陳玉珍，喬瑞峰，汪明慧

急診床旁超聲診斷主動(dòng)脈夾層1例

陳玉珍1，喬瑞峰2，汪明慧3

1 病例

患者，女性，58歲，主因“上腹部不適伴乏力、一過(guò)性暈厥4 h”，于2016-5-1凌晨4時(shí)入院。患者無(wú)法清楚描述上腹不適性質(zhì)，表述為一種難以忍受的狀態(tài)，無(wú)惡心嘔吐。半夜去衛(wèi)生間時(shí)，自感頭暈黑朦，不慎跌倒后出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示腔隙性腦梗死。測(cè)血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因無(wú)法確診未做處理，緊急轉(zhuǎn)入我院，急診查腹部彩超示膽囊炎。患者既往高血壓病10余年，血壓最高200/120 mmHg，自服復(fù)方降壓片后血壓控制欠佳。入院查體：體溫36.7℃，脈搏84 次/min，呼吸22 次/min，血壓105/60 mmHg，血氧飽和度90%，急性重病容，被動(dòng)臥位，表情痛苦 ，間斷煩躁及躁動(dòng)，查體不配合。意識(shí)尚清，四肢濕冷，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音。叩心界不大，心音極低鈍，未聞及雜音。腹軟，劍突下局限性5 cm處有壓痛，肝脾不大，肝區(qū)有明顯叩擊痛，莫菲氏征不配合，全腹無(wú)反跳痛及肌緊張。心電圖示：竇性心律，80 次/min，廣泛低電壓，肢導(dǎo)聯(lián)V2-V6T波低平，ST段壓低0.05 mV，T波倒置，ST-T改變。急診化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞80%，心肌酶：肌酸肌酶同工酶（CK-MB）24 mmol/L（0～25 mmol/L），肌酸激酶（CK）196 mmol/L（0～196 mmol/L），肌鈣蛋白I（TnI）10.8 μg/L（0～0.04 ng/ml）。入院診斷：①休克原因待查；②高血壓病3級(jí) 極高危；③膽囊炎？因診斷不明確，入院后僅給予抗菌素靜滴及補(bǔ)液治療?；颊呷朐汉蠼o予重癥監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)血壓下降，85～90/50～55 mmHg，給予多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持血壓90/60 mmHg。行床旁心臟彩色多普勒檢查：左房稍大，左房?jī)?nèi)徑36 mm，余各腔室大小正常，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，左室舒張功能減低，升主動(dòng)脈增寬，直徑54 mm，自升主動(dòng)脈根部起沿管腔內(nèi)壁方向可見(jiàn)帶狀回聲漂浮，將主動(dòng)脈管腔分為真假兩腔（圖1），真腔中血流速度快，顏色鮮艷，假腔中血流速度慢，顏色暗淡，兩種顏色由撕裂的內(nèi)膜隔離（圖2），心包腔內(nèi)可見(jiàn)少量液性暗區(qū)，約0.8～1.2 cm，有條索狀及絮狀漂浮物。心臟彩超示：①主動(dòng)脈夾層破裂；②心包少量積液。胸部增強(qiáng)CT診斷為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層。兩種檢查診斷結(jié)果一致，最終臨床診斷：①主動(dòng)脈夾層破裂 心包積液；②高血壓病3級(jí) 極高危；③膽囊炎。

2 討論

主動(dòng)脈夾層（AD）是目前預(yù)后最為兇險(xiǎn)的動(dòng)脈血管性疾病，具體發(fā)病原因尚不清，普遍認(rèn)為和高血壓、炎癥、動(dòng)脈硬化、血管退行性改變、創(chuàng)傷等有關(guān)[1]。由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液浸入主動(dòng)脈壁，使主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜分離，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。急性期死亡率達(dá)70%～80%，且隨時(shí)間延長(zhǎng)死亡率上升[2]。其臨床分型較多，可根據(jù)內(nèi)膜破口發(fā)生部位及夾層波及范圍不同分型，也可根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性和慢性兩種。臨床最常用的分型是：DeBakey分型和Stanford分型，以后者最為常用[3]。DeBakey分型：Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈，并累及降主動(dòng)脈；Ⅱ型：夾層局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型夾層起源于降主動(dòng)脈，并向下延展，累及腹主動(dòng)脈。Stanford分型分為A、B兩型，A型起源于升主動(dòng)脈，可累及降主動(dòng)脈，相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型；B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型，或Stanford的A型死亡率較高。本病急性期主要死亡原因?yàn)閵A層破裂，一旦夾層破裂，死亡率高達(dá)96%以上，夾層破裂后可引起心包填塞、休克、呼吸衰竭等導(dǎo)致患者死亡[4-6]。

圖1 左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈根部切面（箭頭所指為主動(dòng)脈根部撕裂的內(nèi)膜）

圖2 超聲四腔心切面

主動(dòng)脈夾層常以劇烈胸背部疼痛為首發(fā)和主要癥狀。本例患者則表現(xiàn)為暈厥和上腹部不適。分析原因可能為：患者起病重，夾層發(fā)生的同時(shí)已伴隨夾層破裂，導(dǎo)致血壓突然下降，患者當(dāng)時(shí)正處于立位，腦供血不足，而發(fā)生暈厥。因血壓低造成休克，使患者疼痛敏感性下降，僅表述為上腹部難以忍受的不適感，這種持續(xù)存在的不適癥狀，實(shí)為夾層向降主動(dòng)脈撕裂產(chǎn)生的腹部放射痛。發(fā)病時(shí)僅患者一人在場(chǎng)，病史描述不清，病史資料沒(méi)有特異性，而休克又掩蓋了其他癥狀，同時(shí)因?yàn)樵摶颊邲](méi)有主動(dòng)脈夾層典型的劇烈胸腹疼痛等癥狀，極易誤診?；颊呱w征不穩(wěn)定，搬動(dòng)檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，給下一步確診帶來(lái)了極大困難。主動(dòng)脈夾層破裂病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，存活率極低，如不盡快確診，將影響后續(xù)治療，易發(fā)生嚴(yán)重后果。急診床旁超聲可在床旁進(jìn)行檢查，具有無(wú)創(chuàng)、快捷，無(wú)需搬動(dòng)患者等優(yōu)勢(shì)，為重癥患者的診斷及病情判定中起到重要作用。本例患者病情進(jìn)展較快，如無(wú)床旁超聲及時(shí)檢查診斷，進(jìn)一步治療方案很難確定，盲目治療易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

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本文編輯：孫竹

R543.1

A

1674-4055(2017)08-1004-02

1100094 北京,中國(guó)人民解放軍第261醫(yī)院特診科;2102300 北京,陸軍總醫(yī)院衛(wèi)生干部訓(xùn)練中心;3100055 北京,原北京軍區(qū)聯(lián)勤部第6離退休干部休養(yǎng)所門診部

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.38