梁 斌 田 娜 楊 穎 王蒙蒙 郭麗英

·臨床護(hù)理·

皮膚科臨床護(hù)理教學(xué)方法現(xiàn)狀分析

梁 斌 田 娜 楊 穎 王蒙蒙 郭麗英

皮膚性病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，皮膚科病種數(shù)量多，皮疹形態(tài)多樣，疾病復(fù)發(fā)率高，臨床診斷、治療和護(hù)理均具有顯著的專科特點(diǎn)。這導(dǎo)致了皮膚科臨床護(hù)理帶教工作既具備普通帶教的特點(diǎn)，又具有?？铺厥庑浴?/p>

1 皮膚科的特殊性

1.1 皮膚病患者的心理特殊性 皮膚性病表現(xiàn)為全身或局部出現(xiàn)紅斑、鱗屑、水皰、丘疹、滲出和糜爛等，常伴有瘙癢、疼痛?；颊咝蜗蟮母淖兗凹膊〉耐纯鄬?dǎo)致自卑、焦慮、抑郁等心理狀態(tài)的發(fā)生。而心理狀態(tài)的好壞對(duì)疾病本身起著關(guān)鍵作用，心理因素也常常成為皮膚病復(fù)發(fā)或加重的首要原因。鑒于大部分皮膚疾病屬于慢性身心性疾病，因此皮膚病患者的自我管理和心理狀態(tài)更加重要。俄羅斯的Ersser等提出，皮膚科多元化護(hù)理應(yīng)包括對(duì)慢性疾病的管理和協(xié)助患者進(jìn)行高效的自我護(hù)理[1]。在對(duì)患者的心理護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)做到在接診、檢查、治療的過(guò)程中不歧視患者、用親切的語(yǔ)言、柔和的目光和患者交流。通過(guò)平易近人的溝通方法疏導(dǎo)患者悲觀、急躁等負(fù)面情緒，對(duì)不同性格和性別的患者采取特定的語(yǔ)氣和問(wèn)候方法，拉近護(hù)患之間的距離，傾聽(tīng)患者的煩惱，協(xié)助患者改變自身的負(fù)面情緒或心理問(wèn)題。

1.2 專科帶教的特殊性 皮膚病患者的特殊性決定了皮膚科帶教工作具有明顯的?？铺攸c(diǎn)。皮膚科病種繁多，病情復(fù)雜，尤其是重癥皮膚病患者嚴(yán)重脫屑、水皰滲出伴惡臭味的特征性表現(xiàn)給剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生的心理造成了巨大的壓力和抵觸情緒。很多實(shí)習(xí)生到臨床后不敢接觸皮膚病患者，甚至不敢正視患者。難以與患者進(jìn)行有效的溝通或者為患者實(shí)施心理護(hù)理。在進(jìn)行靜脈輸液操作時(shí)，由于患者皮膚狀況差，找不到血管，加深了治療和護(hù)理的難度，實(shí)習(xí)生對(duì)這種有難度的操作更是害怕恐懼。因此帶教的意義是讓學(xué)員充分發(fā)揮不怕臟、不怕累的奉獻(xiàn)精神和挑戰(zhàn)自我的精神，進(jìn)一步提高護(hù)理技能，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，為獨(dú)立工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

除一般護(hù)理操作技術(shù)外，皮膚科還包括多種?？谱o(hù)理操作技術(shù)，如抹藥、皰病清瘡術(shù)、濕敷、藥浴、藥物面膜、生物反饋及專科檢查技術(shù)等，帶教過(guò)程中要求學(xué)員對(duì)?？评碚撝R(shí)及操作技術(shù)均應(yīng)有所了解?？傊つw病患者的護(hù)理是常規(guī)護(hù)理、?？谱o(hù)理和心理護(hù)理的綜合護(hù)理 。這是皮膚科帶教工作不同于其他科室之處，也給皮膚科的帶教工作帶來(lái)了特殊意義，對(duì)皮膚專科的帶教方法提出了新的挑戰(zhàn)。

2 皮膚科護(hù)理教學(xué)方法的現(xiàn)狀

2.1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL) PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的以學(xué)生為主體的新型教學(xué)方法，問(wèn)題是實(shí)施成功的首要因素，教師為引導(dǎo)者。這種方法目前在國(guó)際和國(guó)內(nèi)廣泛流行。吳秀娟等[2]對(duì)160名實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查顯示：PBL比LBL(Lecture-Based Learning,即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))更能激發(fā)學(xué)生興趣，提高自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效果、分析能力、表達(dá)能力和記憶能力。PBL教學(xué)模式可以有效提高皮膚性病學(xué)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和教學(xué)質(zhì)量，但對(duì)師資的數(shù)量及質(zhì)量要求較高，課時(shí)需要相對(duì)延長(zhǎng)，且尚處于探索階段，需要打破原有的灌輸式教學(xué)體系和方法，因此具有挑戰(zhàn)性。

