師重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，臨床多取菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、仙靈脾等藥。菟絲子和補(bǔ)骨脂同入腎、脾二經(jīng)，菟絲子尚補(bǔ)精益陰，補(bǔ)骨脂兼納氣平喘，合用溫補(bǔ)而不傷陰，長(zhǎng)于溫腎健脾納氣。肉蓯蓉味甘，仙靈脾味辛，辛甘化陽(yáng)，共奏溫腎祛濕之效。酌情選用一二，溫腎而不燥，補(bǔ)精而不膩，作用緩和。對(duì)于年老者、久病者，效果甚好。

除中藥治療之外，宋老師還囑咐患者調(diào)攝生活起居，勸誡患者早睡早起、合理飲食、戒煙限酒、運(yùn)動(dòng)減肥；對(duì)于有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的患者，建議規(guī)律用藥，定期檢測(cè)血壓、血脂等指標(biāo)，如此才能獲得滿意的療效。

3 典型病案

陳某，女，45歲，2016年3月4日初診，形體肥胖，臉上少許黃褐斑，自述夜晚打鼾明顯2年余，時(shí)有呼吸不暢，憋悶而醒；晨起咽干有異物感，白天眼皮重墜，嗜睡，睡后乏不解，伴心悸、健忘，胃納差，大便溏。舌質(zhì)淡紫舌苔滑膩，脈緩弱。宋老師診斷為鼾癥，辨證為脾虛痰盛，治以健脾化濕，化痰開竅。擬方：陳皮、制半夏、石菖蒲、郁金、天麻、白芷、威靈仙各9g，西青果3g，桔梗、射干各6g，川芎、丹參各10g，白術(shù)、白芍、地膚子各12g，茯苓15g，淮小麥30g，生米仁45g。7劑，水煎服。3月11日復(fù)診：訴夜間打鼾有好轉(zhuǎn)，無(wú)再憋醒，咽干、異物感減輕，白天嗜睡諸證也有改善；新發(fā)耳鳴，月經(jīng)量少。在原方基礎(chǔ)上，去西青果，改白芍為赤芍，加用紅花10g，菟絲子9g，肉蓯蓉10g，煅磁石（先煎）30g。再服7劑。

按：該病例主方由二陳湯合菖蒲郁金湯化裁而來(lái)，起化痰開竅之效。兩方本各有側(cè)重，合用則相得益彰。天麻、白芷、川芎三藥皆上行頭面，改善腦竅濡養(yǎng)；白術(shù)、米仁、茯苓，健脾滲濕；桔梗、威靈仙、西青果、射干四藥合用，清利咽喉；“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，故佐以川芎、丹參活血行氣；淮小麥理心脾，調(diào)和諸藥?？v觀全方，統(tǒng)籌兼顧，化痰與健脾并行，兼顧祛瘀。復(fù)診時(shí)結(jié)合患者年齡、經(jīng)少、耳鳴等癥狀，宋老師考慮腎臟虛損，元陽(yáng)不足，治療上仍以健脾化痰為主，同時(shí)輔以菟絲子、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)。其中磁石一味，性咸寒，入肝、腎經(jīng)，既聰耳明目，又納氣平喘。以上諸藥合用，達(dá)到健脾補(bǔ)腎，化痰祛瘀之效，使鼾癥自愈。

（本文受浙江省高校重中之重（一級(jí)）學(xué)科“中西醫(yī)結(jié)合”資助）

［1］劉子龍，李善群.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥物治療的應(yīng)用進(jìn)展［J］.世界臨床藥物，2014，35（4）：193-197.

［2］李建委.中醫(yī)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的認(rèn)識(shí)與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，28（3）：185-187.

［3］田秀娟.中西醫(yī)對(duì)鼾癥的認(rèn)識(shí)及治療探討［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［4］漆佳鑫.淺談阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的從痰論治［J］.北方藥學(xué)，2014，11（8）：101.

［5］陳素珍，夏永良.宋康治療肺性腦病經(jīng)驗(yàn)淺談［J］.浙江中醫(yī)雜志，2008，（2）：79-80.

（收稿：2016-12-05修回：2017-01-10）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科（杭州310006）

楊珺超，Tel：13858036093；E-mail：yangjunchaozj@163.com