金哲柱 金永軍 何 琳 蔣三亞 趙俊杰 李 翔 徐興偉

氣管插管導管預防性回腸造瘺插管在低位直腸癌前切除術中的應用

金哲柱 金永軍 何 琳 蔣三亞 趙俊杰 李 翔 徐興偉

低位直腸癌；并發(fā)癥；預防性回腸造口；氣管插管導管

腹腔鏡等微創(chuàng)外科及外科手術技巧已日趨成熟，但并未明顯降低低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的發(fā)生率。低位直腸癌前切除術后吻合口瘺一直困擾著肛腸外科臨床醫(yī)生。術后吻合口瘺的發(fā)生往往增加圍手術期風險，延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔。研究[1]表明，預防性造口可以降低術后吻合口瘺的發(fā)生率。筆者對高危直腸癌患者，應用氣管插管導管經(jīng)末端回腸行插管造瘺術，預防吻合口瘺發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2014年1月—2016年6月間本院肛腸科收治的資料完整的低位直腸癌患者116例，其中男68例，女48例，年齡34～85歲；腫瘤下緣距肛門距離：5～6cm 28例，4～cm 50例，＜4cm 38例；腫瘤大體分型：潰瘍型42例，腫塊型46例，浸潤型28例；臨床病理分期[2]：TNMⅠ期12例，TNMⅡ期58例，TNMⅢ期40例，TNMⅣ期6例。高危因素：年齡＞70歲；術前行新輔助放化療、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、高血壓、心功能不全、冠心病、心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、既往有腦血管意外、2型糖尿病、重度肥胖等。

2 治療方法

2.1 手術治療本組患者均采用氣管插管全身麻醉，采用氣管插管導管經(jīng)末端回腸行插管造瘺術。常規(guī)行直腸癌低位前切除術，手術操作嚴格遵循全直腸系膜切除（totalmesorectal excision，TME）原則，吻合采用雙吻合技術（doublestapling technique，DST），吻合處腸管無張力，保持血供良好。吻合結束后檢查上下切緣完整，骶前放置引流管。末端回腸預防性造口的方法：距回盲部10～15cm處末端回腸系膜對側腸壁做雙重荷包，第一個荷包直徑約2.5cm，沿荷包中心縱行切開回腸腸壁，將7.5號氣管導管向近端小腸內插入，插入長度約5cm收緊荷包固定。氣管導管氣囊內注約15mL生理鹽水，觀察氣囊漏氣，并將氣囊保持一定張力，避免氣囊充氣后導致小腸色澤發(fā)白。第二個荷包距第一個荷包外側0.5cm處并固定導管。于臍與右髂前上棘聯(lián)系中外1/3處切開皮膚約1.5cm，將氣管導管于該處拖出。將回腸造瘺處與壁層腹膜緊密固定2～3針后固定于皮膚。

2.2 拔除造瘺管指征根據(jù)管腔通暢情況，一般約術后10～16天即可拔管，拔管前常規(guī)性腸鏡下觀察吻合口愈合情況后拔除。

2.3 觀察指標觀察術后吻合口愈合情況、并發(fā)癥如造口皮炎、吻合口瘺、造口旁疝、造口出血等。

3 治療結果

本組116例患者中，造口皮炎5例；無插管造瘺管拔出或入腸管內急診手術者；未發(fā)生吻合口瘺、造口旁疝和造口出血；造口處皮膚經(jīng)久不愈者2例（患者為高齡存在低蛋白血癥，經(jīng)局麻后清創(chuàng)縫合內口后治愈）。116例患者術后恢復順利，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

4 討論

目前臨床上作預防性造口的方法很多，其中應用氣管插管導管作預防性回腸插管造瘺術具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡便、縮短手術時間、糞便轉流效果佳等優(yōu)點，特別是高齡、耐受力弱的老年病人避免了造口并發(fā)癥的發(fā)生及再次行回納的手術風險，具有保護吻合口的優(yōu)點。隨著術前行新輔助放化療、高齡化及合并心腦血管等內科疾患的患者數(shù)的增多，大大增加了手術風險，最終引起吻合口組織的缺血缺氧出現(xiàn)吻合口瘺。

低位直腸癌前切除術后吻合口瘺發(fā)生率與腸吻合位置密切相關，吻合口越低，發(fā)生吻合口瘺概率越高。文獻[3]報道，預防性回腸造瘺術后并發(fā)癥發(fā)生率為21%～70%。本組116例患者預防性末端回腸造瘺術后并發(fā)癥發(fā)生率6%，低于國內外文獻報道。

國外文獻[4]報道，回腸或結腸傳統(tǒng)預防性造瘺術后造口旁疝的發(fā)生率為1.8%～28.0%。國內文獻[5]報道，造口術后造口旁疝發(fā)生率為2.0%～16.0%。本研究中術后造口旁疝的發(fā)生率為0，低于國內外文獻報道。

由于小腸造口排出的腸液具有較強的皮膚腐蝕性，對經(jīng)長期刺激造成造口周圍皮膚潰瘍、潰爛也不容忽視。預防性末端回腸造口周圍皮炎的發(fā)生率，國外文獻報道不一，約為12%～55%[6]，重者可發(fā)生膿腫或糜爛，嚴重者甚至需手術重置造口[7]。本研究中造瘺口周圍皮炎的發(fā)生率僅為4.3%，遠低于國內外文獻報道。

綜上所述，我們認為低位直腸癌前切除術中應用氣管插管導管作預防性回腸插管造瘺的方法安全可行，對于合并有吻合口瘺高危因素患者是一種首選的有效、簡便預防措施。

［1］Montedori A，Cirocchi R，F(xiàn)ainella E，et al.Covering ileo or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，65（5）：1399-1400.

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［5］蘭平，練磊.腸造口及其相關問題［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（4）：317-319.

［6］EI-Hussuna A，Lauritsen M，Bulow S.Relatively high incience of complications after loop ileostomy reversal［J］. Danish Medical Journal，2012，59（10）：543-546.

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（收稿：2016-12-05修回：2017-01-15）

杭州市紅十字會醫(yī)院肛腸外科（杭州310000）

金哲柱，E-mail：jinzhezhu2738@163.com