蔡紅兵，沈鴻貴，宋姍姍，阮 健，呼 健，錢(qián)新宇，張軍一

·綜 述·

肺癌癌因性疲乏中醫(yī)辨證論治探討

蔡紅兵，沈鴻貴，宋姍姍，阮 健，呼 健，錢(qián)新宇，張軍一

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是腫瘤患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率60%～90%。肺癌是我國(guó)近10年來(lái)發(fā)病和病死率上升最快的腫瘤，因肺癌本身或各種治療不良反應(yīng)所導(dǎo)致的CRF嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，CRF的治療引起了臨床醫(yī)生的高度重視，其中以整體觀念、辨證論治思想指導(dǎo)的中醫(yī)藥治療在臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。作者近5年對(duì)肺癌內(nèi)科治療階段CRF進(jìn)行了系統(tǒng)研究，在辨證分型、處方用藥、隨證加減等方面取得了部分經(jīng)驗(yàn)，將肺癌CRF分為氣血兩虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀、陰陽(yáng)俱損5個(gè)證型并辨證論治。

癌因性疲乏；肺癌；中醫(yī)綜合征分型

原發(fā)性肺癌(以下簡(jiǎn)稱“肺癌”)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡多在40歲以上，其中男性年發(fā)病率為16.9(約1/10萬(wàn))，居惡性腫瘤第2位；女性發(fā)病率上升較快，年發(fā)病率為9.1(約1/10萬(wàn))，居惡性腫瘤第4位[1]。隨著手術(shù)、放療、化療等治療手段的改進(jìn)以及射頻消融、分子靶向藥物、免疫治療、生物調(diào)節(jié)劑、冷凍等新療法的引入，肺癌總體5年生存率不斷提高。但這些治療存在的不良反應(yīng)仍亟待解決，其中癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)引起了廣泛關(guān)注和重視。研究顯示，肺癌患者接受化療、放療、生物治療時(shí)CRF發(fā)生率分別為65%、82%～96%、70%[2]。CRF不但嚴(yán)重影響癌癥患者生存質(zhì)量，也可對(duì)患者的耐受性、治療計(jì)劃的連貫性、并發(fā)癥發(fā)生率等造成影響，直接或間接地影響了患者的生存期。

中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治對(duì)肺癌患者CRF進(jìn)行個(gè)體化治療取得了較好效果，在肺癌的綜合治療中發(fā)揮了不可或缺的作用。作者所在課題組近5年對(duì)肺癌內(nèi)科治療階段CRF的辨證分型、處方用藥、隨證加減、臨床療效等進(jìn)行了系統(tǒng)研究，總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)、參閱文獻(xiàn)并多家醫(yī)院反復(fù)驗(yàn)證、總結(jié)、提高，對(duì)肺癌CRF的辨證論治進(jìn)行了探討并形成較為成熟的方案。

1 肺癌CRF的辨證論治

1.1 氣血兩虛

1.1.1 癥狀、體征 神疲乏力，四肢不溫，面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，夜寐不安，心悸怔忡，或?jiàn)喘咳氣短、咳聲低微，自汗盜汗，倦怠食少，瘡瘍不斂，婦女或可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)、崩漏，舌淡苔少，脈細(xì)弱。

1.1.2 治則治法 溫補(bǔ)氣血，益肺養(yǎng)心。

1.1.3 方藥運(yùn)用 人參養(yǎng)榮湯加減。藥用人參、黃芪、熟地黃、升麻、白術(shù)、白芍、茯苓、川芎、當(dāng)歸、肉蓯蓉、肉桂、甘草。

1.1.4 隨證加減 胸痛加姜黃、三七、郁金以行氣活絡(luò)止痛；自汗盜汗甚者加牡蠣、銀耳、燕窩；心悸氣短甚者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮；崩漏下血偏寒者，加艾葉、炮姜。

1.2 氣陰兩虛

1.2.1 癥狀、體征 氣短聲低，咳嗽少痰，或痰中帶血，神疲乏力，面色蒼白，或自感蒸熱，盜汗或惡風(fēng)自汗，口干不多飲，食少、腹脹、便溏，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱或濡細(xì)。

