劉偉麗 朱寧 丁健

自身免疫性疾病合并EDTA依賴性假性血小板減少癥2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉偉麗 朱寧 丁健

目的 探討自身免疫性疾病患者合并EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）原因，提高臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科醫(yī)生對(duì)EDTA-PTCP的認(rèn)識(shí)。方法 通過回顧性分析1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并EDTA-PTCP患者的臨床資料，探討可能的病因，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。 結(jié)果 2例自身免疫性疾病患者合并EDTA-PTCP診斷明確，臨床發(fā)生率不高，但容易誤診、漏診。結(jié)論 自身免疫性疾病患者出現(xiàn)血小板減少，病因上除了最常見的免疫性血小板減少外，應(yīng)考慮到假性血小板減少可能，注意觀察血常規(guī)中白細(xì)胞的散點(diǎn)圖、血小板的直方圖、行血涂片鏡檢，可以減少臨床誤診、漏診。

自身免疫性疾病 EDTA依賴性假性血小板減少癥 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

自身免疫性疾病指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病，臨床分類包括器官特異性自身免疫性疾病和系統(tǒng)性自身免疫性疾病。后者常常合并出現(xiàn)血小板減少癥，病因上認(rèn)為主要由于自身抗體與血小板結(jié)合，引起血小板生存期縮短，當(dāng)血小板重度減少時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)出血表現(xiàn)。因此，在確診自身免疫性疾病患者出現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先用一元論解釋，給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療。然而，在自身免疫性疾病中也可以出現(xiàn)EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia,EDTA-PTCP），容易被忽略，筆者回顧性分析本科收治的1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并EDTA-PTCP患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1 女性，65歲。因“四肢乏力4個(gè)月”于2014年2月入院。患者乏力以四肢近端肌肉無力為主，晨起癥狀稍有改善，勞累后可加重，并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)上肢上抬及下肢蹲起困難，伴咀嚼困難、吞咽困難，偶有飲水嗆咳，伴雙下肢輕度浮腫，可凹陷性，活動(dòng)后加重。入院查血常規(guī)：PLT 11×109/L，肌酸激酶（CK）19 457U/L；尿常規(guī)：尿蛋白±，類風(fēng)濕因子（RF）：3 640IU/ml，抗核抗體（ANA）1∶320，余各項(xiàng)均陰性；免疫功能：免疫球蛋白（Ig）G 23.6g/L升高，IgM 3.66g/L升高，IgA正常，補(bǔ)體3 43.6mg/dl下降，補(bǔ)體4正常，抗心磷脂抗體陰性。肌電圖：雙三角肌呈肌源性損害。唇腺活檢：小涎腺組織周圍見7灶淋巴細(xì)胞聚集，符合干燥綜合征病理改變。骨髓穿刺：巨核細(xì)胞數(shù)量中等，巨核細(xì)胞功能可。診斷多肌炎合并干燥綜合征，給予甲強(qiáng)龍針40mg靜脈滴注，1次/d，抗炎治療10d時(shí)乏力好轉(zhuǎn)，復(fù)查CK 1 899U/L，較前明顯下降；但多次復(fù)查 PLT 波動(dòng)在（11～24）×109/L，在計(jì)劃使用丙種球蛋白治療之前，帶患者到檢驗(yàn)科血常規(guī)儀器旁行即刻血小板檢查，PLT為398×109/L，每隔5min后測(cè) PLT 分別為 178×109/L、75×109/L、47×109/L，半小時(shí)后測(cè)PLT 14×109/L，未加以EDTA抗凝劑時(shí)行血涂片正常，加用EDTA抗凝劑后血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集，遂給予激素改為口服潑尼松片40mg/d+環(huán)孢素膠囊0.5g 2次/d出院。1個(gè)月后門診復(fù)查血常規(guī)：PLT 298×109/L，之后門診隨訪未再出現(xiàn)EDTA-PTCP現(xiàn)象。

