遲曉君 史紋豪 林 燕 郭 璇 耿建輝 劉華緒

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·論著·

大光斑低能量Q開關1064 nm Nd:YAG 激光治療雀斑

遲曉君1,2史紋豪1,2林 燕2郭 璇2耿建輝2劉華緒2

目的： 評價大光斑低能量模式Q開關1064 nm Nd:YAG激光治療雀斑的療效和安全性。方法： 應用大光斑低能量模式Q開關1064 nm Nd:YAG激光治療15例成人女性雀斑患者。治療參數(shù)：波長1064 nm，脈寬10 ns，光斑7 mm，能量密度1.5～2.0 J/cm2，頻率10 hz，每2～3周一次，治療3～5次。末次治療結束后隨訪6個月。結果： 8例患者76%～100%皮損顏色變淡，4例51%～75%皮損顏色變淡，3例26%～50%皮損顏色變淡。所有患者治療后僅有輕微紅斑，數(shù)小時內消退，治療后無色沉發(fā)生。隨訪6個月后2例患者復發(fā)。結論： 大光斑低能量Q開關1064 nm Nd:YAG激光治療雀斑安全有效。

雀斑； Q開關1064 nm Nd:YAG激光

雀斑是常染色體顯性遺傳性皮膚病，致病基因定位于4q32-q34[1]，受日光照射影響，一般4～5歲發(fā)病，密集或散在分布于面部等曝光部位，給患者造成很大的心理壓力，影響其形象和社交。傳統(tǒng)的冷凍、532 nm Q開關KTP激光或強脈沖光都可以治療雀斑[2-4]，但治療后往往伴有局部皮損結痂或紫癜瘀斑反應，恢復時間(停工時間)長以及伴發(fā)色素沉著等并發(fā)癥降低了患者的依從性。臨床上需要新的治療理念，即有效治療雀斑的同時無明顯的不良反應或并發(fā)癥，不影響日常工作或生活。2008年Polnikorn[5]首先提出了大光斑低能量Q開關1064 nm Nd：YAG激光方法治療黃褐斑，能夠淡化黃褐斑皮損的同時，沒有停工時間，基于這種方法能安全有效的治療黃褐斑，而雀斑也是表皮色素增加性皮膚病，理論上也應該有效，我們嘗試研究大光斑低能量Q開關1064 nm激光治療雀斑的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取來我院就診的15例雀斑患者，在治療前簽署知情同意書。其中男2例，女13例，年齡21～44歲，平均年齡(29.27±6.25)歲。病程11～24年；平均病程(17.53±3.54)年。納入標準：符合雀斑的臨床診斷標準，且患者在2個月內未使用漂白劑如氫醌乳膏等或6個月內在皮損部位未接受過化學換膚、激光或強脈沖光治療的患者。排除標準：排除妊娠或哺乳期，服用避孕藥或激素替代治療患者；患有嚴重的免疫系統(tǒng)疾病的患者除外，排除凝血障礙的患者或有光敏疾病或銀屑病、白癜風、瘢痕疙瘩的形成患者亦被排除；治療部位有活動性感染的患者不納入。

1.2 方法 治療儀器：Q開關1064 nm Nd:YAG激光(Spectra-VRM, Lutronic Corp,Korea )；

治療方案：(1)治療參數(shù)如下：波長1064 nm，脈寬10 ns，光斑7 mm，能量密度1.5～2.0 J/cm2，頻率10 Hz；首次治療先在隱蔽部位的皮損區(qū)域調試適合患者的低能量密度，以輕微紅斑或色素立即減退作為臨床治療終點。治療結束后立即冷敷；(2)治療頻率每2～3周1次，治療3～5次，末次治療結束后隨訪6個月。

療效判定：在每次治療前后和隨訪后用數(shù)碼相機(尼康D7000，日本)在相同的條件下拍攝皮損部位照片。雙盲獨立的臨床醫(yī)生審查臨床照片來確定改善的程度。改善程度被記錄為：極好(改善76%～100%)，好(改善51%～75%)，一般(改善26%～50%)，差(改善0～25%)或比治療前更暗[6]。此外，所有患者完成對激光治療后療效主觀滿意度的調查問卷：非常明顯的改善(76%～100%)，明顯改善(51%～75%)，適度改善(26%～50%)，幾乎沒有改善(1%～25%)，并沒有改善或惡化。

2 結果

2.1 臨床療效 15例患者中，53.33%(8/15)患者取得了極好的效果(76%～100%)(圖1，2)，26.67%(4/15)患者有較好改善(51%～75%)，20%(3/15)患者效果一般(26%～50%)。其中兩例患者治療半年后有復發(fā)傾向。

患者的自我評估：在患者的自我評估中，9例覺得有非常明顯的改善(76%～100%)，6例自覺色斑適度改善(51%～75%)。

2.2 不良反應 在本次的大光斑低能量1064 nm Nd：YAG激光治療后所有患者均未有明顯的不良反應發(fā)生，患者臉部僅在治療后出現(xiàn)短暫的紅斑、燒灼感、輕微水腫，一般較溫和，在治療后1～2 h內消失。