2.2 多媒體教學(xué)法 多媒體計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)優(yōu)勢(shì)在于資源共享，反復(fù)使用，優(yōu)化統(tǒng)一教學(xué)過(guò)程，優(yōu)化教學(xué)方法[3]。方式和內(nèi)容形象而生動(dòng)，容易被實(shí)習(xí)生采納。房潔等[4]提出，教師可拍下皮膚病患者典型臨床表現(xiàn)或從專業(yè)皮膚科網(wǎng)站下載典型皮膚病照片用于皮膚科教學(xué)，使實(shí)習(xí)生一目了然，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。多媒體計(jì)算機(jī)教學(xué)法需要教師在理論扎實(shí)的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)睦枚嗝襟w工具將所要傳授的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)出來(lái)。多媒體課件質(zhì)量的高低及課件的講解也直接反映出教師帶教水平的高低。

2.3 案例教學(xué)方法(CBL) CBL是一種以典型案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，采用真實(shí)、形象的案例充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性，有利于開(kāi)拓思路，加深理解，從而大大提高教學(xué)效果。李勇等[5]在臨床帶教工作中將CBL分為案例閱讀、案例分析、小組討論、集體交流、總結(jié)點(diǎn)評(píng)5個(gè)基本環(huán)節(jié)，側(cè)重培養(yǎng)自主分析和決策能力。注重實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，而非知識(shí)的灌輸，提高了實(shí)習(xí)生在臨床中分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。但案例教學(xué)過(guò)程耗時(shí)費(fèi)力，對(duì)案例的選擇要典型精當(dāng)且實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)要緊扣主題，否則易流于形式。

2.4 雙語(yǔ)教學(xué)法 佟春光等[6]在對(duì)皮膚病病因及發(fā)病機(jī)制等難點(diǎn)進(jìn)行講授時(shí)，以中文講解為主，輔以英文專業(yè)詞匯和短語(yǔ)，在對(duì)皮膚病臨床表現(xiàn)和治療講解時(shí)，采用全英文授課結(jié)合幻燈片、臨床圖片和動(dòng)畫等教學(xué)手段，取得了較好的雙語(yǔ)教學(xué)效果。雙語(yǔ)教學(xué)法適應(yīng)醫(yī)療國(guó)際化發(fā)展的需要，可以滲透到其他形式的教學(xué)方法中，有利于加深實(shí)習(xí)生對(duì)皮膚病的了解。有利于鞏固和提高學(xué)生的英語(yǔ)水平，為查閱國(guó)外文獻(xiàn)和論文撰寫奠定基礎(chǔ)。

2.5 首日帶教法 首日帶教法即在學(xué)生到科室實(shí)習(xí)的第一天，由教學(xué)組長(zhǎng)統(tǒng)一負(fù)責(zé)帶教，第二日開(kāi)始跟班學(xué)習(xí)[6]。首日帶教含有固定的教學(xué)內(nèi)容，包括介紹、宣講病房環(huán)境、皮膚科患者心理特點(diǎn)、皮損特點(diǎn)、皮膚專科技術(shù)操作規(guī)范、皮膚科外用藥的使用方法、健康指導(dǎo)和總結(jié)。首日帶教方法需要有一定臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的老師擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)。代喆[7]認(rèn)為這種方法有利于師生之間的溝通，可使護(hù)生更快進(jìn)入實(shí)習(xí)角色，提高實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，對(duì)皮膚科教學(xué)有積極的作用。首日帶教法的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于方便對(duì)剛?cè)肟频膶?shí)習(xí)生進(jìn)行心理指導(dǎo)，針對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行一定的心理暗示，幫助其了解皮膚病患者的特征，盡快進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)。尤其是在帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生接觸全身性重癥皮膚病患者時(shí)，可以先接觸皮損較輕的患者，逐漸接觸重癥皮膚病患者，給實(shí)習(xí)生一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程，利于消除實(shí)習(xí)生緊張、恐懼的情緒[8]。首日帶教方法適用于病房床位少、?？撇僮鞣N類相對(duì)單一的皮膚科。

