曹端華, 韓敬哲， 閆海燕， 朱建國， 劉秀麗

急性間歇性卟啉病致周圍神經(jīng)損害誤診為吉蘭巴雷綜合征1例臨床分析

曹端華, 韓敬哲， 閆海燕， 朱建國， 劉秀麗

急性間歇性卟啉病(AIP),又稱肝性卟啉病，是一種常染色體顯性遺傳病，多為成年女性發(fā)病，也有兒童發(fā)病的報(bào)道[1]，臨床主要表現(xiàn)為皮膚損害、急性腹痛、神經(jīng)精神受損三大癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)方面可以累及自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)損害可發(fā)生軸突退行性變，主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，表現(xiàn)為四肢無力。因表現(xiàn)類似吉蘭巴雷綜合征，如果對(duì)卟啉病認(rèn)識(shí)不足，臨床上比較容易誤診，延誤治療，現(xiàn)將我科收治的1例急性間歇性卟啉病報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，23歲，主因四肢無力15 d，加重6 d于2015年10月12日入院?；颊哂谌朐呵?5 d，無誘因出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端無力，主要表現(xiàn)為雙手握力、抬腕及足屈伸力弱，但生活尚能自理，無肢體麻木、心慌、氣短，未診治。6 d前，患者四肢無力較前加重，行走、持物費(fèi)力，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血鉀3.95 mmol/L，未特殊治療?；颊咚闹珶o力仍持續(xù)加重至不能持物及行走，伴雙側(cè)手足憋脹感。為診治而來我院，門診以“四肢無力原因待診”收住院。既往否認(rèn)“口干、眼干、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛”等結(jié)締組織病，否認(rèn)服用特殊藥物及毒物接觸史。家族中無類似疾病史及遺傳病史。入院查體：T36.8 ℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80 mmHg，消瘦，神清，言語流利。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，無眼震。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中。咽反射存在。轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。四肢肌力1級(jí)，四肢肌張力低。雙側(cè)深淺感覺正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射存在，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射消失。雙側(cè)巴氏征陰性。便秘，無小便失禁或潴留。診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、心肌酶、血糖、甲功均大致正常。電解質(zhì)：血鉀3.9 mmol/L，鈉139.0 mmol/L，氯100.6 mmol/L。腰穿腦脊液壓力100 mmH2O，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)1.0×106/L，單核細(xì)胞比率100.0×106/L，多核細(xì)胞比率0×106/L，腦脊液總蛋白344 mg/L，腦脊液葡萄糖3.18 mmol/L，腦脊液氯化物122.0 mmol/L。肌電圖檢查結(jié)果：(1)雙上肢正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)均未見波幅，左尺神經(jīng)感覺神經(jīng)波幅降低、潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢。F波均未引出；(2)雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)波幅降低、傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)均未見波幅；右脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低，雙腓總神經(jīng)、左脛神經(jīng)F波均未引出。提示為周圍神經(jīng)源性受損。初步診斷：吉蘭巴雷綜合征，給予靜注人免疫球蛋白治療5 d，患者肢體無力好轉(zhuǎn)不明顯，又反復(fù)追問病史，患者訴2 m前腹痛、停止排氣、排便史，當(dāng)?shù)匕础澳c梗阻”給予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，但仍便秘。觀察患者小便茶水色，陽光下暴曬呈酒紅色，送外檢尿卟啉及尿膽原陽性，故修正診斷：急性間歇性卟啉病，給予補(bǔ)充高糖、大量維生素C、B族維生素，并保肝靜脈支持等治療，患者四肢無力略好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力2+級(jí)、雙下肢肌力3+級(jí)，大便正常。

2 討 論

急性間歇性卟啉病，為常染色體顯性遺傳性代謝病，是肝性卟啉病最嚴(yán)重的一種，它是由于血紅蛋白合成途徑中卟膽原脫氨酶缺乏引起，該酶為特異性酶，它的缺乏導(dǎo)致卟啉代謝紊亂，使卟啉前體卟膽原和5-氨基酮戊酸(ALA)生成增多，在體內(nèi)堆積，累及自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。AIP造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病機(jī)制是由于卟啉前體的聚集直接對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生毒性，及血紅蛋白生成減少造成能量衰竭，二者共同作用導(dǎo)致神經(jīng)纖維軸索變性[2]。