1.2.2 治則治法 益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺健脾。

1.2.3 方藥運(yùn)用 保真湯加減。藥用人參、白術(shù)、茯苓、黃芪、五味子、生地黃、熟地黃、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、白芍、地骨皮、蓮子心、當(dāng)歸、甘草。

1.2.4 隨證加減 咳嗽劇、痰多色白者，加紫菀、款冬花止咳化痰；潮熱骨蒸者，加銀柴胡、龜甲、鱉甲滋陰退熱；咯血較著者，加山萸肉、三七、白芨以攝血。

1.3 脾虛痰濕

1.3.1 癥狀、體征 胸悶氣短，咳嗽痰多色白，納呆腹脹，或吐或?yàn)a，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡緩或濡滑。

1.3.2 治則治法 益氣健脾，除濕化痰。

1.3.3 方藥運(yùn)用 參苓白術(shù)散加減。藥用人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子肉、扁豆、薏苡仁、半夏、紫菀、砂仁、桔梗、甘草。

1.3.4 隨證加減 若痰濕較重，不得溫化者可予溫肺化痰湯加味；脾肺氣虛日久累及于腎，而見(jiàn)腰痛者，加杜仲、枸杞子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、山萸肉；胸痛者，加吞西黃丸；大便溏薄者，加炒神曲、炒麥芽，炒谷芽。

1.4 氣滯血瘀

1.4.1 癥狀、體征 肌膚斑色紫黯，咳嗽不暢，胸脅脹痛，痛有定處，大便秘結(jié)，唇甲紫黯，舌質(zhì)黯紅或青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)弦或澀。

1.4.2 治則治法 活血祛瘀，行氣止痛。

1.4.3 方藥運(yùn)用 血府逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。

1.4.4 隨證加減 若氣滯較甚者，加香附、青皮、枳殼以助行氣止痛之力；血瘀較重者，加三七、乳香、沒(méi)藥以增加化瘀止痛之效；胸痛劇者，加延胡索、乳香、沒(méi)藥。

1.5 陰陽(yáng)俱損

1.5.1 癥狀、體征 形體消瘦，肌膚干燥，腰膝酸軟，畏寒肢冷，胸悶氣急，動(dòng)則喘促，咳嗽痰少，痰中帶血，面色蒼白，神疲乏力，聲嘶音啞，或有浮腫、腹瀉等癥，舌質(zhì)淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛數(shù)無(wú)力。1.5.2 治則治法 滋陰益氣，回陽(yáng)救逆。

1.5.3 方藥運(yùn)用 補(bǔ)天大造丸加減。藥用人參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、枸杞子、紫河車(chē)、龜甲、鹿角、遠(yuǎn)志、酸棗仁、甘草。

1.5.4 隨證加減 腎虛氣逆喘息甚者，配冬蟲(chóng)夏草、靈芝攝納腎氣，補(bǔ)肺定喘；浮腫者，加豬苓、茯苓、車(chē)前子利水滲濕；心悸氣短者，加龍骨、丹參鎮(zhèn)心安神。

2 討論

查閱歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，尚無(wú)與“CRF”相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名記載，但部分有關(guān)癌病癥狀的記載，類似CRF的臨床表現(xiàn)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首先提出了“虛勞”的病名，對(duì)“虛勞”一詞演繹“短氣里急，小便不利……兼衄”“面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸……”“其人疾行則喘渴，手足逆寒……”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破困，真臟見(jiàn)，十月之內(nèi)死”，此類描述與肺癌晚期疲乏證候相類似。結(jié)合肺癌CRF患者出現(xiàn)一系列臟腑功能低下、疲乏、消瘦、納呆等臨床癥狀、特征及生存質(zhì)量，應(yīng)將其歸于“虛勞”范疇。

