胡金平 俞飛費(fèi) 駿朱博

阿薩絲毛孢子菌腰椎感染誤診為腰椎結(jié)核1 例報(bào)道

胡金平 俞飛費(fèi) 駿朱博

脊柱真菌感染在臨床上較為罕見，因其癥狀、體征及臨床表現(xiàn)與腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤無明顯差別，影像學(xué)檢查也不能區(qū)分確診，故易造成誤診。常見的真菌性脊柱感染致病菌為念珠菌和曲霉菌，目前尚未見到阿薩絲毛孢子菌在脊柱感染患者中的檢出報(bào)道。杭州市紅十字會醫(yī)院2015年8月收治1例阿薩絲毛孢子菌腰椎感染而誤診為腰椎結(jié)核的病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

患者男，50歲。因“腰痛2月余”入院?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部抽搐樣疼痛，伴雙下肢麻木感，夜間常因疼痛難以入眠。查體：患者強(qiáng)迫仰臥位，不能完全配合查體。腰背部皮膚無紅腫，腰段脊柱輕度后凸，無脊柱側(cè)凸畸形，第1、2腰椎椎旁壓痛及叩擊痛（+），余未見明顯異常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查后考慮腰椎結(jié)核，給予抗結(jié)核藥物，疼痛未見好轉(zhuǎn)，遂來杭州市紅十字會醫(yī)院求治。既往史：2014年12月在省內(nèi)某三甲綜合醫(yī)院診斷為“結(jié)核性縮窄性心包炎”，2015年5月在該院行“心包剝除術(shù)”。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，心包穿刺檢查、心包病理組織分別送檢T-spot試驗(yàn)均為陰性，當(dāng)時予“HRZE”四聯(lián)抗結(jié)核治療。慢性乙型肝炎病史40余年，未予藥物治療。否認(rèn)其他病史，家族史及個人史均無特殊。2015年8月10日入院，入院影像學(xué)檢查（2015年8月15日）：CT顯示第2、3腰椎椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫形成，首先考慮腰椎結(jié)核。MRI顯示第2、3腰椎椎體見斑片狀長T1、長T2信號，相鄰椎體緣見骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織明顯腫脹。MRI診斷首先考慮腰椎感染，結(jié)核待排。入院診斷：（1）腰椎椎體病變：感染考慮；（2）結(jié)核性縮窄性心包炎；（3）慢性乙型肝炎。

診療經(jīng)過入杭州市紅十字會醫(yī)院完善相關(guān)檢查后，予以診斷性抗結(jié)核治療，用藥方案：維福欣0.45g靜脈滴注1次/d，異煙肼0.3g口服1次/d，乙胺丁醇0.75g口服1次/d，聯(lián)合左氧氟沙星0.4g靜脈滴注1次/d抗感染治療。治療3周后患者腰背部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）下降不明顯（入院時ESR 91mm/h，CRP 58.11mg/L；3周后ESR 88mm/h，CRP 39.40mg/L）。于2015年9月2日在局麻下行“經(jīng)椎間孔鏡第2、3腰椎椎間病灶清除＋椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)＋取病理組織活檢術(shù)”。病理組織真菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：分離出阿薩絲毛孢子菌；伊曲康唑中敏，氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑敏感。經(jīng)醫(yī)院感染科會診后，停用抗結(jié)核藥，改為氟康唑針0.2g靜脈滴注，1次/d，聯(lián)用左氧氟沙星0.4g靜脈滴注，1次/d。抗真菌感染治療1個月后患者腰背部疼痛好轉(zhuǎn)，ESR、CRP下降明顯（1周后ESR 85mm/h，CRP 28.28mg/L；1個月后ESR 75mm/h，CRP 2.0mg/L），術(shù)后1個月出院，出院后予大扶康膠囊0.3g口服，1次/ d，每2周至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)、ESR、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、CRP等指標(biāo)，每2個月至醫(yī)院門診復(fù)查腰椎CT，半年后停用抗真菌藥。末次隨訪，患者腰部疼痛癥狀不明顯，復(fù)查CT、MRI均提示骨質(zhì)破壞較前好轉(zhuǎn)，椎旁膿腫有所吸收。