急性間歇性卟啉病，雖為常染色體顯性遺傳病，但大部分人處于潛伏期，約10%會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀，主要誘因?yàn)樗幬?、飲酒、營養(yǎng)、激素水平等[3]，且青年女性發(fā)病率高于男性，比率約為4∶1。臨床主要表現(xiàn)[4，5]為便秘、間歇性腹痛，很多患者甚至被診斷為腸梗阻行手術(shù)治療，且可出現(xiàn)幻覺、偏執(zhí)、意識(shí)模糊等精神異常，并可伴有各種神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要累及周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可受累。卟啉病的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，起病多以雙上肢遠(yuǎn)端為主，疼痛可出現(xiàn)在無力之前或與肢體無力同時(shí)出現(xiàn)，腱反射消失，有1/10患者會(huì)有顱神經(jīng)受損。2/3卟啉病患者在發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)受損的癥狀，通常為輕度受累，嚴(yán)重病例會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，約占5%。其次也可表現(xiàn)為感覺神經(jīng)受損，主要表現(xiàn)為手套、襪套或泳裝樣感覺受累，有時(shí)表現(xiàn)是以感覺障礙首先受累，甚至以感覺障礙為主要表現(xiàn)。周圍神經(jīng)損害一般3 w達(dá)高峰。國外報(bào)道，正鐵血紅素[6]為治療急性間歇性卟啉病的特效治療，但國內(nèi)一般無法獲得該藥。所以一般治療以止痛、維持水電解質(zhì)平衡、保證充足的熱量等支持對(duì)癥治療。

本例患者根據(jù)四肢無力、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性，可定位于神經(jīng)肌肉接頭、肌肉和周圍神經(jīng)，但患者肢體無力癥狀無晨輕暮重現(xiàn)象，無眼瞼下垂，不支持神經(jīng)-肌肉接頭病變；患者無肌肉疼痛，肌酶正常，可除外肌肉疾病，綜合考慮定位于周圍神經(jīng)，結(jié)合肌電圖提示軸索受累。定性診斷，患者青年女性，急性起病，主要表現(xiàn)為四肢無力，病情進(jìn)展迅速，肌電圖提示周圍神經(jīng)損害，考慮吉蘭巴雷綜合征可能性大。給予人免疫球蛋白治療，但患者癥狀無好轉(zhuǎn)，且發(fā)病2 w腦脊液無“蛋白-細(xì)胞分離”現(xiàn)象，不支持吉蘭巴雷綜合征診斷，需進(jìn)一步查找周圍神經(jīng)病的其他病因，患者無毒物、重金屬接觸史，可除外中毒引起的周圍神經(jīng)?。徊槟[瘤標(biāo)志物未見異常，重頻神經(jīng)電刺激正常，不支持副腫瘤引起的Lambert-Eaton綜合征；甲功正常，無糖尿病史，不支持甲亢周圍神經(jīng)病及糖尿病周圍神經(jīng)病；自身抗體譜陰性，不支持自身免疫疾病引起的周圍神經(jīng)病。后反復(fù)追問病史，患者3 m前曾于當(dāng)?shù)卦\斷“腸梗阻”，結(jié)合目前便秘，考慮自主神經(jīng)受累，觀察患者小便色深，日光下照射后轉(zhuǎn)為紅色，進(jìn)一步查尿膽原陽性，故明確診斷急性間歇性卟啉病、周圍神經(jīng)病，給予補(bǔ)充高糖、大量補(bǔ)充維生素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者四肢無力略好轉(zhuǎn)。

該患者誤診原因分析考慮：因吉蘭巴雷綜合征為神經(jīng)科常見的引起四肢無力的周圍神經(jīng)病，且早期主要為排他性診斷，在排除了低鉀血癥、重癥肌無力、肌肉疾病后，就首先考慮到了該病，說明在對(duì)周圍神經(jīng)病進(jìn)行病因分析時(shí)還是不夠全面；另外最主要的原因還是對(duì)急性間歇性卟啉病認(rèn)識(shí)不深刻，詢問病史沒有將患者“腸梗阻、便秘”癥狀與本次的四肢無力聯(lián)系在一起。

綜上所述，對(duì)于周圍神經(jīng)病的病因分析應(yīng)全面，避免吉蘭巴雷綜合征成為“廢紙簍”病。急性間歇性卟啉病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，很容易誤診，所以應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)工作者重視。在臨床上高度懷疑該病時(shí)，不要急于治療，以免對(duì)患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。因此，當(dāng)臨床上遇到一些同時(shí)有腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)癥狀者，一定要警惕該病。

[1]Balwani M,Singh P,Seth A,et al.Acute Intermittent Porphyria in children:A case report and review of the literature[J].Mol Genet Metab，2016,119(4):295-299.

[2]Besur S,Hou W,Schmeltzer P,et al.Clinically important features of porphyrin and heme metabolism and the porphyrias[J].Metabolites，2014,4(4):977-1006.

[3]Schutte CM,vander Meyden CH,van Niekerk L,et al.Severe porphyric neuropathy importance of screening for porphyria in Guillain-Barre syndrome[J].S Afr Med J,2015,106(1)：44-47.

[4]Lin CS,Lee MJ,Park SB,et al.Purple pigments:the pathophysiology of acute porphyric neuropathy[J].Clin Neurophysiol,2011,122(12):2336-2344.

[5]龐 軍，戴世鵬，戴景儒.急性間歇性血卟啉病神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012,28(11):1685-1688.

[6]Rushad Patell,Rupal Dosi,Harsh Joshi,et al.Challenges in the successful management of a case of acute intermittent porphyria in India[J].Tropical Doctor,2016,46(3):150-153.

1003-2754(2017)02-0173-02

R741

2016-10-19；

2017-01-29

(衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 衡水 053000)

朱建國，E-mail:hyzjg126.com