2.6 反省式教學(xué)法 反省式教學(xué)法是一種智力與情感方面的活動(dòng)。通過(guò)這種活動(dòng)人們能對(duì)其經(jīng)歷進(jìn)行反思，從而取得新的理解與認(rèn)識(shí)[9]。該方式可以提高教與學(xué)的興趣與質(zhì)量，學(xué)生在書寫皮膚科護(hù)理計(jì)劃，匯報(bào)護(hù)理查房時(shí)能夠提高分析、綜合和評(píng)價(jià)問(wèn)題的能力，掌握解決臨床實(shí)際問(wèn)題的基本技能，進(jìn)行發(fā)散式思維、求異思維。教師在教學(xué)的同時(shí)不斷改進(jìn)不足，反省式教學(xué)法要求臨床教師勇于面對(duì)自己臨床教學(xué)中的不足，給教師一定的壓力，促進(jìn)教師不斷改革教學(xué)方式，及時(shí)掌握皮膚護(hù)理新動(dòng)態(tài)。

2.7 其他 以色列Ben-Arye等研究指出，CAM(補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué))應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)院教學(xué)過(guò)程中作為主流醫(yī)學(xué)之外的醫(yī)學(xué)，用于補(bǔ)充皮膚科醫(yī)生和護(hù)士所需要的其他醫(yī)學(xué)知識(shí)。CAM對(duì)皮膚科醫(yī)生和護(hù)士提供了以病人為中心和使用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，使他們能夠?yàn)榛颊咛峁└臃€(wěn)重可靠的建議[10]。

3 討論

綜上所述，皮膚科臨床教學(xué)方法既具有多樣性，又具有專科特色。在實(shí)際的皮膚科臨床護(hù)理帶教工作中，通常是多種教學(xué)方法共同發(fā)揮作用，相得益彰。不同的教學(xué)方法基于不同的分析角度得以總結(jié)歸納。比如在運(yùn)用案例教學(xué)法和多媒體教學(xué)法對(duì)“一例藥物超敏反應(yīng)綜合征患者的護(hù)理”以PPT的形式為實(shí)習(xí)生進(jìn)行講解的過(guò)程中，結(jié)合雙語(yǔ)教學(xué)法對(duì)此疾病的英文全稱及簡(jiǎn)稱進(jìn)行注解。通過(guò)講解后，實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的課程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)之處，便是反省教學(xué)法的運(yùn)用。皮膚科護(hù)理帶教工作采用講授、直觀教學(xué)和“身教”相結(jié)合的方法。針對(duì)光療、藥浴等?？破つw病治療手段進(jìn)行講解，可以更好地加強(qiáng)實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作能力。皮炎、濕疹、銀屑病等大部分皮膚病患者會(huì)因?yàn)轲W難以入眠、皮損影響美觀、疾病經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作等因素感到非常痛苦，易出現(xiàn)焦慮、厭煩情緒。因此在實(shí)習(xí)生接觸病人之前，帶教老師及時(shí)向?qū)W生主動(dòng)介紹不同皮膚病患者的心理特征，通過(guò)案例講解激發(fā)實(shí)習(xí)生的愛(ài)心、同情心和耐心，同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生的心理承受能力進(jìn)行初步評(píng)估和指導(dǎo)。

筆者認(rèn)為，根據(jù)近年來(lái)護(hù)理專業(yè)學(xué)歷層次的不斷提高，皮膚專科護(hù)理帶教方法也應(yīng)該因人而異。比如針對(duì)研究生學(xué)歷的護(hù)理實(shí)習(xí)生，成立研究生領(lǐng)導(dǎo)小組，采取針對(duì)性指導(dǎo)，并配置研究生及以上學(xué)歷或高年資、優(yōu)秀的帶教老師。師生之間形成良好的互補(bǔ)，如研究生深入一線，在帶教老師的指導(dǎo)下對(duì)所分管的患者進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。臨床老師通過(guò)與研究生的溝通交流，彌補(bǔ)帶教工作中的不足，提升護(hù)理科研能力及護(hù)理教育水平。目前對(duì)皮膚科護(hù)理研究生的實(shí)習(xí)帶教工作尚處于探索階段，需要構(gòu)建一套完整、系統(tǒng)、有效的帶教模式，運(yùn)用最先進(jìn)的帶教方法對(duì)這類人員開(kāi)展帶教工作。

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(收稿：2016-08-17 修回：2016-09-06)

空軍總醫(yī)院皮膚科,北京，100142