圖1 a 雀斑治療前，b雀斑治療2次后，c雀斑治療4次后 圖2 a雀斑治療前，b雀斑治療3次后

3 討論

雀斑是受日曬影響的遺傳性皮膚病，傳統(tǒng)的Q開關532 nm KTP激光和IPL治療可以有效的祛除雀斑皮損，其原理是根據(jù)激光的選擇性光熱作用原理[6]，靶色基黑素吸收激光能量產(chǎn)生的光機械效應(Q開關激光)或光熱效應(IPL)破壞色素達到臨床祛除雀斑的效果，但因為存在激光治療后局部結痂或瘀斑反應，影響了患者的依從性。Polnikorn[5]最早嘗試Q開關大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療模式治療黃褐斑，推測可能是大光斑的亞光熱能量密度(<5 J/cm2)作用下,黑素顆粒被擊碎并分布在胞漿中，而不伴有細胞的破壞，也就是亞細胞選擇性光熱分解作用[sub cellular selective thermolysis(SSP)]，韓國人稱之為激光調色(laser toning),但激光調色的作用機制尚不十分清楚，推測可能是激光調色通過減少黑素小體的生成及與其生成相關的酪氨酸酶、TRP-1、TRP-2、黑素刺激因子包括α-MSH和NGF等來誘導黑素細胞的功能下降。這種大光斑低能量模式治療面部黃褐斑幾乎僅有術后輕微紅斑，數(shù)小時即可消退，沒有停工期[7，8]，而雀斑和黃褐斑類似，也是表皮的色素沉著性皮膚病，理論上對黃褐斑有效的大光斑低能量的激光調色方式治療雀斑應該安全有效。

本研究對15例雀斑患者采用大光斑低能量QS 1064 nm Nd：YAG激光進行治療，每次用平行光斑模式對全面部1500～2000個脈沖掃描，每次治療時間10 min左右，一般無需局部麻醉，只術后冷敷即可，經(jīng)過數(shù)次治療后多數(shù)患者都取得了顯著療效，且治療時間短，治療反應輕，患者舒服度高，同時沒有停工時間，不影響患者第二天的工作或學習，因而是臨床可以推廣的治療方法。

本研究治療效果的差異，考慮可能與治療次數(shù)的多少有關，一般臨床上2次治療后出現(xiàn)雀斑皮損色斑明顯變淡，隨著治療次數(shù)的增加，療效逐漸顯著。但考慮重復的累積劑量破壞了黑素小體影響了黑素細胞的功能，故大光斑低劑量的QS 1064 nm Nd：YAG激光應注意臨床觀察，不可治療次數(shù)過多，一般認為治療不宜超過10次，治療間隔至少2周以上，過多、過頻繁的治療可能導致色素減退的發(fā)生，這在黃褐斑的大光斑低能量QS 1064 nm Nd:YAG激光治療中已有報道[9，10]。本研究未發(fā)生色素減退。

這種大光斑低能量激光調色模式治療雀斑安全有效，其中2例患者半年后出現(xiàn)反彈，可能和未遵醫(yī)囑防曬有關，由于日曬對患者的影響很大，故叮囑患者治療后也應每日涂抹防曬霜，在日光暴露的地方采取必要措施，注意遮擋。

近年來，雖然新型的皮秒激光、新型IPL等對面部色素性改變有非常好的療效和安全性[11-13]，但因其昂貴的價格和維護費用使其無法普及，傳統(tǒng)的納秒級別的1064 nm Nd:YAG激光采用大光斑低能量模式治療雀斑安全有效、沒有停工期，且成本效益高的方法。

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(收稿：2017-03-02)

Efficacy and safety assessments of large spot size, low-fluence Q-Switched 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of facial freckles

CHIXiaojun1,2,SHIWenhao1,2,LINYan2,GUOXuan2,GENGJianhui2,LIUHuaxu2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofmedicineSciences,Jinan250000,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,Jinan250022,China

LIUHuaxu,E-mail:liueternal@163.com

Objective: To assess the efficacy of large spot size, low-fluence 1064 nm Q-switched neodymiumdoped yttrium aluminum garnet (QS Nd:YAG) laser in the treatment of facial freckles. Methods: Fifteen patients with facial freckles were treated with large spot size, 1064 nm QS Nd:YAG laser with wavelength of 1064 nm, pulse width of 10 ns, spot size of 7 mm, energy density of 1.5-2.0 J/cm2and frequency of 10 Hz, once every 2-3 weeks for 3-5 times. The efficacy was assessed by two dependent dermatologists and the patients themselves. The patients were followed up for 6 months after the last treatment. Results: The color of 76%-100% lesions lightened in 8 patients, 51%-75% in 4, 26%-50% in 3. After treatment, all the cases presented with mild erythema which only lasted for several hours. The lesions relapsed in two patients after6 months of followed up. Conclusion: Large sport size, low-fluence 1064 nm QS Nd:YAG laser treatment is effective in the treatment of facial freckles.

freckles; low-fluence 1064 nm QS Nd:YAG laser

1濟南大學 山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院,濟南,250000

2山東省皮膚病性病防治研究所,濟南,250022

劉華緒， E-mail: liueternal@163.com