吳 明，侯 斌，陳 朝，賈后軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶 400000）

直腸癌（rectal cancer）是最常見的惡性腫瘤之一，而低位直腸癌是最常見的類型，低位直腸癌指腫瘤位于腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內(nèi)的腫瘤，占所有直腸癌的70%左右[1，2]。目前，全直腸系膜切除術(shù)（TME）已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為根治直腸癌的常規(guī)技術(shù)。研究顯示TME 術(shù)后并發(fā)癥以吻合口漏最為嚴(yán)重，且發(fā)生吻合口漏后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更差[3，4]，如得不到及時(shí)處理，死亡率高達(dá)3%[5]。臨床上為了降低吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)于低位保肛的直腸癌患者，常規(guī)先給予預(yù)防性造瘺將糞便暫時(shí)通過造瘺袋排出，術(shù)后二期返院再次手術(shù)行還納術(shù)，從而使患者吻合口瘺的發(fā)生率大大下降。對(duì)于預(yù)防性造瘺一般選擇末端回腸或者結(jié)腸，但現(xiàn)階段兩種造瘺方式的選擇存在爭議，為此，本文主要研究兩種預(yù)防性造瘺方式對(duì)低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者預(yù)后的影響，論證兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年4 月～2019 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院99 例行TME+預(yù)防性造瘺術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)造瘺情況分為末端回腸造瘺組（49 例）和結(jié)腸造瘺組（50 例）。兩組年齡、性別、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內(nèi)的腫瘤；②術(shù)后病檢確診為直腸癌；③胸腹盆增強(qiáng)CT、盆腔MRI、全身骨掃描或pet-ct 檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)式為直腸根治切除一期吻合+末端回腸雙腔造痿或結(jié)腸雙腔造痿，二期行關(guān)瘺術(shù)；⑤術(shù)前未接受任何放化療等抗腫瘤治療；⑥術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)和心肺功能檢查均正常，無手術(shù)禁忌證；⑦所有患者均為首次腹部手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并嚴(yán)重的心、肺和腦血管疾病等手術(shù)禁忌者；②術(shù)前已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③不易控制的精神病史；④已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移估計(jì)無法手術(shù)者。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：b 為Fisher 精確檢驗(yàn)

1.3 方法 兩組術(shù)前均禁食禁飲8 h，口服瀉藥清潔腸道，術(shù)前30 min 及術(shù)中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均行TME，術(shù)畢開放瘺口，安置造瘺袋，放置腹盆腔引流管，其中末端回腸造瘺組在距離回盲部約40 cm處游離回腸并提起至右下腹部，逐層將腸管固定于腹膜、前鞘和皮膚，術(shù)后二期行回腸造口還納術(shù)。結(jié)腸造瘺組則常規(guī)游離橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸系膜并提起腸管至上腹部或左下腹，逐層固定腸管于腹膜、前鞘和皮膚，術(shù)后均予禁食水、補(bǔ)液、抗炎等支持治療，排氣排便后可流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、梗阻、感染）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平（白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Na、K 紊亂）及還納手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間）。實(shí)驗(yàn)室血清炎癥指標(biāo)測定：術(shù)前及術(shù)后第1 天、第3 天血常規(guī)檢測白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及電解質(zhì)水平（Na、K）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率高于末端回腸造痿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組造痿/還納手術(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)腸造瘺組在還納后第1 天白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞水平及還納后電解質(zhì)紊亂（Na、K）發(fā)生率高于末端回腸造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組還納手術(shù)情況比較 結(jié)腸造瘺組還納術(shù)后住院時(shí)間、排氣排便時(shí)間及住院時(shí)間均高于末端回腸造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組造痿/還納手術(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75），]

表3 兩組造痿/還納手術(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75），]

表4 兩組還納手術(shù)情況比較[M（P25，P75）]

3 討論

近年來，接受保肛治療的患者比例不斷提高，但低位直腸癌保肛最大風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。國內(nèi)外大部分學(xué)者建議應(yīng)用腸造瘺減少吻合口瘺的發(fā)生，目前認(rèn)為預(yù)防性造瘺通過暫時(shí)于體外造瘺袋儲(chǔ)存和排出糞便，減輕吻合口周圍糞便通過時(shí)的污染或局部張力，對(duì)術(shù)后吻合口產(chǎn)生保護(hù)作用，因此行預(yù)防性腸造口術(shù)是必要的[6]。

目前預(yù)防性造瘺已在臨床得到廣泛運(yùn)用，本次研究顯示，結(jié)腸造瘺組50 例患者發(fā)生吻合口瘺1例，末端回腸造瘺組未出現(xiàn)吻合口瘺，在吻合口狹窄，造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面，兩組發(fā)生情況基本一致，但結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率高于末端回腸造痿組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P＜0.05）。分析原因：結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率較高，可能與造瘺位置相對(duì)偏高，糞便排出護(hù)理不便導(dǎo)致污染幾率高，而回腸造瘺通常位于右下腹，遠(yuǎn)離切口，便于護(hù)理，造成切口污染的幾率較低[7]。另外，研究表明回腸造瘺術(shù)排出物的厭氧菌計(jì)數(shù)比正常糞便的厭氧菌數(shù)量低百倍，而結(jié)腸造口術(shù)排出物與肛門排出大便的菌群差異不大，這也可能是結(jié)腸造瘺還納后切口感染較末端回腸造瘺高的原因[8，9]。本研究還顯示，結(jié)腸造瘺組在還納后第1 天感染指標(biāo)及還納術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于末端回腸造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。白細(xì)胞是機(jī)體免疫細(xì)胞，當(dāng)病原微生物感染時(shí)，白細(xì)胞水平將升高；中性粒細(xì)胞屬于炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可能與機(jī)體炎性反應(yīng)相關(guān)[10]，兩者對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后感染發(fā)生有一定的預(yù)測作用[11]。術(shù)后電解質(zhì)紊亂亦常見的為低鉀、低納血癥，通常造成患者胃腸蠕動(dòng)減慢，傷口愈合延遲，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致死亡[12]。因此，本研究中末端回腸造瘺術(shù)后感染率及應(yīng)激反應(yīng)較低，更利于切口愈合。

本次研究顯示，結(jié)腸造瘺組術(shù)后住院時(shí)間、還納手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣排便時(shí)間均高于末端回腸造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，在解剖位置上，末端回腸比結(jié)腸血管分支更豐富，其腸腔相對(duì)干凈且活動(dòng)度大，術(shù)中不需過多游離，操作容易且不易出現(xiàn)腸管缺血，還納時(shí)容易通過原造瘺口將回腸拖出進(jìn)行吻合，操作難度相對(duì)較小，大大降低了還納時(shí)間，減輕了腹腔內(nèi)外損傷[13]。另一方面，小腸的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較大腸短[14]，因而末端回腸造瘺組還納后住院時(shí)間更短，更能促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，減輕患者的住院時(shí)間。低位腸癌保肛術(shù)中常規(guī)采用結(jié)腸雙腔造口和回腸雙腔造口，已有大量研究對(duì)兩種造瘺的并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩種造瘺方式的風(fēng)險(xiǎn)并不一致。但大部分研究認(rèn)為回腸雙腔造口術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，更優(yōu)勢。本次研究中兩組在吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮這些并發(fā)癥跟造瘺的方式無關(guān)。

綜上所述，兩種造瘺方式在低位直腸癌預(yù)防吻合口瘺上效果基本一致，但末端回腸造瘺在減輕術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥方面有一定的優(yōu)勢。