李王堅，葉利洪，陳永良，何建松，李東章，馬權(quán)

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興312030）

下尿路癥狀（LUTS）包括尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等的一系列臨床表現(xiàn)，是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。由于它極為普遍，也非臨床重癥，一些非泌尿系統(tǒng)來源的疾病如消化道穿孔，可以此為首發(fā)表現(xiàn)，若同時缺乏原發(fā)疾病的相應(yīng)癥狀或主訴，臨床易忽視，延誤原發(fā)疾病的診治?，F(xiàn)對2015年12月～2017年2月本院接診的3例此類疾病，報道如下。

1 病例介紹

例1 患者，男，60歲，因“尿頻、尿急、排尿不暢1天”入院，小便數(shù)分鐘1次，每次尿量不多，尿不盡明顯，否認泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病及心臟病病史。查體：肛周外痔突出，較大并發(fā)紫，觸痛明顯，體溫39.0℃，血壓113/66mmHg，呼吸24次/min，心率152次/min，未及明顯腹部壓痛及反跳痛，膀胱濁音區(qū)不大，入院后即刻床邊B超，示無明顯殘余尿，肛腸科會診考慮尿頻尿急系肛周感染性疾病刺激前列腺所致。予收入肛腸科后急行腹部增強CT，發(fā)現(xiàn)肛周及盆腔組織廣泛蜂窩組織樣改變，伴少量滲出液。當晚體溫最高達39.4℃，血常規(guī)WBC 5.0×109/L，NE 4.2×109/L，診斷考慮外痔及盆腔感染。予拉氧頭孢針1.0g，每天2次靜脈滴注抗感染，坦洛新改善排尿，治療后仍有明顯發(fā)熱，心電監(jiān)護示心率偏快（＞120次/min），有明顯的尿頻、尿急、尿不暢癥狀，當時無明顯胸悶氣急，無血流動力學異常表現(xiàn)。入院12小時后，患者突發(fā)死亡，考慮感染性休克?；颊咚劳龊筝o助檢查返回示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶100U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 287U/L，肌酐 180μmol/L；血培養(yǎng)見大腸埃希菌，病原體對頭孢菌素類及亞胺培南敏感，對左氧氟沙星及哌拉西林耐藥。

例2 患者，男，45歲，因“尿頻、尿急、尿不盡3天”入院，無排尿不適相關(guān)病史。查體：生命體征平穩(wěn)，未及明顯腹部壓痛及反跳痛，前列腺指診大小約4cm×3cm×2cm，質(zhì)地韌，無壓痛，未及結(jié)節(jié)。B超提示前列腺大小4.3cm×3.1cm×2.5cm，伴鈣化，無殘余尿。血常規(guī)、血PSA、血生化正常，診斷考慮慢性前列腺炎，常規(guī)對癥治療后無效。12小時后查體發(fā)現(xiàn)左下腹部輕度壓痛和反跳痛，予行腹部增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體及腹腔少量積液，考慮結(jié)腸穿孔，轉(zhuǎn)普外科就診，行急診結(jié)腸穿孔修補+腸造口術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗感染等治療，患者下尿路癥狀消失，恢復良好。

例3 患者，男，70歲，因“尿頻、尿急、尿不盡2月，加重1周”入院，小便數(shù)分鐘1次，每次尿量約50mL，有明顯尿不盡感。查體：生命體征平穩(wěn)，腹稍脹、軟，未及明顯腹部壓痛及反跳痛，前列腺指診大小約4.5cm×3.5cm×2.5cm，質(zhì)地韌，無壓痛，未及結(jié)節(jié)。B超提示前列腺輕度增大伴鈣化，雙側(cè)輸尿管及腎臟未見明顯異常，無殘余尿。血常規(guī)、血PSA、腎功能正常?；颊?年前確診胃癌，半年前在外院復查腹部CT未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，無明顯腹痛，無肛門停止排氣、排便，無里急后重等表現(xiàn)。入院診斷考慮前列腺增生，常規(guī)治療癥狀無明顯緩解，后出現(xiàn)明顯腹脹，查體見腹部膨隆，無明顯壓痛，聽診腸鳴音減弱。行腹部增強CT檢查，見膈下微量游離氣體，腸脹氣明顯，直腸下端見不規(guī)則強化，肛提肌周圍結(jié)構(gòu)模糊，診斷考慮腸梗阻。后轉(zhuǎn)肛腸科急診行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)盆腔、直腸及前列腺周圍廣泛腫瘤樣組織，診斷考慮胃癌盆腔種植轉(zhuǎn)移伴腸梗阻?；颊咧蹦c上段腸腔明顯擴張，未見明顯穿孔，因患者腹部存在廣泛轉(zhuǎn)移灶，即行結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后仍有明顯尿頻、尿急癥狀，并出現(xiàn)腎功能異常：尿素氮31.1mmol/L，肌酐954μmol/L，查泌尿系統(tǒng)B超示雙側(cè)輸尿管擴張，雙側(cè)腎盂輕度積水，膀胱容量偏小。行膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱容量小，膀胱黏膜廣泛水腫，右側(cè)輸尿管口無法看清，留置左側(cè)輸尿管支架后仍明顯尿頻，予留置導尿，但腎功能無好轉(zhuǎn)，予右腎穿刺造瘺后腎功能恢復。該患者尿頻、尿急原因考慮盆腔腫瘤壓迫膀胱壁所致，腎功能異常考慮盆腔腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管后雙側(cè)上尿路梗阻。

