鄭貴亮++甄勝娟++周義德++陳世彩++鄭宏良

教學(xué)查房是臨床教學(xué)過程中的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立思考問題、處理問題能力的重要方法和手段，是理論與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。對提高實習(xí)醫(yī)師、臨床研究生，尤其是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維能力聚會重要的意義。臨床思維能力是臨床決策的基礎(chǔ)，因此，培養(yǎng)并提高青年醫(yī)師的臨床思維能力，對提高其臨床決策水平，提高臨床一下醫(yī)療水平有著極其重要的作用[1，2]。

目前，隨著全民醫(yī)療健康意識的提高，臨床工作越來越忙。而醫(yī)療資源分布不均衡，導(dǎo)致三甲醫(yī)院人滿為患，高年資醫(yī)師疲于應(yīng)付日常臨床工作，對于教學(xué)查房重視度不夠，一定程度上影響了教學(xué)查房的效果。

我院耳鼻咽喉科為首批國家臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，承擔了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及專科醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)任務(wù)。我們通過分析教學(xué)查房存在的問題，并針對性的進行了改進，提高了臨床教學(xué)查房的效率和效果，進一步提高了規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力。

教學(xué)查房的現(xiàn)狀

認識不足，重視不夠：三甲醫(yī)院臨床工作繁重，病人多，周轉(zhuǎn)快。而且臨床有各種指標考核，比如床位周轉(zhuǎn)率、藥占比等等，而對教學(xué)查房僅有次數(shù)的要求（每周一次），而缺乏內(nèi)在質(zhì)量的考核管理。耳鼻咽喉科為手術(shù)科室，住院患者手術(shù)率90%以上，多數(shù)疾病住院前以明確診斷。上級醫(yī)師忙于手術(shù)，住院醫(yī)師除了開化驗單、各種術(shù)前檢查，做手術(shù)助手，寫出院小結(jié)等，主要精力都在學(xué)習(xí)如何做手術(shù)上。無論帶教老師還是規(guī)培醫(yī)師，都成了忙于手術(shù)的機器人，對于教學(xué)查房都缺乏應(yīng)有的認識和重視[3]。

缺乏準備，流于形式：耳鼻咽喉科病種多，而且住院患者入院前多已明確診斷。查房時住院醫(yī)師往往簡單的匯報病史或者先匯報患者的診斷，而對于鑒別診斷等往往流于形式。上級醫(yī)師結(jié)合病人的具體情況對采取何種手術(shù)方式、術(shù)中注意事項等進行進行講解。查房過程中往往是帶教老師一個人唱獨角戲，沒有充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的積極性。使得教學(xué)查房流于形式，沒有達到應(yīng)有的效果。

被動應(yīng)付，不愿思考：由于對教學(xué)查房重視不足，且缺乏相應(yīng)的準備，使得教學(xué)查房缺乏互動，規(guī)培醫(yī)師常常被動應(yīng)付。在教學(xué)查房中筆者發(fā)現(xiàn)，帶教老師提出問題后，有些規(guī)培學(xué)員第一反應(yīng)是拿出手機去搜索，而不是開動腦筋去思考。要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，把知識武裝到腦子里，而不是下載都手機上。

如何提高教學(xué)查房的效率，通過教學(xué)查房提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力？我們針對以上的這些情況逐一進行了針對性的改進，大大提高了教學(xué)查房的效率和效果。

提高認識，充分準備：科主任親自把關(guān)，參照PBL的模式，每周提前準備教學(xué)查房的主要主題，參加查房的規(guī)培醫(yī)師要對該主題進行充分的準備，認真看書以及檢索相關(guān)資料。帶教老師提前一天進行準備，要做到對查房內(nèi)容、病例、患者的相關(guān)檢查等非常熟悉。查房時手機一律收起，提問過程中大家可以相互補充，但不得翻看手機。充分調(diào)動大家的參與程度和分析能力。

病例主導(dǎo)，重在分析：改變以往教學(xué)查房的模式，要求規(guī)培醫(yī)師匯報病史要仔細，完整，并提出自己的想法，比如考慮該診斷的主要依據(jù)是哪些？不支持的有哪些？要與哪些疾病鑒別等等，帶教老師以引導(dǎo)為主，而不是一個人唱獨角戲。以喉癌為例，查房時患者主訴為持續(xù)性聲嘶，首先引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師針對引起聲嘶的疾病進行討論，應(yīng)該做哪些檢查來進行鑒別，進一步確診喉癌后根據(jù)聲帶運動情況以及病變范圍如何進行分級，然后根據(jù)分級情況選擇哪種術(shù)式等等。做到舉一反三，以疾病為主導(dǎo)，圍繞疾病的診斷、鑒別、治療、預(yù)后進行整體的討論。提高規(guī)培醫(yī)師對此類主訴的診治鑒別能力[4，5]。

加強互動，鼓勵提問：愛因斯坦曾說：提出一個問題往往比解決一個問題更為重要，因為解決一個問題也許只是一個數(shù)學(xué)上或?qū)嶒炆系募记蓡栴}。而提出新的問題、新的可能性，從新的角度看舊問題，卻需要創(chuàng)造性的想像力，而且標志著科學(xué)的真正進步。教學(xué)查房的目的就是通過融會貫通，提高規(guī)培醫(yī)師的臨床分析能力，使之成為合格的優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。因此，教學(xué)查房過程中，鼓勵提問，教員要善于誘導(dǎo)式提問，提高規(guī)培醫(yī)師的分析能力，而不是填鴨式的被動的接受。要鼓勵規(guī)培醫(yī)師善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。

通過以上針對性的改進，使得教學(xué)查房在各個環(huán)節(jié)上都體現(xiàn)出了對臨床思維能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)他們在臨床診療過程中，善于發(fā)現(xiàn)問題，善于提出問題；對于臨床問題，提高其推理分析能力，去偽存真能力。

臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期的過程，而教學(xué)查房是提高規(guī)培醫(yī)師提高臨床思維能力的重要方法和手段[6]。在教學(xué)查房中，帶教老師要牢牢把握以提高臨床思維能力為中心，提高認識，充分準備，采用形式多樣的手段，加強查房過程中的互動交流。要重視對規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，提高他們的分析問題解決問題的能力，使其通過培訓(xùn)成為合格的優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。

參考文獻：

[1]樂永紅，王曉忠，在臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力，新疆中醫(yī)藥，2012，30（2）：58-60

[2]殷自振，龐振國，實習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：82-83

[3]汪悅，金桂蘭，朱震，淺析培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵要素，中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（24）：73-74

[4]趙永忠，劉艷華，劉，論醫(yī)學(xué)研究生臨床思維的培養(yǎng)，華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（5）：771-773

[5]唐云，任曉蒙，張燕輝，“以問題為導(dǎo)向的互動式教學(xué)法”在生理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的探討，中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（4）：118-119

[6]李明寶，羅志勇，殷小寒 等，加強實習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討，重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（10）：1037-1038

通訊作者：鄭貴亮，醫(yī)學(xué)博士，主要從事耳鼻咽喉疾病的診療和教學(xué)工作，獲得國家自然科學(xué)基金青年項目及科技部重點項目分課題各一項。icing_blue@126.com