肺癌CRF不僅由腫瘤本身引起，也可因治療手段、治療并發(fā)癥、社會(huì)環(huán)境、情緒、經(jīng)濟(jì)壓力等引起，且各因素之間互相干擾、錯(cuò)綜復(fù)雜，是多因素共同引致的結(jié)果[3]。其發(fā)病機(jī)制可能包含 5-羥色胺失調(diào)[4]、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙[5]、睡眠障礙、惡病質(zhì)[6]、貧血[7]、致炎細(xì)胞因子與致病生物過(guò)程相互作用[8]等。目前對(duì)CRF的干預(yù)主要包括有氧運(yùn)動(dòng)處方[9]、系統(tǒng)化護(hù)理、藥物、病因治療、營(yíng)養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)、心理干預(yù)、改善睡眠等。其中藥物治療主要包括重組促紅細(xì)胞生成素、心理啟動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗感染藥物和L-肉毒堿等[10]；黃體酮、雄激素、細(xì)胞因子、甲狀腺激素等，這類藥物治療效果迅速，但不良反應(yīng)存在誘發(fā)疲乏癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)；臨床化療輔助藥物如昂丹司瓊、高聚金葡素、甲睪酮、營(yíng)養(yǎng)液等，有助于治療及改善CRF與惡病質(zhì)相關(guān)癥狀，可提高患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)階段尚處于初期發(fā)展階段的射頻熱療對(duì)于緩解CRF顯示出了良好效果，且因不良反應(yīng)相對(duì)少、患者依從性較好、對(duì)醫(yī)護(hù)人員健康威脅小等原因被稱為“腫瘤治療的綠色療法”[11]，但暫未能提供統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。可見(jiàn)，肺癌CRF的研究存在著很大的進(jìn)步空間。

辨證論治是提高中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵，而“證”是辨證論治體系的核心，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因人、因地、因時(shí)而異的特點(diǎn)，整體化、個(gè)體化、針對(duì)性、靈活性相結(jié)合，符合“精準(zhǔn)醫(yī)療”的要求。對(duì)“證”辨識(shí)的準(zhǔn)確性與全面性直接指導(dǎo)著臨床用藥，是取得臨床療效的基礎(chǔ)。本課題組經(jīng)過(guò)多年臨床研究，以氣血陰陽(yáng)為綱、虛證實(shí)證為界，將肺癌CRF辨證分型為氣血兩虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀、陰陽(yáng)俱損等5證，同時(shí)進(jìn)行干預(yù)并取得良好效果。本課題組認(rèn)為中醫(yī)藥輔助治療作用主要體現(xiàn)在:改善化療相關(guān)性貧血、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)等引起的疲乏；減少放射治療引起的肺纖維化、心肌損傷、胸腺功能減退等，而心肺功能下降、細(xì)胞損傷釋放的炎性因子、免疫功能等都與疲乏相關(guān)；促進(jìn)放化療、免疫治療等過(guò)程中釋放的大量細(xì)胞因子的代謝或排泄；改善食欲、睡眠、情緒、大小便等，緩解因臟腑功能衰竭所引起的疲乏。

在臨床觀察統(tǒng)計(jì)中還發(fā)現(xiàn)，肺癌不同病理類型、治療方案及腫瘤分期與CRF的中醫(yī)證型存在一定關(guān)系:鱗癌CRF以脾虛痰濕型為主，腺癌以氣陰兩虛型為主，小細(xì)胞肺癌病理明確時(shí)多已為晚期以氣血兩虛型和陰陽(yáng)俱損型為主；肺癌術(shù)后以氣血兩虛和脾虛痰濕表現(xiàn)明顯，開(kāi)始化療后脾虛痰濕型增加，多次化療后易致氣陰兩虛甚至陰陽(yáng)俱損證；放療易致氣陰兩虛型CRF；分子靶向治療后陰虛內(nèi)熱型增加，多次治療后易轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撔停虎衿贑RF癥狀較輕，此時(shí)實(shí)證多見(jiàn)，以氣滯血瘀型為主，也有虛實(shí)夾雜并存的情況。Ⅱ期以虛實(shí)夾雜證為主，多屬脾虛痰濕型和氣陰兩虛型；Ⅲ、Ⅳ期患者隨著病情的進(jìn)展及轉(zhuǎn)變，癥狀逐漸表現(xiàn)為多樣化，證候復(fù)雜、證型多樣，按比例高低大致排列為氣陰兩虛＞氣滯血瘀＞氣血兩虛＞脾虛痰濕＞陰陽(yáng)俱損。以上證型分類與文獻(xiàn)報(bào)道有類似之處[12-15]，但也有許多不盡一致。

