萬三紅，王 雪，李洪軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 體檢中心，吉林 長春130033)

ANCA相關(guān)性血管炎1例臨床分析

萬三紅，王 雪，李洪軍*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 體檢中心，吉林 長春130033)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性小血管炎包括肉芽腫性多血管炎(GPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)。該病臨床上少見，最容易累及肺部及腎臟，在臨床診療中容易被漏診及誤診，本文通過探討1例ANCA相關(guān)性血管炎的診療經(jīng)過，以增加臨床醫(yī)師對本病的了解。

1 病例資料

患者女性，62歲，因咳嗽、咳痰3月余，于2016年03月16日就診于本院急診。該患者3月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，痰中帶褐色血絲，痰量不大，日數(shù)口，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示兩肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)伴胸膜增厚粘連，炎性病變可能，予左氧氟沙星靜點治療8天后，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)改變，兩肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)伴胸膜增厚粘連，較前片略增大、增多，考慮炎性病變可能，改三代頭孢抗感染治療2天，仍有痰中帶血，鮮紅色血絲、褐色血絲交替出現(xiàn)，患者癥狀不見好轉(zhuǎn)，遂就診于當(dāng)?shù)亓硪会t(yī)院，查cANCA(熒光法)陽性、抗-PR3抗體200.0 RU/ml，肺CT示雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影。鼻竇CT示右側(cè)上頜竇炎，需警惕肉芽腫性多血管炎可能，但患者無血尿、紅細(xì)胞管型，無四肢麻木、肢體活動障礙，且并未經(jīng)激素治療而好轉(zhuǎn)出院。半月前于受涼后再發(fā)咳嗽、咳痰，咽痛，無痰中帶血，鼻塞、流涕，帶血絲，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5℃左右，夜間低熱為主，體溫最高達(dá)38.5℃，偶有頭痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，符合轉(zhuǎn)移瘤，對比2015.06.03，為新發(fā)病灶，就診于當(dāng)?shù)亓硪会t(yī)院，查血常規(guī)示白細(xì)胞8.95×109/L，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分比未見異常，嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.1%，血紅蛋白112 g/L，血小板365×109/L，血沉105.00 mm/h，SCRP83.57 mg/L，D-二聚體1.97 mg/L。頸部淋巴結(jié)彩超提示右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，大小約5.9 mm×5.8 mm，左乳實性占位性病變，大小約8 mm×6 mm，子宮附件超聲、心臟彩超未見異常；肝膽胰脾彩超僅提示肝囊腫，大小約16 mm×11 mm，顱腦核磁未見占位性病變，肺功能正常。后行肺穿刺活檢示肺組織見局灶性纖維組織增生伴多量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，小血管壁增厚，符合炎癥性改變，請結(jié)合臨床。后為進(jìn)一步診治就診于本院呼吸科，因發(fā)熱不排除肺內(nèi)感染，給予莫西沙星抗感染、布地奈德及復(fù)方異丙托溴銨抗炎平喘等治療后效果不佳，查(2016-03-16)血常規(guī)：白細(xì)胞9.68×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.12×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.96×109/L，血紅蛋白107.00 g/L，血小板401.00×109/L；(2016-03-17)炎性指標(biāo)：血沉48.00 mm/h，SCRP136.30 mg/L，提示存在感染，故繼續(xù)抗感染治療。查(2016-03-17)ANA 1：100(+)顆粒型+胞漿顆粒型，類風(fēng)濕因子測定35.30 IU/ML，ANCA示蛋白酶3抗體陽性(+)、cANCA陽性(+)，補(bǔ)體C4 0.42 g/L，免疫球蛋白IgE 224.00 IU/ml，血沉48 mm/h，SCRP 83.57 mg/L，D-二聚體1.97 mg/L，目前癥狀不排除風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病所致。請風(fēng)濕科會診，診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎”，遂轉(zhuǎn)至風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入時仍有咳嗽、流涕帶血、間斷發(fā)熱，給予甲潑尼龍(500 mg/日)沖擊治療、人免疫球蛋白(20 g/日)封閉抗體及環(huán)磷酰胺(0.4 g、0.6 g)免疫調(diào)節(jié)等治療后明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查(2016-03-25)胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)合病史考慮為炎性改變可能性大，轉(zhuǎn)移瘤不除外；雙肺下葉索條狀；主動脈及冠脈鈣化；左乳腺上方皮下鈣化結(jié)節(jié)。較前占位無明顯變化。(2016-03-28)CRP5.03 μg/ml，血沉41 mm/h。后行胸部增強(qiáng)CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮炎性改變，建議結(jié)合臨床隨診除外轉(zhuǎn)移瘤或穿刺活檢，雙肺下葉索條灶；主動脈及冠脈鈣化；左乳腺上方皮下鈣化結(jié)節(jié)；肝左葉囊腫。乳腺超聲示左乳腺實性腫物伴鈣化(BI-RADS 4A級)，右乳腺實性結(jié)節(jié)(BI-RADS 3級)，雙腋下淋巴結(jié)。乳腺鉬靶示左乳良性鈣化。乳腺增強(qiáng)MRI示左側(cè)乳腺上象限內(nèi)結(jié)節(jié)伴鈣化可能性大，提示良性可能性大。查NSE20.06 ng/ml，β-HCG1.65 mIU/ml，CA-125 78.30 U/ml?；颊呖人浴⒖忍?、膿血涕、發(fā)熱等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查各項指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，故準(zhǔn)予出院。