患者2 女性，32歲。因“反復(fù)血小板減少3年”于2016年12月入院?；颊?年前在孕晚期出現(xiàn)PLT偏低，給予輸注血小板后剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后第2天皮膚紫癜，當(dāng)時(shí)查 PLT 19×109/L,入院后查 ANA：1∶1 000，抗干燥綜合征抗原A抗體陽性，抗Sm抗體弱陽性，抗核小體抗體弱陽性，抗雙鏈DNA抗體陰性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性血小板減少性紫癜，給予激素及丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)，之后當(dāng)?shù)亻T診復(fù)查PLT維持在（110～130）×109/L。自行停藥3個(gè)月后再次出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)痛，2周前門診查血常規(guī)無殊，2周后查血常規(guī)PLT 13×109/L，無皮膚黏膜等出血表現(xiàn)，遂收入院，入院后免疫功能：IgG 21.1g/L升高，IgM、IgA正常，補(bǔ)體361.9mg/dl下降，24h尿蛋白定量380mg，無其他臟器受累，入院后予甲強(qiáng)龍針80mg靜脈滴注，1次/d，治療1周，復(fù)查PLT無明顯上升，臨床無出血表現(xiàn)，遂給予篩查EDTA-PTCP，發(fā)現(xiàn)0、15、30min PLT分別為198×109/L、39×109/L、16×109/L，加用 EDTA 抗凝劑后血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集，遂給予激素減量為口服潑尼松片0.5mg/（kg·d）+甲氨蝶呤10mg，1周/次出院。1個(gè)月時(shí)門診復(fù)查PLT正常，在之后門診血常規(guī)檢查中仍有時(shí)會(huì)出現(xiàn)EDTA-PTCA現(xiàn)象，無其他臨床表現(xiàn)。

2 討論

國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于1993年建議將乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）作為血常規(guī)檢驗(yàn)的抗凝劑，并得到廣泛應(yīng)用。EDTA-K2抗凝劑具有對(duì)血液標(biāo)本中的細(xì)胞形態(tài)影響非常小，抑制血小板聚集等優(yōu)點(diǎn)。但它有時(shí)候又能引起血小板的黏附與聚集，使全自動(dòng)血液分析儀無法對(duì)它們進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，從而造成檢測(cè)值低于實(shí)際值，這種現(xiàn)象被稱為EDTA-PTCP[1]。這是由于EDTA誘導(dǎo)血小板膜表面抗原（GPⅡb/ⅢA）的暴露或者對(duì)抗原的修飾，導(dǎo)致血漿中預(yù)存的循環(huán)自身抗血小板抗體與之發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，出現(xiàn)血小板聚集而使全自動(dòng)血液分析儀不能正確計(jì)數(shù)，造成PLT假性減少的一種現(xiàn)象。目前診斷 EDTA-PTCP 應(yīng)包括以下 5 項(xiàng)[2]：（1）PLT 減少，通常＜100×109/L，有時(shí)會(huì)輕度降低；（2）EDTA誘導(dǎo)血小板聚集在室溫時(shí)容易發(fā)生，加入其他抗凝劑或給予37℃保溫可以減少發(fā)生；（3）血小板下降有時(shí)間依賴性；（4）血涂片看到血小板聚集；（5）沒有血小板減少的臨床表現(xiàn)。由于這種血小板減少是在體外暴露于EDTA-K2抗凝劑之后發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)，不是體內(nèi)真正的血小板減少，因而復(fù)查血常規(guī)時(shí)更換抗凝劑，比如枸櫞酸納，或者加入氟化納、氨基糖甙類藥物，可以糾正假性血小板減少。

EDTA-PTCP在正常人群中的發(fā)生率≤0.1%，在住院患者中可能達(dá)0.21%，與年齡、性別無明顯相關(guān)性[3]。Xiao等[4]研究發(fā)現(xiàn)該病在50歲以上男性人群發(fā)生率略高于50歲以下女性人群發(fā)生率。EDTA-PTCP病因不詳，可能與多種疾病狀態(tài)有關(guān)，但至今未能證實(shí)哪種疾病能夠直接引起該現(xiàn)象的產(chǎn)生，在重癥患者中更易發(fā)生，尤其是有自身免疫性疾病、腫瘤、冠狀動(dòng)脈綜合征、肝臟疾病等患者[5-8]。有研究認(rèn)為EDTA-PTCP也是一種自身免疫性疾病，其主要依據(jù)是這類患者Ig多數(shù)升高，且體內(nèi)血清中抗心磷脂抗體和某種抗血小板抗體陽性，將這類患者的血漿和健康人群的血小板一起培養(yǎng)能引起健康人群的血小板聚集，這種抗原抗體復(fù)合物改變了血小板的表面電荷以及膜的特異性，能與EDTA鹽結(jié)合而形成類似小淋巴細(xì)胞大小的血小板聚集團(tuán)塊，致使目前常用的全自動(dòng)血液分析儀不能識(shí)別而使PLT偏低。而外界因素可能導(dǎo)致血小板表面結(jié)構(gòu)或穩(wěn)定性改變，從而增加對(duì)EDTA的敏感性，導(dǎo)致PTCP的發(fā)生[5-6]。

檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前自身疫病合并EDTA-PTCP均為個(gè)案報(bào)道。Salama等[9]報(bào)道1例18歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，2004年確診自身免疫性血小板減少癥（ITP），2013年確診溶血性貧血，激素治療后均有好轉(zhuǎn)，在2014年再次出現(xiàn)血小板減少時(shí)發(fā)現(xiàn)了EDTA-PTCP現(xiàn)象，并使用改良單克隆抗體血小板抗原固定實(shí)驗(yàn)技術(shù)檢測(cè)到血小板表面的單克隆抗體GPⅡb/ⅢA。該患者和本文中的第2例患者相似，ITP和PTCP臨床表現(xiàn)均為血小板減少，發(fā)生機(jī)制均與體內(nèi)血小板抗體存在有關(guān)，同一患者可以有兩種不同表現(xiàn)，是巧合還是有關(guān)聯(lián)，還需要在臨床中更多關(guān)注大樣本ITP患者的血小板是否有聚集現(xiàn)象，尤其是ITP患者出現(xiàn)重度血小板減少卻沒有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意排除PTCP。Akyol等[10]報(bào)道1例38歲確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎患者，在糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺，每月1.0g）治療半年后，突然出現(xiàn)PLT下降，最低9×109/L，首先考慮ITP，給予激素加量為甲強(qiáng)龍針40mg靜脈滴注，1次/d，效果不佳，遂更換抗凝劑枸櫞酸鹽后檢查PLT正常，加入EDTA抗凝劑的血涂片中見到血小板聚集現(xiàn)象。梁樹芬等[11]報(bào)道1例干燥綜合征患者在長(zhǎng)期用藥治療過程中出現(xiàn)血小板減少，血常規(guī)管中加入多種抗凝劑EDTA、枸櫞酸鹽、肝素均有血小板聚集現(xiàn)象，作者推測(cè)PTCP的發(fā)生是后天獲得，而且與長(zhǎng)期用藥有關(guān)。

本組2例患者均在自身免疫性疾病病情活動(dòng)時(shí)發(fā)生，考慮可能與體內(nèi)存在某些自身抗體有關(guān)，免疫功能均提示IgG升高，隨著糖皮質(zhì)激素治療逐漸好轉(zhuǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，推測(cè)EDTA-PTCA現(xiàn)象是自身免疫性疾病患者伴有的血小板抗體等抗體介導(dǎo)的體外抗原抗體反應(yīng)。也有文獻(xiàn)報(bào)道EDTA-PTCA在自身免疫性疾病穩(wěn)定的情況下出現(xiàn)，多數(shù)考慮與藥物相關(guān)[10-11]。由于體內(nèi)循環(huán)存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體等自身抗體，自身免疫性疾病常常合并ITP，單純從臨床表現(xiàn)上很難鑒別EDTAPTCA，所以指南對(duì)ITP的診斷都建議行血涂片[12]。但臨床上因?yàn)闃?biāo)本量大、該項(xiàng)檢查收費(fèi)廉價(jià)等原因，并不常規(guī)檢查。更換抗凝劑可以糾正血小板聚集，但卻不適應(yīng)于目前實(shí)驗(yàn)室的全自動(dòng)血液分析儀，甚至有時(shí)其他抗凝劑也可以誘發(fā)假性血小板減少[5，11]。這種假性血小板減少現(xiàn)象若沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上可能因血小板重度減少給予骨髓穿刺、增加激素劑量、使用丙種球蛋白或利妥昔單抗注射液、施行脾臟切除術(shù)等，因而，未及時(shí)診斷EDTA-PTCP，會(huì)造成藥物治療費(fèi)用的增加、激素不良反應(yīng)的增加，值得臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科醫(yī)生的高度重視。

本文報(bào)道的2例患者診治過程及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提醒我們，臨床上對(duì)于以下4種情況均應(yīng)考慮EDTA-PTCP可能：（1）血小板減少，尤其是重度血小板減少，但沒有出血表現(xiàn)的患者。（2）在治療過程中，常規(guī)激素治療效果不佳的患者。（3）檢驗(yàn)科醫(yī)生及時(shí)注意儀器檢測(cè)中的白細(xì)胞散點(diǎn)圖和血小板直方圖[13]，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞散點(diǎn)圖左側(cè)出現(xiàn)小高峰（血小板聚集成團(tuán)會(huì)易被識(shí)別為白細(xì)胞中的小淋巴細(xì)胞），血小板直方圖上出現(xiàn)鋸齒樣曲線或巨大血小板時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血涂片鏡檢，37℃保存血常規(guī)管或帶患者到檢驗(yàn)儀器旁行即刻血常規(guī)檢查。（4）通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD62p、CD63來反映血小板活化。當(dāng)血小板被激活時(shí)，血小板的“脫顆粒”發(fā)生易位，而在血小板膜表面表達(dá)CD62p、CD63，其中CD62p被認(rèn)為是血小板活化的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。PTCP患者中CD62p水平可明顯升高，可幫助鑒別ITP與PTCA。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

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2017-07-07）

陳麗）