·短篇論著·

暴發(fā)性1型糖尿病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2000年日本學(xué)者IMAGAWA將一組以急驟起病、缺乏糖尿病相關(guān)抗體合并胰酶升高為特征的1型糖尿病新亞型命名為暴發(fā)性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)T1DM）［1］。目前，根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病的分型診斷方案，F(xiàn)T1DM暫被歸為1B型糖尿病的范疇。本文報(bào)道了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2例FT1DM病例，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

病例1，女性，36歲。以“發(fā)熱半個(gè)月，煩渴10 d”為主訴，于2014年9月2日入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，無(wú)畏冷及寒戰(zhàn)，服撲熱息痛后體溫下降，波動(dòng)于37℃左右。入院10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴伴嘔吐、乏力、心慌、周身疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查，提示尿酮體+++，血糖29.49 mmol/L，糖化血紅蛋白5.5%，二氧化碳結(jié)合力11 mmol/L，診斷為糖尿病酮癥酸中毒。給予胰島素靜脈滴注2 d，復(fù)查血酮體陰性，血糖19.44 mmol/L。囑出院后繼續(xù)注射諾和靈（生物合成人胰島素）50R，16 U早餐前皮下注射，12 U晚餐前皮下注射，血糖波動(dòng)大，時(shí)有低血糖發(fā)生。為進(jìn)一步明確糖尿病分型及控制血糖于我科住院治療。患者病來(lái)無(wú)頭暈，無(wú)視物變化及視野缺損，無(wú)手足麻木，飲食可，二便正常，睡眠欠佳，近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化。否認(rèn)糖尿病家族史。入院時(shí)體格檢查：身高159 cm，體質(zhì)量47.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)17.8 kg/m2，腰圍67 cm，臀圍89 cm，腰臀比0.75。神清語(yǔ)明，查體合作。無(wú)顏面潮紅及深大呼吸，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功、腎功及血離子等均未見(jiàn)異常。糖化血紅蛋白5.9%，空腹和120 min血糖分別為9.44和16.26 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為9.41和13.59 pmol/L，糖尿病抗體陰性。雙下肢及雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)異常，肌電圖未見(jiàn)明顯異常。診斷為“FT1DM”。給予來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）8 U睡前1次皮下注射，諾和銳三餐（分別為7 U、7 U、5 U）前即刻皮下注射。復(fù)查尿酮體轉(zhuǎn)陰，血糖下降。出院后每日胰島素用量約30 U。

病例2，男性，26歲，以“口渴、多飲、多尿、乏力1周”為主訴入院。患者入院前1周感冒后出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、體質(zhì)量減輕，就診于當(dāng)?shù)卦\所，靜脈滴注頭孢菌素2 d后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于我院急診。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.24，尿酮體4+，隨機(jī)血糖22.23 mmol/L，血淀粉酶146 U/L（正常參考值25～125 U/L），血脂肪酶370 U/L（正常參考值40～180 U/L）。急診診斷為“糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”，予以降糖、補(bǔ)液治療后，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)并收入我科病房。否認(rèn)糖尿病家族史。查體：身高165 cm，體質(zhì)量56 kg，體質(zhì)量指數(shù)20.57 kg/m2，腰圍66 cm，臀圍92 cm，腰臀比0.7；神清語(yǔ)明，查體合作，無(wú)顏面潮紅及深大呼吸，心肺腹查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院當(dāng)日復(fù)查血?dú)猓簆H 7.36，尿酮體+++，K+3.24 mmol/L，糖尿病抗體陰性。血淀粉酶131 U/L，血脂肪酶119.5 U/L，尿淀粉酶688 U/L（正常參考值＜1 000 U/L）。糖化血紅蛋白6.8%，空腹和120 min血糖分別為14.88和25.55 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為177和164 pmol/L。肌電圖回報(bào)雙側(cè)腓神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度未引出，雙側(cè)脛神經(jīng)稍減慢。眼底檢查未見(jiàn)異常。尿微量白蛋白陰性。雙頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)異常。診斷為“FT1DM，糖尿病酮癥酸中毒”，給予生理鹽水補(bǔ)液，諾和靈R小劑量靜脈滴注降糖、補(bǔ)鉀治療；酸中毒糾正后改用來(lái)得時(shí)12 U，睡前皮下注射；諾和銳三餐（分別為5 U、4 U、4 U）前皮下注射；格華止0.5 g，每日3次口服。出院前復(fù)查尿酮體轉(zhuǎn)陰，空腹和120 min血糖分別為3.52和14.04 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分別為50.89和230.44 pmol/L。