綜上所述，肺癌CRF本為虛，標(biāo)可虛亦可為實(shí)。而對(duì)于經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療、放療及靶向藥物等治療的患者，正氣損傷較重、不耐攻伐，中醫(yī)藥辨證論治當(dāng)以兼顧整體、補(bǔ)虛為主、祛實(shí)為輔作為大法。

3 展望

辨證論治具有全面兼顧和個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該是肺癌CRF中醫(yī)藥干預(yù)遵循的原則，但也存在治療方案不規(guī)范、監(jiān)測(cè)指標(biāo)難確定、臨床效果統(tǒng)計(jì)缺乏客觀性等困難。從近年肺癌CRF中醫(yī)藥研究的文獻(xiàn)來(lái)看，諸多專家學(xué)者進(jìn)行了探討并取得了可喜的成績(jī)，但依然有很多問(wèn)題。主要問(wèn)題有:各醫(yī)家對(duì)肺癌CRF辨證分型既有共同點(diǎn)又有許多差異，缺乏客觀指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)；回顧性病例研究多、前瞻性研究少，往往局限在一個(gè)單位或少數(shù)幾個(gè)單位進(jìn)行，樣本量、隨機(jī)、對(duì)照等存在不足，研究結(jié)果說(shuō)服力不強(qiáng)；缺乏關(guān)于證型與臨床分期、病理類型、病理生理變化等相關(guān)性研究，未見(jiàn)系統(tǒng)、客觀統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為肺癌CRF的診治提供了參考依據(jù)，肺癌CRF的證候復(fù)雜多樣，需要建立客觀、翔實(shí)、具體、便于操作的臨床和基礎(chǔ)研究方法。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀檢查和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以辨單證為基礎(chǔ)，逐步向復(fù)雜證型過(guò)渡，并進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)、展開(kāi)多中心循證醫(yī)學(xué)研究，探討證候分型、診斷依據(jù)、療效標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)律性的方法，當(dāng)是我們共同努力的方向。

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Discussion on the treatment of lung cancer-related fatigue by Chinesemedical syndrome typing

CAIHongbing1，SHEN Honggui1，SONG Shanshan1，RUAN Jian1，HU Jian2，QIAN Xinyu3，ZHANG Junyi1
(1.Department of Oncology，Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510315，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China；3.Department of Oncology，the First People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou Zhejiang 310006，China)

Cancer-related fatigue(CRF)is one of the most common clinical symptoms of cancer patientswith the incidence as high as60%—90%.Themorbidity andmortality of lung cancer have obviously risen in recent decade.The quality of life is strongly influenced by CRF caused by lung cancer itself or a variety of treatment side effects.The treatment of CRF has drawn great attention of the clinicians，in which a whole concept to guide the treatment based on traditional Chinese Medical syndrome typing has played an important role.In this article，based on the systematical research of CRF in the nearly five years and experience in the aspects of syndrome differentiation，treatment regimens，the permitted addition and subtraction and so on，CRF is classified as the deficiency of both Qi and blood，Qi and Yin deficiency，phlegm retention due to spleen deficiency，blood stasis due to stagnation of Qi，Yin and Yang loss in clinical trials.

Cancer-related fatigue(CRF)；Lung cancer；Chinesemedical syndrome typing

R734.2；R242

A

2095-3097(2017)02-0113-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.013

2016-09-12 本文編輯:徐海琴)

廣東省中醫(yī)藥局面上項(xiàng)目(20161159)；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201604020009)

510315廣東廣州，南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科(蔡紅兵，沈鴻貴，宋姍姍，阮 健，張軍一)；100853北京，解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科(呼 健)；310006浙江杭州，杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤科(錢(qián)新宇)

張軍一，E-mail:zjy0911＠126.com