張晶，劉佳

托伐普坦片治療心力衰竭合并低鈉血癥1例

張晶1，劉佳2

1 病例

患者，男性，46歲，主因“反復(fù)胸悶氣短3年，加重1周”，于2016-4-10收入我院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“擴(kuò)張性心肌病 心力衰竭”，予以強(qiáng)心、利尿等改善心功能治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；1周前勞累后再發(fā)胸悶氣短，雙下肢逐漸水腫，夜間不能平臥。既往服用依那普利、美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯，地高辛等藥物輔助治療。

入科查體：體溫36.3℃，脈搏80 次/min，呼吸19 次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)，未及震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率80 次/min，律不齊，房顫律，未聞及心包摩擦音，腹軟，雙下肢輕-中度水腫。心臟超聲：左心室增大，心功能不全（LVEF 34.1%）。心電圖：異位心律，快速性心房顫動(dòng)，室內(nèi)阻滯。實(shí)驗(yàn)室檢查：N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）8415 ng/L；Na+136.5 mmol/L，Cl-98 mmol/L，K+4.49 mmol/L。入院診斷：①擴(kuò)張性心肌病；②心房纖顫；③心力衰竭 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。入院后給予口服呋塞米、螺內(nèi)酯片利尿，培哚普利片、美托洛爾緩釋片延緩心肌重構(gòu)，華法林片抗凝等治療。入院第2 d患者雙側(cè)頸靜脈怒張，24 h尿量900 ml，雙下肢水腫等體液潴留癥狀明顯，予以呋塞米片加量，并靜脈推注，同時(shí)予以米力農(nóng)注射液改善心力衰竭癥狀，用藥后下肢水腫減輕，24 h尿量達(dá)2000 ml。住院第8 d患者無(wú)明顯胸悶氣短，雙下肢水腫減輕，每日尿量達(dá)2000～2300 ml，電解質(zhì)：Na+131.2 mmol/L，Cl-92 mmol/L，K+3.9 mmol/L，住院第11 d出現(xiàn)端坐呼吸，雙下肢水腫加重，mmol/L、Cl-101.7 mmol/L、K+4.45 mmol/L，患者無(wú)胸悶氣短，雙下肢無(wú)水腫，心功能較前改善，予以出院。

2 討論

24 h尿量800 mL，將靜推呋塞米改為持續(xù)泵入，住院第13 d患者體液潴留癥狀仍未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)頑固性少尿，乏力、精神不振，復(fù)查電解質(zhì)：Na+126.6 mmol/L，Cl-78.1 mmol/L，K+4.0 mmol/L，考慮低鈉血癥引起的利尿劑抵抗，囑患者限水（＜1.5 L/d），并給予托伐普坦片7.5 mg，1/d保鈉利尿。加用托伐普坦片后次日尿量增加至1800 ml，住院第16 d患者偶有胸悶氣短，可平臥位睡眠，雙下肢輕度水腫，每日尿量2000～2500 ml左右，復(fù)查電解質(zhì)：Na+132.5 mmol/L，Cl-97.7 mmol/L，K+4.02 mmol/L。住院期間將托伐普坦片加量至15 mg，1/d后，24 h尿量2500～3000 ml，復(fù)查電解質(zhì)：Na+136.5

心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為20%～30%，低鈉血癥的主要原因[1,2]：①神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制：右心衰導(dǎo)致的低血壓，使壓力感受器感受到循環(huán)血容量減少，引起血管加壓素（AVP）水平升高導(dǎo)致水潴留及稀釋性低鈉血癥。②利尿劑的使用：利尿劑至今仍是心衰治療中唯一能控制液體潴留的藥物，然而已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)利尿劑可引起低鈉血癥，患病率可達(dá)30%[3]。利尿劑使腎臟對(duì)水和鈉成比例排出，這使得原本體內(nèi)水多鈉少的情況惡化，此外利尿劑會(huì)激活RAS系統(tǒng)，促進(jìn)血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的AVP的釋放，促進(jìn)水鈉潴留。③鈉鹽攝入減少：心力衰竭患者平時(shí)飲食或臨床限鈉過度亦會(huì)引起低鈉血癥，低鈉血癥加重利尿劑抵抗出現(xiàn)頑固性水腫。

托伐普坦（商品名：蘇麥卡）作用機(jī)制不同于常規(guī)袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑，抑制血管加壓素和腎臟集合管V2受體結(jié)合，提高自由水的清除，降低尿液的滲透壓，使得血鈉濃度提高，可減輕液體負(fù)荷同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂[3]。本例提示我們對(duì)于利尿劑抵抗的心衰患者，一方面需加大利尿劑劑量，但目前治療心力衰竭的常用利尿劑如呋塞米、托拉塞米等有明顯排鈉作用，可能反而會(huì)加重病情，需要警惕；另一方面要及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究納入心力衰竭合并低鈉血癥患者，根據(jù)血鈉情況分別給予托伐普坦治療，結(jié)果表明托伐普坦組血鈉增加值明顯優(yōu)于安慰機(jī)組，心力衰竭癥狀也明顯改善。安全性研究表明，托伐普坦常見不良反應(yīng)為口渴和血鈉升高，可用于嚴(yán)重腎功能不全患者[4]，F(xiàn)DA表明該藥可能有肝臟損害，有基礎(chǔ)肝臟疾病患者，治療時(shí)間不超過30 d?？傮w而言，托伐普坦片用于伴隨低鈉血癥的心力衰竭患者具有良好效果，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[1] Frederik H,Verbrugge,Paul Steels,et al. Hyponatremia in Acute Decompensated Heart Failure： Depletion Versus Dilution[J]. J Am Coll Cardiol 2015,65(5)：480-92.

[2] 巫雪飛,鄒長(zhǎng)虹,黃燕,等. 住院擴(kuò)張型心肌病患者低鈉血癥的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(6)：529-33.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志,2014,42(2)：98-122.

[4] 李玲,白樺,朱文玲. 托伐普坦治療心力衰竭患者低鈉血癥的療效和安全性[J]. 中華心血管病雜志,2011,39(10)：936-40.

本文編輯：孫竹

R541.61

A

1674-4055(2017)08-1002-01

1225001 揚(yáng)州,江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科;2225001揚(yáng)州,江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部

劉佳,E-mail：liujia85912@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.36