出院3個(gè)月后隨訪2位患者，病例1因血糖控制不佳改用胰島素泵治療，病例2血糖控制尚可。

2 討論

FT1DM的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為在個(gè)體遺傳易感性基礎(chǔ)上病毒感染可能參與了β細(xì)胞受損［2］，目前發(fā)現(xiàn)的FT1DM相關(guān)病毒包括柯薩奇病毒、?？刹《?、皰疹病毒及流感病毒等。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃種人的發(fā)病率高于白種人?，F(xiàn)有報(bào)道多集中在東亞人群，尤以日本人發(fā)病率最高［3］。IMAGAWA等［4］研究提示，以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病中FT1DM約占20%，超過(guò)90%為成年起病，起病時(shí)平均體質(zhì)量指數(shù)為20.7 kg/m2。

2012年，日本糖尿病學(xué)會(huì)制定了FT1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，認(rèn)為FT1DM應(yīng)該滿足以下3點(diǎn)：（1）出現(xiàn)高血糖癥狀約1周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；（2）血糖水平≥16.0 mmol/L（≥288 mg/dL）而糖化血紅蛋白＜8.7%；（3）尿C肽水平＜10 μg/24 h，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL（＜0.10 nmol/L）、胰高血糖素興奮或進(jìn)食后＜0.5 ng/mL（＜0.17 nmol/L）。同時(shí)日本糖尿病學(xué)會(huì)認(rèn)為，對(duì)于出現(xiàn)高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥/酮癥酸中毒而初診空腹血糖≥16 mmol/ L的患者，應(yīng)進(jìn)行FT1DM篩查。當(dāng)然，對(duì)于符合第2、3條的患者，即使病程超過(guò)1周，也應(yīng)高度懷疑FT1DM［6］。

本文報(bào)道的2例病例均以高血糖癥狀起病，伴有感冒樣前驅(qū)癥狀，并迅速進(jìn)展為酮癥酸中毒，完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)患者高血糖嚴(yán)重，但糖化血紅蛋白正常，而胰島功能衰竭，符合FT1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例2發(fā)病時(shí)血淀粉酶及血脂肪酶升高，應(yīng)與急性胰腺炎相鑒別。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T1DM發(fā)病早期可見(jiàn)巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)胰腺外分泌部，但不伴細(xì)胞壞死、出血及脂肪變性［7］，而且隨著病情好轉(zhuǎn)，胰酶一般2～3周內(nèi)回歸正常水平，故無(wú)需特殊處理［8］。

FT1DM患者起病兇險(xiǎn)，多存在嚴(yán)重高血糖、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，且難以糾正，一經(jīng)診斷即按酮癥酸中毒治療原則處置［6］。FT1DM患者胰島β細(xì)胞幾乎完全喪失，血糖波動(dòng)大，難以控制，即使糾正血糖水平后，糖化血紅蛋白依然升高，因此治療方案應(yīng)首選持續(xù)胰島素皮下注射方案［9］，急性期后也不應(yīng)輕易減停藥物。FT1DM患者常伴有橫紋肌溶解癥，從而導(dǎo)致急性腎衰竭。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，診療期間應(yīng)密切觀察患者尿液顏色變化以及是否出現(xiàn)肌肉乏力、腫痛，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酸激酶水平，必要時(shí)行腓腸肌活檢［10］。此外，妊娠期FT1DM通常在妊娠期間和分娩后2周內(nèi)發(fā)病，惡化迅速，多在24 h內(nèi)死亡，且死胎率高，應(yīng)引起足夠重視［11］。

目前，我國(guó)FT1DM發(fā)病率尚低，但FT1DM起病迅猛，前驅(qū)癥狀多樣，病程進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，且常合并器官衰竭，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，并給予積極治療。

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（編輯 陳姜）

王浩宇，賴亞新
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng)110001）

結(jié)合文獻(xiàn)分析我院收治的2例暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1DM）患者的診治經(jīng)過(guò)，探討FT1DM的臨床特點(diǎn)，以提高該病的診治水平。FT1DM起病急驟、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。

暴發(fā)性1型糖尿?。煌Y酸中毒；胰腺炎

Fulminant Type 1 Diabetes Mellitus:Two Case Reports and Literature Review

R587.1

A

0258-4646（2017）05-0467-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.022

王浩宇（1988-），男，博士研究生.

賴亞新，E-mail：laiyaxin811005@126.com

2016-09-22

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