討論阿薩絲毛孢子菌又名阿薩希絲孢酵母，屬于毛孢子菌屬中的一種，是酵母樣真菌[1-2]，存在于自然環(huán)境中。阿薩絲毛孢子菌是條件致病菌，在免疫功能低下、器官移植、合并血液疾病或腫瘤的患者中容易致病，同時也是毛孢子菌屬最多見的致病菌[3]，既可引起表淺部位感染，又可伴隨血行播散，從而導(dǎo)致深部感染。楊蓉婭等[4]報(bào)道了首例由阿薩絲毛孢子菌所致的全身系統(tǒng)性播散性感染并對該菌進(jìn)行了鑒定，張麗杰等[5]在化膿性踝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中檢出該菌。目前尚未見到該菌在脊柱感染患者中的檢出報(bào)道。雖然阿薩絲毛孢子菌感染發(fā)病率低，但致病力強(qiáng)，因此應(yīng)及時進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，能否盡早明確診斷和使用敏感抗菌藥物成為治療成功與否的關(guān)鍵。Toriumi等[6]報(bào)道伏立康唑是治療阿薩絲毛孢子菌感染的首選藥物，其次為伊曲康唑和氟康唑，而兩性霉素B不可取。本例患者分離出來的阿薩絲毛孢子菌，其藥敏結(jié)果與上述報(bào)道有所不同，伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B及伏立康唑均敏感，采用大扶康（氟康唑）也取得滿意臨床效果。

本例患者治療期間在無明顯病原學(xué)依據(jù)下行抗結(jié)核治療，外院治療期間曾行“心包剝離術(shù)”，且多次深靜脈導(dǎo)管的置入等侵入性操作，增加了阿薩絲毛孢子菌等機(jī)會致病真菌的感染機(jī)會。加之患者多年乙型病毒性肝炎等基礎(chǔ)性疾病未進(jìn)行有效治療及監(jiān)測，治療期間應(yīng)用多種抗生素等，造成患者免疫力低下，從而使機(jī)體感染此菌的概率大大增加。另外，本病臨床表現(xiàn)缺乏特征性，由于認(rèn)識不足，過分依賴脊柱影像學(xué)報(bào)告，沒有做好與其他脊柱感染的鑒別診斷。在診療過程中未及時采取病原微生物學(xué)檢測以進(jìn)一步確診，造成誤診、誤治。因此對于起病緩慢，無明顯全身中毒癥狀，臨床癥狀及影像學(xué)無特異性者，特別是與脊柱結(jié)核鑒別困難時，病理學(xué)檢查可能是唯一手段。然而，被公認(rèn)為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的病原微生物學(xué)檢測和鑒定，在有些深部真菌侵襲性感染的患者中，由于獲得活組織的取樣困難，其病原培養(yǎng)成功率有待觀察。對于本例患者，筆者采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，將感染病灶暴露于內(nèi)鏡視野下，診斷與治療同步進(jìn)行，不僅可有效緩解疼痛癥狀，也可提高確診率。

綜上所述，對真菌性脊柱感染應(yīng)提高認(rèn)識，注意與脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等鑒別，降低誤診的發(fā)生率。而對于真菌性脊柱感染疾病的早期診斷及治療，進(jìn)一步發(fā)揮經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢仍是今后研究的主要方向。

[1]Kambin P,O'Brien E,Zhou L.Athroscopic microdiscectomy and selective fragmentectomy[J].Clin Orthop,1998, 347:150-167.

[2]王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué):實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:229-233．

[3]Sugita T,Nishikawa A,Shinoda T.Identification of Trichosporon asahii by PCR basedOn sequencesof the internal transcribed spacer regions[J].Clin Microbiol,1998,36(9):2742-2744．

[4]楊蓉婭,敖俊紅,王文嶺,等.阿薩希絲孢酵母引起播散性毛孢子菌病國內(nèi)首例報(bào)告[J].中華皮膚科雜志,2001,34(5):1-4.

[5]張麗杰,李彤,黃印啟,等.化膿性踝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中檢出阿薩希毛孢子菌一例[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2015, 1(2):62-64.

[6]Toriumi Y,Sugita T,Nakajima M,et al. Antifungal pharm acodynamic characteristics of amphotericin B against Trichosporon asahii,using time-killmethodology[J].Microbiol Immunol,2002,46 (2):89-93.

2016-10-30）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017. 39.4.2016-1753

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（胡金平、俞飛）；杭州市紅十字會醫(yī)院骨科（費(fèi)駿、朱博）

胡金平，E-mail：1170467233@ qq.com