2 討論

尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等下尿路癥狀常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如前列腺增生癥，尿潴留，輸尿管下段結(jié)石等，前列腺增生癥多表現(xiàn)為進行性排尿不暢，起病緩慢，早期多表現(xiàn)為尿頻，可伴急性尿失禁，無發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛；尿潴留者常有慢性尿頻、排尿不暢病史，患者突發(fā)尿頻、尿急、排尿不暢加重，表現(xiàn)為充溢性尿失禁，可伴下腹部疼痛不適，膀胱叩診濁音區(qū)增大；輸尿管下段結(jié)石者，常有單側(cè)或雙側(cè)腎絞痛，可見肉眼血尿，腎區(qū)叩擊痛明顯，發(fā)熱少見，常無腹部壓痛及反跳痛。

下尿路癥狀在非泌尿系統(tǒng)的疾病中較為少見，本文2例屬急腹癥范疇。盆腹腔部位的急腹癥常見的有外傷性和非外傷性。非外傷性、非泌尿系統(tǒng)來源的急腹癥，最常見的為盆腹腔感染性疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔等[1]，這類疾病常有原發(fā)病相關(guān)病史及癥狀，癥狀典型者不難診斷。急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱，右下腹部可有壓痛及反跳痛[2]，但部分病例無典型腹痛，或腹部壓痛位置明顯偏離麥氏點，有近1/3的患者臨床表現(xiàn)不典型，診斷上存在一定困難[3-4]。消化道穿孔常有慢性消化道疾病史，發(fā)生急腹癥時，表現(xiàn)為急性腹痛，多有明顯的壓痛、反跳痛，可見板狀腹，若病程較長，則可有發(fā)熱、腸梗阻等表現(xiàn)[5]。老年消化性潰瘍、穿孔腹痛不明顯，疼痛也無規(guī)律性，有時甚至完全無癥狀，早期診斷較為困難[6]，因結(jié)腸穿孔屬于下消化道穿孔，腸腔內(nèi)液體成分少，損傷后流入腹腔的腸內(nèi)容物少，對腹腔的刺激也弱，所以老年患者的非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔早期臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高[7]。本文1例死亡，患者急性起病，并以泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)入院，急性腹膜炎癥狀不典型，容易誤診誤治。晚期胃癌一般不難診斷，癌細胞生物形態(tài)多樣，腹腔種植轉(zhuǎn)移表現(xiàn)多樣。對于晚期胃癌患者，以延長生命、提高生活質(zhì)量為主要治療目標，臨床多采取姑息治療[8]，如本文提到的消化道、輸尿管造瘺術(shù)，以減輕患者尿頻、腹脹等癥狀。

非泌尿系統(tǒng)疾病引起下尿路癥狀的原因[9-10]可能為：炎癥、腸內(nèi)容物或腫瘤刺激前列腺周圍組織或直接壓迫膀胱壁，從而產(chǎn)生尿頻、尿急、排尿不暢等下尿路癥狀?；仡櫹嚓P(guān)文獻，單純表現(xiàn)為下尿路癥狀的非泌尿系統(tǒng)來源疾病的報道較為少見。本文3例，均急性起病，以下尿路癥狀為主訴，腹痛、發(fā)熱等典型的原發(fā)病癥狀不明顯。在泌尿外科首診時，泌尿外科醫(yī)師易習慣性將診斷思路局限在泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病范圍內(nèi)，忽略消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等疾病，易延誤診療，臨床醫(yī)生須拓寬診斷思路，則能提高臨床診治準確性。

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