郭雪婭，許廣莉，吳強(qiáng)，白鋒

三度房室傳導(dǎo)阻滯患者暈厥時(shí)的心電圖表現(xiàn)

郭雪婭1，許廣莉1，吳強(qiáng)1，白鋒1

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年12月～2015年1月于蘭州大學(xué)第二院心內(nèi)科住院并符合三度AVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者10例。入選對(duì)象均有明確的暈厥史，均有明確的心電圖資料證實(shí)，排除藥物所致的三度AVB。

1.2 資料收集及指標(biāo)分析 收集患者的一般資料，包括性別和年齡，基礎(chǔ)心臟病病史，發(fā)生暈厥時(shí)心電圖資料（包括常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖），進(jìn)一步的治療措施等。對(duì)暈厥時(shí)的心電圖資料進(jìn)行分析，包括心室停搏前心電圖有無(wú)特殊的心律失常，長(zhǎng)間歇情況及恢復(fù)后的心電圖表現(xiàn)（表1）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 10例三度AVB伴暈厥患者中，男性9例，女性1例。年齡最小24歲（病例5），該患者7歲時(shí)曾因先天性室間隔缺損行室間隔修補(bǔ)術(shù)；年齡最大84歲。合并高血壓3例、急性冠脈綜合征1例、心肌病1例。入院時(shí)6例患者心電圖為室性逸搏心律，4例為交界性逸搏心律。

2.2 暈厥時(shí)心室停搏情況 心電圖均出現(xiàn)了不同程度的心室停搏，RR間期5.6～18 s不等。

2.3 停搏誘發(fā)因素 4例患者（40.0%）由室性早搏誘發(fā)了心室停搏，其他6例（60.0%）患者是沒有任何原因突然發(fā)生了心室停搏，除病例9同時(shí)P波也消失外，其余病例P波均規(guī)律出現(xiàn)。

表1 三度AVB伴暈厥患者基本資料

2.4 停搏后恢復(fù)的QRS 和常規(guī)心電圖形態(tài)比較，三度AVB時(shí)室性逸搏者（寬QRS波群）仍以室性逸搏恢復(fù)，交界性逸搏者仍以窄QRS恢復(fù)。

2.5 臨床處理 三度AVB合并暈厥符合永久起搏器植入的證據(jù)為ⅠA類，1例因急性心肌梗死行急診PCI術(shù)，血運(yùn)重建后傳導(dǎo)恢復(fù)，其余均以植入永久起搏器為臨床治療終點(diǎn)。

3 討論

暈厥是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足導(dǎo)致腦組織缺氧，從而發(fā)生短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，最嚴(yán)重的為阿-斯綜合征。心源性暈厥是由于心臟排血量突然減少或心室停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)在心室搏動(dòng)停止5～10 s，停搏10 s以上可發(fā)生抽搐，偶有大小便失禁[2]。發(fā)生三度AVB時(shí)，會(huì)形成保護(hù)性逸搏心律，表現(xiàn)為緩慢而勻齊的QRS。當(dāng)阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端的室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，形成室性逸搏心律，心室率40～20 次/min，QRS波群寬大畸形。如阻滯點(diǎn)位于房室結(jié)，形成結(jié)性逸搏心律，心室率60～40 次/min， QRS波群多窄型或形態(tài)同基礎(chǔ)的QRS[2]。當(dāng)逸搏不能及時(shí)出現(xiàn)就會(huì)發(fā)生心室停搏，停搏時(shí)間可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)時(shí)間的RR間期會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致患者發(fā)生暈厥甚或死亡。郭雪婭[3]曾報(bào)告了三例與室性早搏相關(guān)的心室停搏，分析可能的機(jī)制為室性早搏隱匿傳導(dǎo)至房室結(jié)抑制了交界區(qū)逸搏的發(fā)放，或在心室抑制了室性逸搏的形成，故發(fā)生心室停搏，認(rèn)為三度AVB時(shí)室性早搏可抑制逸搏而發(fā)生心室停搏，患者因心室停搏時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致暈厥，可使三度AVB患者發(fā)生暈厥得以合理解釋。杜先鋒等[4]報(bào)告了1例類似癲癇樣發(fā)作的抽搐性暈厥的患者，最終經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖診斷陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心室停搏11.32 s發(fā)生阿-斯綜合征。本報(bào)道中3例患者在植入起搏器的操作過(guò)程中發(fā)生，為心室起搏導(dǎo)線過(guò)三尖瓣后刺激心室產(chǎn)生室性早搏導(dǎo)致心室停搏，患者手術(shù)臺(tái)上發(fā)生阿-斯綜合征，均以心室導(dǎo)線迅速到位后起搏恢復(fù)。1例患者（病例6）室性逸搏頻率46 次/min，入院給予常規(guī)監(jiān)護(hù)。當(dāng)晚發(fā)生抽搐，值班醫(yī)生給予胸外按壓等搶救，并立即行床旁臨時(shí)起搏器。查看心電監(jiān)護(hù)是由于室性早搏導(dǎo)致心室停搏15 s。還觀察到三度AVB患者無(wú)任何誘因突發(fā)心室停搏。本報(bào)道觀察到心室停搏時(shí)心電圖表現(xiàn)為長(zhǎng)RR間期為5.6～18 s不等，認(rèn)為患者暈厥發(fā)生時(shí)心室停搏是主要原因。也見證了心臟自身起搏系統(tǒng)的無(wú)情和無(wú)常，正因此，永久起搏器治療成為挽救生命的重要方法。由于本報(bào)道病例數(shù)較少，只是對(duì)其心電圖進(jìn)行了相關(guān)分析。對(duì)三度AVB中暈厥和腦功能相關(guān)性機(jī)制還需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)一步深入的研究。

[1] 陸再英,鐘南山. 內(nèi)科學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2008, 1：213.

[2] 陳文斌,潘祥林. 診斷學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,1： 69.

[3] 郭雪婭,劉尚武,白鋒. 與室性早搏相關(guān)的心室停搏三例[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2011,26(2)：108.

[4] 杜先鋒,葉洪華,儲(chǔ)慧民,等. 陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯致癲癇樣阿-斯綜合征1例[J]. 心電學(xué)雜志,2010,29(4)：309-10.

本文編輯：阮燕萍

R540.41

A

1674-4055(2017)08-0993-02三度房室傳導(dǎo)阻滯（三度AVB）在臨床上并不少見，當(dāng)三度AVB發(fā)生時(shí)，心臟會(huì)保護(hù)性啟動(dòng)緩慢穩(wěn)定的逸搏心律來(lái)保護(hù)心臟，以避免發(fā)生心臟停搏。逸搏心律無(wú)論來(lái)自交界區(qū)或是心室，患者一般不會(huì)發(fā)生暈厥。但在實(shí)際工作中部分患者是以暈厥為首要癥狀來(lái)就診的，因暈厥跌倒發(fā)生骨折就診于骨科，或暈厥跌倒發(fā)生腦出血就診神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科，或者誤診為癲癇發(fā)作，而來(lái)心內(nèi)科就診的患者只有其中的少數(shù)。這類患者一個(gè)共同特點(diǎn)是心電圖表現(xiàn)為三度AVB收住院。本研究通過(guò)對(duì)暈厥時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖或監(jiān)護(hù)心電圖的分析，旨在探討其暈厥瞬間心電圖表現(xiàn)。

1730030 蘭州,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

郭雪婭,E-mail：gouxueya2006@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.29