2 討論

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(AAV)是一類病因不明的慢性自身免疫性系統(tǒng)性疾病，病理學(xué)特征為小血管(包括小動、靜脈和毛細(xì)血管)的纖維素樣壞死性血管炎[1]。AAV好發(fā)于中老年男性，以50-60歲最多，可急性起病，也可慢性進(jìn)展，病變可累及全身多個臟器，以腎臟最多見，肺臟其次，但以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者并不少見。同時90%的AAV患者有全身癥狀[2]，包括發(fā)熱、貧血、乏力、納差、關(guān)節(jié)肌肉痛、體重減輕、盜汗等癥狀，以發(fā)熱最常見。因此，臨床上呈多系統(tǒng)受累表現(xiàn)時應(yīng)高度懷疑本病的可能。本病例中患者有咳嗽、咳痰、痰中帶血絲等呼吸道癥狀，同時有鼻塞、流涕、帶血絲，并伴有發(fā)熱，但無血尿、紅細(xì)胞管型，無四肢麻木、肢體活動障礙等其他系統(tǒng)癥狀，且患者同時存在左乳腺實性腫物、右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，故不排除腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，使本病例的診斷更加復(fù)雜。所有疑似AAV的確診包括以下基本的檢查：血常規(guī)、炎癥標(biāo)記物測定(紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白)、腎功、尿常規(guī)和胸部成像[胸部X光片或計算機(jī)斷層掃描(CT)][3]。本病例中患者血常規(guī)示血紅蛋白降低、白細(xì)胞計數(shù)升高，多項炎癥標(biāo)記物升高，但腎功、尿常規(guī)未見異常，胸部CT示兩肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)伴胸膜增厚粘連。鼻竇CT示右側(cè)上頜竇炎，需警惕肉芽腫性多血管炎可能。且經(jīng)多次抗感染治療無效。綜上，我們應(yīng)當(dāng)考慮到可能存在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。AAV患者中90%的血清中能檢出針對髓過氧化物酶(MPO-ANCA)或蛋白酶3(PR3-ANCA)的自身抗體[4]。本病例中患者ANCA示蛋白酶3抗體陽性(+)、cANCA陽性(+)，更加支持了ANCA相關(guān)性血管炎的診斷。但組織病理活檢是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，每個待確診患者都需要行該項檢查[5]。該病例中患者肺穿刺活檢示肺組織見局灶性纖維組織增生伴多量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，小血管壁增厚，符合炎癥性改變。根據(jù)1990年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)鼻或口腔炎癥：痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；(2)胸部X線片異常：肺內(nèi)結(jié)節(jié)，固定肺浸潤灶或肺空洞；(3)尿沉渣異常：鏡下血尿伴或不伴紅細(xì)胞管型；(4)肉芽腫性炎癥：組織活檢示動脈或血管外區(qū)域有肉芽腫性炎性改變。符合2條或2條以上時可診斷為GPA，其敏感性和特異性分別為88．2%和92．0%。故本病例可診斷為ANCA相關(guān)性血管炎中的肉芽腫性多血管炎。AAV的治療應(yīng)依據(jù)疾病的分期和嚴(yán)重性而定。依據(jù)關(guān)于成人AAV診療最新的建議[7]，患者為老年女性，病程持續(xù)時間長，肺部病變嚴(yán)重，故給予甲潑尼龍沖擊、環(huán)磷酰胺、人免疫球蛋白誘導(dǎo)緩解。經(jīng)上述治療后，患者癥狀較前明顯減輕，進(jìn)一步證實了診斷與治療的準(zhǔn)確性。在維持緩解、控制復(fù)發(fā)的階段可以應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物，同時應(yīng)注意足量、足療程，并積極預(yù)防及控制感染?？傊?，ANCA相關(guān)性血管炎是一種累及全身多系統(tǒng)器官損害的疾病，主要包括肺部、腎臟、神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性實驗室檢查，容易誤診。因此臨床醫(yī)生需要提高對該疾病的認(rèn)識，才能及時準(zhǔn)確地診斷該病，并制定治療方案。

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*通訊作者

1007-4287(2017)09-1445-02

2017-01-07)